Reisilaskimon välttäminen keskuslaskimokanyloinnissa: vanhentunut käytäntö

Keskuslaskimokatetrointi on yleisesti suoritettu toimenpide sairaalapotilaille, ja nykyisissä ohjeissa suositellaan nimenomaisesti, ettei keskuslaskimokatetreja (CVC) saa sijoittaa reisilaskimoon, koska aiemmat tiedot viittaavat lisääntyneisiin infektiokomplikaatioihin. Nykyaikaiset tiedot, jotka on kerätty sen jälkeen, kun rutiininomaiset steriilit sisäänpääsytekniikat otettiin laajasti käyttöön, osoittavat kuitenkin, että reisilaskimon käyttö on joissakin tapauksissa turvallisuussyistä eduksi.

Tarkastellaan esimerkkiä 48-vuotiaasta miehestä, joka on otettu teho-osastolle akuutin haimatulehduksen vuoksi. Jatkuvasta tilavuuselvytyksestä huolimatta potilaan tila heikkeni edelleen ja vaati vasopressorituen aloittamista. Näiden lääkkeiden turvallista antamista varten asetettiin CVC-kanyyli. Reisilaskimoa vältettiin Institute for Healthcare Improvementin keskuslaskimokatetrinipun perusteella, ja ultraääniohjattu kaulalaskimokatetri asetettiin ilman komplikaatioita. Seitsemänkymmentäkaksi tuntia myöhemmin potilas alkoi nousta kuumeeseen. Perifeerisestä ja keskuslaskimokatetrista otetuissa veriviljelyissä todettiin grampositiivisia kookosbakteereita klustereissa. Vaikuttiko CVC:n paikka potilaan riskiin saada keskuslaskimoon liittyvä verenkiertoinfektio (CLABSI)?

Tausta

Jopa 8 %:lle sairaalahoitopotilaista asennetaan keskuslaskimokatetri, ja näitä laitteita asetetaan vuosittain noin 5 miljoonaa kappaletta (11. How-to Guide: Prevent Central Line-Associated Bloodstream Infections. Cambridge, MA: Institute for Healthcare Improvement; 2012. Saatavilla verkossa. , 22. Ruesch S, Walder B, Tramèr MR. Keskuslaskimokatetrien komplikaatiot: sisäinen kaulalaskimon ja subklaavikaulan välinen yhteys – systemaattinen katsaus. Crit Care Med. 2002;30:454-60. ). Vuonna 2011 CDC ja terveydenhuollon infektioiden torjuntakäytäntöjen neuvoa-antava komitea (Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee, HICPAC) julkaisivat ”Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections” (Ohjeet verisuonensisäisten katetri-infektioiden ehkäisemiseksi) (33. McGee DC, Gould MK. Keskuslaskimokatetroinnin komplikaatioiden ehkäiseminen. N Engl J Med. 2003;348:1123-33. ). Tämä julkaisu oli ensimmäinen kerta, kun kansallisessa ohjeessa suositeltiin nimenomaan reisilaskimoon pääsyn välttämistä aikuisilla. Tätä ennen saman komitean vuonna 2002 antamissa ohjeissa todettiin, että infektioriskin oletettiin olevan olemassa, mutta tätä ei ollut koskaan perusteltu todisteilla (44. CDC. Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections, 2011. Viitattu 21. elokuuta 2017. ).

