Éviter la veine fémorale dans la canulation veineuse centrale : une pratique dépassée

Le cathétérisme veineux central est une procédure couramment réalisée chez les patients hospitalisés, et les directives actuelles recommandent spécifiquement de ne pas placer les cathéters veineux centraux (CVC) dans la veine fémorale, sur la base de données historiques suggérant une augmentation des complications infectieuses. Cependant, les données contemporaines, recueillies après l’adoption généralisée des techniques d’accès stérile de routine, montrent des avantages en termes de sécurité à utiliser la veine fémorale dans certains cas.

Considérez l’exemple d’un homme de 48 ans admis aux soins intensifs pour une pancréatite aiguë. Malgré une réanimation volumique continue, l’état du patient a continué à se détériorer et a nécessité la mise en place d’un soutien vasopresseur. Pour administrer ces médicaments en toute sécurité, un CVC a été placé. La veine fémorale a été évitée, conformément à l’ensemble de mesures relatives aux cathéters centraux de l’Institute for Healthcare Improvement, et un cathéter veineux jugulaire interne échoguidé a été placé sans complication. Soixante-douze heures plus tard, le patient a commencé à avoir des pics de fièvre. Les hémocultures prélevées sur le cathéter périphérique et central ont révélé la présence de cocci gram-positifs en grappes. Le site du CVC a-t-il eu un impact sur le risque du patient de développer une infection sanguine associée aux cathéters centraux (CLABSI) ?

Contexte

Jusqu’à 8% des patients hospitalisés reçoivent un cathéter central, et environ 5 millions de ces dispositifs sont placés chaque année (11. Guide pratique : Prévenir les infections sanguines associées aux cathéters centraux. Cambridge, MA : Institute for Healthcare Improvement ; 2012. Disponible en ligne. , 22. Ruesch S, Walder B, Tramèr MR. Complications des cathéters veineux centraux : accès jugulaire interne versus accès sous-clavier-une revue systématique. Crit Care Med. 2002;30:454-60. ). En 2011, le CDC et le Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC) ont publié des « Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections » (33. McGee DC, Gould MK. Preventing complications of central venous catheterization. N Engl J Med. 2003;348:1123-33. ). Cette publication marquait la première fois qu’une directive nationale recommandait spécifiquement d’éviter l’accès à la veine fémorale chez les adultes. Avant cela, les directives de 2002 du même comité indiquaient qu’il y avait une présomption de risque infectieux mais que cela n’avait jamais été étayé par des preuves (44. CDC. Lignes directrices pour la prévention des infections liées aux cathéters intravasculaires, 2011. Consulté le 21 août 2017. ).

En 2012, peu après la publication des lignes directrices du CDC/HICPAC, l’Institute for Healthcare Improvement a publié des recommandations sur la prévention des bactériémies liées aux cathéters intravasculaires centraux, qui ont fini par être connues sous le nom d’ensemble de mesures liées aux cathéters centraux (55. CDC. Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections, 2002. Consulté le 21 août 2017. ), et recommandait d’éviter le site d’accès à la veine fémorale chez les patients adultes. Cette recommandation était basée sur de multiples études qui ont trouvé des preuves de (66. Merrer J, De Jonghe B, Golliot F, Lefrant JY, Raffy B, Barre E, et al ; French Catheter Study Group in Intensive Care. Complications du cathétérisme veineux fémoral et sous-clavier chez les patients gravement malades : un essai contrôlé randomisé. JAMA. 2001;286:700-7. , 77. Goetz AM, Wagener MM, Miller JM, Muder RR. Risk of infection due to central venous catheters : effect of site of placement and catheter type. Infect Control Hosp Epidemiol. 1998;19:842-5. , 88. Lorente L, Henry C, Martín MM, Jiménez A, Mora ML. Central venous catheter-related infection in a prospective and observational study of 2,595 catheters. Crit Care. 2005;9:R631-5. ) et contre (99. Parienti JJ, Thirion M, Mégarbane B, Souweine B, Ouchikhe A, Polito A, et al ; Members of the Cathedia Study Group. Cathétérisme veineux fémoral vs jugulaire et risque d’événements nosocomiaux chez les adultes nécessitant une thérapie de remplacement rénal aiguë : un essai contrôlé randomisé. JAMA. 2008;299:2413-22. ) le choix du site affectant le risque infectieux. Parmi les autres recommandations novatrices de l’ensemble de mesures liées aux cathéters centraux, mentionnons les précautions maximales (technique stérile et drapage complet du corps) et l’examen quotidien de la nécessité du cathéter afin d’encourager son retrait rapide. Depuis la mise en place de l’ensemble de mesures concernant les cathéters centraux, de nombreuses études n’ont pas permis d’établir un lien entre la pose d’un CVC dans la veine fémorale et l’augmentation du risque d’infection (1010. Parienti JJ, Mongardon N, Mégarbane B, Mira JP, Kalfon P, Gros A, et al ; 3SITES Study Group. Complications intravasculaires du cathétérisme veineux central par site d’insertion. N Engl J Med. 2015;373:1220-9. , 1111. Parienti JJ, du Cheyron D, Timsit JF, Traoré O, Kalfon P, Mimoz O, et al. Méta-analyse de la réduction du risque d’infection associée à l’insertion sous-clavière et au cathéter veineux central non cannelé chez les adultes gravement malades. Crit Care Med. 2012;40:1627-34. , 1212. Timsit JF, Bouadma L, Mimoz O, Parienti JJ, Garrouste-Orgeas M, Alfandari S, et al. Cathétérisme à court terme jugulaire versus fémoral et risque d’infection chez les patients des unités de soins intensifs. Analyse causale de deux essais randomisés. Am J Respir Crit Care Med. 2013;188:1232-9. , 1313. Marik PE, Flemmer M, Harrison W. The risk of catheter-related bloodstream infection with femoral venous catheters as compared to subclavian and internal jugular venous catheters : a systematic review of the literature and meta-analysis. Crit Care Med. 2012;40:2479-85. , 1414. Marschall J, Mermel LA, Fakih M, Hadaway L, Kallen A, O’Grady NP, et al ; Society for Healthcare Epidemiology of America. Stratégies de prévention des infections sanguines associées aux cathéters centraux dans les hôpitaux de soins aigus : mise à jour 2014. Infect Control Hosp Epidemiol. 2014;35:753-71. ).

Preuves contre l’utilisation de la veine fémorale

Historiquement, on pensait que le risque d’infection par CVC était en corrélation avec la charge bactérienne de la peau sus-jacente. Les premières données soutenaient cette supposition. Un essai de 1998 comparant les sites de placement des CVC a montré une augmentation de la contamination du cathéter, basée sur une croissance positive de la culture de l’extrémité après le retrait, avec le placement dans la veine fémorale par rapport au placement dans la veine sous-clavière (hazard ratio , 4,2 ; P<0,001) (77. Goetz AM, Wagener MM, Miller JM, Muder RR. Risk of infection due to central venous catheters : effect of site of placement and catheter type. Infect Control Hosp Epidemiol. 1998;19:842-5. ). Un essai contrôlé randomisé en 2001 a donné des résultats similaires, avec une augmentation de toutes les complications infectieuses avec l’accès par veine fémorale par rapport à l’accès par veine sous-clavière (HR, 4,83 ; P<0,001), spécifiquement une augmentation de la septicémie clinique (4,4% vs. 1,5% ; P=0,07) (66. Merrer J, De Jonghe B, Golliot F, Lefrant JY, Raffy B, Barre E, et al ; French Catheter Study Group in Intensive Care. Complications du cathétérisme veineux fémoral et sous-clavier chez les patients gravement malades : un essai contrôlé randomisé. JAMA. 2001;286:700-7. ). Enfin, un essai de 2005 a démontré une association entre le site d’insertion et le risque de développer une infection sanguine liée au cathéter, définie par une hémoculture positive, des signes systémiques d’infection et une culture positive de l’extrémité du cathéter. Cet essai a montré une incidence plus élevée d’infection avec l’accès à la veine fémorale par rapport à la veine jugulaire (8,34 contre 2,99 infections pour 1 000 jours-cathéters ; P=0,002) et à la veine sous-clavière (8,34 contre 0,97 infections pour 1 000 jours-cathéters ; P<0,001) (88. Lorente L, Henry C, Martín MM, Jiménez A, Mora ML. Central venous catheter-related infection in a prospective and observational study of 2,595 catheters. Crit Care. 2005;9:R631-5. ).