Vuonna 2012, pian CDC/HICPAC-ohjeiden julkaisemisen jälkeen, Institute for Healthcare Improvement julkaisi CLABSI-tapausten ehkäisyä koskevat suositukset, jotka tulivat tunnetuiksi keskuslaskimokatetrin nipuksi (55. CDC. Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections, 2002. Viitattu 21. elokuuta 2017. ), ja suositteli, että reisilaskimoon pääsyä vältettäisiin aikuispotilailla. Tämä suositus perustui useisiin tutkimuksiin, joissa todettiin näyttöä (66. Merrer J, De Jonghe B, Golliot F, Lefrant JY, Raffy B, Barre E, et al; French Catheter Study Group in Intensive Care. Complications of femoral and subclavian venous catheterization in critically sick patients: a randomized controlled trial. JAMA. 2001;286:700-7. , 77. Goetz AM, Wagener MM, Miller JM, Muder RR. Keskuslaskimokatetrien aiheuttama infektioriski: sijoituspaikan ja katetrityypin vaikutus. Infect Control Hosp Epidemiol. 1998;19:842-5. , 88. Lorente L, Henry C, Martín MM, Jiménez A, Mora ML. Keskuslaskimokatetriin liittyvät infektiot 2 595 katetrin prospektiivisessa ja havainnointitutkimuksessa. Crit Care. 2005;9:R631-5. ) ja vastaan (99. Parienti JJ, Thirion M, Mégarbane B, Souweine B, Ouchikhe A, Polito A, et al; Members of the Cathedia Study Group. Femoraalinen vs. jugulaarinen laskimokatetrointi ja nosokomiaalisten tapahtumien riski akuuttia munuaisten korvaushoitoa tarvitsevilla aikuisilla: satunnaistettu kontrolloitu tutkimus. JAMA. 2008;299:2413-22. ) infektioriskiin vaikuttava paikan valinta. Keskuslaskimokatetriin sisältyviin muihin uusiin suosituksiin kuuluivat maksimaaliset estotoimenpiteet (steriili tekniikka ja koko vartalon peittäminen) ja päivittäinen katetriinin tarpeellisuuden arviointi varhaisen poistamisen edistämiseksi. Keskuslaskimokatetrin käyttöönoton jälkeen lukuisissa tutkimuksissa ei ole löydetty yhteyttä reisilaskimoon asennetun CVC:n ja lisääntyneen infektioriskin välillä (1010. Parienti JJ, Mongardon N, Mégarbane B, Mira JP, Kalfon P, Gros A, et al; 3SITES Study Group. Keskuslaskimokatetroinnin intravaskulaariset komplikaatiot asettamispaikan mukaan. N Engl J Med. 2015;373:1220-9. , 1111. Parienti JJ, du Cheyron D, Timsit JF, Traoré O, Kalfon P, Mimoz O, et al. Meta-analysis of subclavian insertion and non-tunneled central venous catheter-associated infection risk reduction in critically ill adults. Crit Care Med. 2012;40:1627-34. , 1212. Timsit JF, Bouadma L, Mimoz O, Parienti JJ, Garrouste-Orgeas M, Alfandari S, et al. Jugular versus femoraalinen lyhytaikainen katetrointi ja infektioriski teho-osastopotilailla. Kahden satunnaistetun tutkimuksen kausaalianalyysi. Am J Respir Crit Care Med. 2013;188:1232-9. , 1313. Marik PE, Flemmer M, Harrison W. The risk of catheter-related bloodstream infection with femoral venous catheters as compared to subclavian and internal jugular venous catheters: a systematic review of the literature and meta-analysis. Crit Care Med. 2012;40:2479-85. , 1414. Marschall J, Mermel LA, Fakih M, Hadaway L, Kallen A, O’Grady NP, et al; Society for Healthcare Epidemiology of America. Strategies to prevent central line-associated bloodstream infections in acute care hospitals: 2014 update. Infect Control Hosp Epidemiol. 2014;35:753-71. ).

Todisteet reisilaskimon käyttöä vastaan

Historiallisesti CVC-infektioriskin ajateltiin korreloivan sitä ympäröivän ihon bakteeritaakan kanssa. Varhaiset tiedot tukivat tätä olettamusta. Vuonna 1998 tehdyssä tutkimuksessa, jossa verrattiin CVC:n sijoituspaikkoja, osoitettiin, että katetrin kontaminaatio, joka perustui kärkiviljelyn positiiviseen kasvuun poiston jälkeen, lisääntyi reisilaskimoon sijoittamisen yhteydessä suhteessa solislaskimon alapuoliseen laskimoon sijoittamiseen (riskisuhde , 4,2; P<0,001) (77. Goetz AM, Wagener MM, Miller JM, Muder RR. Keskuslaskimokatetrien aiheuttama infektioriski: sijoituspaikan ja katetrityypin vaikutus. Infect Control Hosp Epidemiol. 1998;19:842-5. ). Vuonna 2001 tehdyssä satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa saatiin samankaltaisia tuloksia, joissa kaikkien infektiokomplikaatioiden määrä lisääntyi reisilaskimoon verrattuna subklaaviolaskimoon (HR, 4,83; P<0,001), erityisesti kliinisen sepsiksen määrä lisääntyi (4,4 % vs. 1,5 %; P=0,07) (66. Merrer J, De Jonghe B, Golliot F, Lefrant JY, Raffy B, Barre E ja muut; French Catheter Study Group in Intensive Care. Femoraalisen ja subclavian laskimokatetroinnin komplikaatiot kriittisesti sairailla potilailla: satunnaistettu kontrolloitu tutkimus. JAMA. 2001;286:700-7. ). Vuonna 2005 tehdyssä tutkimuksessa osoitettiin yhteys asetuskohdan ja katetriin liittyvän verenkiertoinfektion riskin välillä, joka määriteltiin positiivisella veriviljelyllä, systeemisillä infektio-oireilla ja positiivisella katetrin kärkiviljelyllä. Tässä tutkimuksessa osoitettiin, että infektioiden esiintyvyys oli suurempi reisilaskimossa kuin kaulalaskimossa (8,34 vs. 2,99 infektiota tuhatta katetripäivää kohti; P=0,002) ja solislaskimossa (8,34 vs. 0,97 infektiota tuhatta katetripäivää kohti; P<0,001) (88. Lorente L, Henry C, Martín MM, Jiménez A, Mora ML. Keskuslaskimokatetriin liittyvät infektiot 2 595 katetrin prospektiivisessa ja havainnointitutkimuksessa. Crit Care. 2005;9:R631-5. ).

Todisteet reisilaskimon käytön puolesta

Tutkimukset, jotka on tehty IHI:n keskuslaskimokatetrien nipun käyttöönoton jälkeen, eivät ole osoittaneet samoja sijaintiin liittyviä eroja infektioriskissä. Kymmenen tutkimuksen meta-analyysissä todettiin, että reisilaskimoon johtavien laskimokontaktien infektioriski oli suurempi kuin solislaskimoon johtavien laskimokontaktien infektioriski; kuitenkin myös sisemmän kaulalaskimokontaktien infektioriski oli yhtä suurentunut kuin solislaskimoon johtavien laskimokontaktien infektioriski (1111. Parienti JJ, du Cheyron D, Timsit JF, Traoré O, Kalfon P, Mimoz O, et al. Meta-analysis of subclavian insertion and non-tunneled central venous catheter-associated infection risk reduction in critically ill adults. Crit Care Med. 2012;40:1627-34. ). Monikeskustutkimuksessa ei havaittu eroa katetriin liittyvissä verenkiertoinfektioissa, suurissa katetriin liittyvissä infektioissa tai kolonisaatiossa sisäisen kaulalaskimon ja reisilaskimon CVC:n välillä (1212. Timsit JF, Bouadma L, Mimoz O, Parienti JJ, Garrouste-Orgeas M, Alfandari S, et al. Jugular versus femoraalinen lyhytaikainen katetrointi ja infektioriski teho-osastopotilailla. Kahden satunnaistetun tutkimuksen kausaalianalyysi. Am J Respir Crit Care Med. 2013;188:1232-9. ). Vuonna 2012 tehdyssä meta-analyysissä ei pystytty osoittamaan merkittävää eroa infektioriskissä femoraalisen, sisäisen kaulalaskimon ja subclavian laskimon paikkojen välillä. Tämä meta-analyysi osoitti myös, että reisilaskimolinjan infektioriski korreloi tilastollisesti julkaisuvuoden kanssa, sillä aikaisemmissa tutkimuksissa riski oli suurempi (1313. Marik PE, Flemmer M, Harrison W. The risk of catheter-related bloodstream infection with femoral venous catheters as compared to subclavian and internal jugular venous catheters: a systematic review of the literature and meta-analysis. Crit Care Med. 2012;40:2479-85. ). Lopuksi suurimmassa tähän mennessä julkaistussa monikeskustutkimuksessa subclavian-laskimokatetrin asettamiseen liittyi pienempi infektioriski suhteessa sisäiseen kaulalaskimoon tai reisilaskimoon, joiden riski oli samantasoinen. Tässä tutkimuksessa todettiin myös, että reisilaskimopistokohdan mekaanisten komplikaatioiden määrä väheni merkittävästi subklaviaaliseen laskimopistokohtaan verrattuna, ja komplikaatioiksi määriteltiin pneumothorax, joka vaati rintakehän putkitusta, verenvuoto, joka vaati vähintään kahden yksikön verensiirron, tai hematooma, joka vaati verensiirtoa tai operatiivista toimenpidettä. Komplikaatioiden väheneminen reisilaskimoon verrattuna kaulalaskimon sisäiseen laskimoon oli kuitenkin vain suuntaus (1010. Parienti JJ, Mongardon N, Mégarbane B, Mira JP, Kalfon P, Gros A, et al; 3SITES Study Group. Keskuslaskimokatetroinnin intravaskulaariset komplikaatiot asettamispaikan mukaan. N Engl J Med. 2015;373:1220-9. ).

erityiset potilasryhmät

Turvallisin laskimokanyyli saattaa vaihdella tietyissä potilasryhmissä. Satunnaistetussa, kontrolloidussa monikeskustutkimuksessa ei havaittu eroa infektioriskissä kaulalaskimo- ja reisilaskimokontaktin välillä koko tutkimuspopulaatiossa, mutta potilaiden alaryhmä, jolla oli korkea painoindeksi (määritelty >28.4 kg/m2) sai vähemmän infektioita kaulalaskimon sisäisen paikan kautta kuin reisilaskimon kautta (HR, 0,4; P<0,001) (99. Parienti JJ, Thirion M, Mégarbane B, Souweine B, Ouchikhe A, Polito A, et al; Members of the Cathedia Study Group. Femoraalinen vs. jugulaarinen laskimokatetrointi ja nosokomiaalisten tapahtumien riski akuuttia munuaisten korvaushoitoa tarvitsevilla aikuisilla: satunnaistettu kontrolloitu tutkimus. JAMA. 2008;299:2413-22. ). Tämä tutkimus tehtiin vuonna 2008, ennen IHI:n nipun käyttöönottoa, eikä sama tutkijaryhmä ole löytänyt vahvistavia tietoja myöhemmissä tutkimuksissa (1010. Parienti JJ, Mongardon N, Mégarbane B, Mira JP, Kalfon P, Gros A, et al; 3SITES Study Group. Keskuslaskimokatetroinnin intravaskulaariset komplikaatiot asettamispaikan mukaan. N Engl J Med. 2015;373:1220-9. , 1111. Parienti JJ, du Cheyron D, Timsit JF, Traoré O, Kalfon P, Mimoz O, et al. Meta-analysis of subclavian insertion and non-tunneled central venous catheter-associated infection risk reduction in critically ill adults. Crit Care Med. 2012;40:1627-34. ). Eräässä monikeskustutkimuksessa osoitettiin myös, että naispotilailla katetrin kolonisaatioriski oli lisääntynyt reisilaskimoon pääsyn yhteydessä verrattuna sisemmän kaulalaskimoon pääsyyn (HR, 0,39; P<0,001), mutta katetriin liittyvä verenkiertoinfektio (määriteltynä positiivisena katetrin kärkiviljelynä, johon liittyi positiivinen perifeerinen viljelmä samasta organismista) tai katetriin liittyvä merkittävä infektio (määriteltynä katetriin liittyvänä sepsiksenä) ei lisääntynyt (1212. Timsit JF, Bouadma L, Mimoz O, Parienti JJ, Garrouste-Orgeas M, Alfandari S, et al. Jugular versus femoral short-term catheterization and risk of infection in intensive care unit patients. Kahden satunnaistetun tutkimuksen kausaalianalyysi. Am J Respir Crit Care Med. 2013;188:1232-9. ). Useissa tutkimuksissa ei ole löydetty näyttöä siitä, että naisilla olisi suurempi riski saada infektioita reisilaskimokatetrilla (88. Lorente L, Henry C, Martín MM, Jiménez A, Mora ML. Keskuslaskimokatetriin liittyvät infektiot 2 595 katetrin prospektiivisessa ja havainnointitutkimuksessa. Crit Care. 2005;9:R631-5. , 99. Parienti JJ, Thirion M, Mégarbane B, Souweine B, Ouchikhe A, Polito A, et al; Members of the Cathedia Study Group. Femoraalinen vs. jugulaarinen laskimokatetrointi ja nosokomiaalisten tapahtumien riski akuuttia munuaisten korvaushoitoa tarvitsevilla aikuisilla: satunnaistettu kontrolloitu tutkimus. JAMA. 2008;299:2413-22. , 1010. Parienti JJ, Mongardon N, Mégarbane B, Mira JP, Kalfon P, Gros A, et al; 3SITES Study Group. Keskuslaskimokatetroinnin intravaskulaariset komplikaatiot asettamispaikan mukaan. N Engl J Med. 2015;373:1220-9. ).

Mekaaniset näkökohdat

Usein esitetty syy femoraalisen pääsyn välttämiseen on liikkuvuuden rajoittaminen. Tämä rajoitus on enemmänkin historiallinen huolenaihe, kun otetaan huomioon nykyaikaisten katetrimateriaalien joustavuus ja parannetut pidätinlaitteet. Nykyiset tiedot eivät tue potilaiden liikkuvuuden rajoittamista reisikatetrilla. Vuonna 2013 tehdyssä prospektiivisessa tutkimuksessa 101 potilasta, joilla oli reisilaskimokatetri, sai yhteensä 253 fysioterapiaistuntoa, joihin sisältyi kävelyä, istumista, selinmakuulla tapahtuvaa pyöräergometriaa ja sängyssä tehtäviä harjoituksia, ilman yhtään haittatapahtumaa (1515. Damluji A, Zanni JM, Mantheiy E, Colantuoni E, Kho ME, Needham DM. Femoraalikatetrien turvallisuus ja toteutettavuus fyysisen kuntoutuksen aikana teho-osastolla. J Crit Care. 2013;28:535.e9-15. ). Vuonna 2013 tehdyssä havainnointitutkimuksessa seurattiin 77 potilasta, joilla oli reisikatetrit ja jotka osallistuivat 210 fysioterapiajaksoon, mukaan lukien istuminen, seisominen, siirtäminen ja kävely, ja siinä mekaanisten ja tromboottisten komplikaatioiden osuus oli nolla (1616. Perme C, Nalty T, Winkelman C, Kenji Nawa R, Masud F. Safety and efficacy of mobility interventions in patients with femoral catheters in the ICU: A prospective observational study. Cardiopulm Phys Ther J. 2013;24:12-7. ).

Johtopäätökset

Nämä tiedot mielessä pitäen lääkäreiden tulisi arvioida jokainen potilas yksilöllisesti ennen CVC-kohdan valintaa. Edellä kuvatussa kliinisessä skenaariossa kuvatun potilaan infektioriskiä ei pienennetty katetroimalla valikoivasti sisempi kaulalaskimo reisilaskimon sijasta, ja sen sijaan hän saattoi altistua lisääntyneelle mekaanisten komplikaatioiden riskille. Tekijät, jotka voivat lisätä mekaanisten komplikaatioiden riskiä (aiemmat useat punktiot kyseisellä alueella, hoitajan pätevyys, kakeksia, krooninen obstruktiivinen keuhkosairaus), tromboottisten komplikaatioiden riskiä (pahanlaatuinen sairaus, maksasairaus ja veren toimintahäiriöt) ja infektioriskin riskiä (immuunivajaus, valitun laskimokohdan sijainti ja laskimolinjan hätätilaluonne), on arvioitava.

Vaikka on olemassa joitakin tietoja siitä, että reisilaskimoon pääsy naispotilailla tai lihavilla potilailla voi lisätä infektioriskiä, nämä tiedot eivät ole yksiselitteisiä eivätkä myöhemmät tutkimukset, joissa on tarkasteltu erityisesti näitä alaryhmiä, ole tukeneet niitä. Näin ollen reisilaskimolinjojen välttäminen sukupuolen tai painoindeksin perusteella ei ole tarkoituksenmukaista. Femoraalisten keskuslaskimokatetrien on lisäksi osoitettu olevan turvallisia fysioterapiaa saavilla potilailla, joten liikkuvuuden rajoittamisen ei enää tarvitse olla standardi.

Loppujen lopuksi CVC-kanyylin paikka on valittava kaikkien asiaankuuluvien tekijöiden huomioon ottamisen jälkeen, jotta potilaalle saadaan mahdollisimman turvallinen keskuslaskimoyhteys. Reisilaskimokohtaa voidaan turvallisesti käyttää keskuslaskimoyhteyteen sopivassa potilasryhmässä, eikä sitä tarvitse yleisesti välttää aiempien tietojen perusteella.