Preuves pour l’utilisation de la veine fémorale

Les études réalisées après l’adoption de l’ensemble de mesures liées aux cathéters centraux de l’IHI n’ont pas montré les mêmes différences de risque d’infection liées au site. Dans une méta-analyse de 10 études, il a été constaté que les sites d’accès à la veine fémorale présentaient un risque infectieux plus élevé par rapport aux sites d’accès à la veine sous-clavière ; toutefois, les sites d’accès à la veine jugulaire interne présentaient également un risque d’infection également plus élevé par rapport aux sites d’accès à la veine sous-clavière (1111. Parienti JJ, du Cheyron D, Timsit JF, Traoré O, Kalfon P, Mimoz O, et al. Méta-analyse de la réduction du risque d’infection associée à l’insertion sous-clavière et au cathéter veineux central non cannelé chez les adultes gravement malades. Crit Care Med. 2012;40:1627-34. ). Une étude multicentrique n’a trouvé aucune différence dans l’infection sanguine liée au cathéter, l’infection majeure liée au cathéter ou la colonisation entre les CVC de la veine jugulaire interne et de la veine fémorale (1212. Timsit JF, Bouadma L, Mimoz O, Parienti JJ, Garrouste-Orgeas M, Alfandari S, et al. Jugular versus femoral short-term catheterization and risk of infection in intensive care unit patients. Analyse causale de deux essais randomisés. Am J Respir Crit Care Med. 2013;188:1232-9. ). Une méta-analyse de 2012 n’a pas réussi à démontrer une différence significative du risque infectieux entre les sites fémoral, jugulaire interne et veine sous-clavière. Cette méta-analyse a également montré que le risque d’infections de la voie veineuse fémorale était statistiquement corrélé avec l’année de publication, car il y avait un risque plus élevé dans les études plus anciennes (1313. Marik PE, Flemmer M, Harrison W. The risk of catheter-related bloodstream infection with femoral venous catheters as compared to subclavian and internal jugular venous catheters : a systematic review of the literature and meta-analysis. Crit Care Med. 2012;40:2479-85. ). Enfin, dans le plus grand essai multicentrique publié à ce jour, le placement dans la veine sous-clavière était associé à un risque infectieux réduit par rapport aux sites de la veine jugulaire interne ou de la veine fémorale, qui présentaient des niveaux de risque similaires. Cette étude a également été remarquable en ce qu’elle a identifié l’accès à la veine fémorale comme présentant une diminution significative des complications mécaniques par rapport à l’accès à la veine sous-clavière, les complications étant définies par un pneumothorax nécessitant un drain thoracique, une hémorragie nécessitant une transfusion d’au moins deux unités de sang, ou un hématome nécessitant une transfusion ou une intervention chirurgicale. Cependant, il n’y avait qu’une tendance à la diminution des complications avec la veine fémorale par rapport à la veine jugulaire interne (1010. Parienti JJ, Mongardon N, Mégarbane B, Mira JP, Kalfon P, Gros A, et al ; 3SITES Study Group. Complications intravasculaires du cathétérisme veineux central par site d’insertion. N Engl J Med. 2015;373:1220-9. ).

Populations de patients spécifiques

Le point d’accès le plus sûr peut varier pour des populations de patients spécifiques. Un essai multicentrique randomisé et contrôlé n’a trouvé aucune différence dans le risque infectieux entre l’accès à la veine jugulaire et à la veine fémorale pour la population étudiée dans son ensemble, mais un sous-groupe de patients ayant un indice de masse corporelle élevé (défini comme >28.4 kg/m2) présentait moins d’infections avec un site jugulaire interne par rapport à un site veineux fémoral (HR, 0,4 ; P<0,001) (99. Parienti JJ, Thirion M, Mégarbane B, Souweine B, Ouchikhe A, Polito A, et al ; Members of the Cathedia Study Group. Cathétérisme veineux fémoral vs jugulaire et risque d’événements nosocomiaux chez les adultes nécessitant une thérapie de remplacement rénal aiguë : un essai contrôlé randomisé. JAMA. 2008;299:2413-22. ). Cette étude a été réalisée en 2008, avant l’adoption de l’ensemble de mesures de l’IHI, et le même groupe de chercheurs n’a pas trouvé de données corroborantes dans des études ultérieures (1010. Parienti JJ, Mongardon N, Mégarbane B, Mira JP, Kalfon P, Gros A, et al ; 3SITES Study Group. Complications intravasculaires du cathétérisme veineux central par site d’insertion. N Engl J Med. 2015;373:1220-9. , 1111. Parienti JJ, du Cheyron D, Timsit JF, Traoré O, Kalfon P, Mimoz O, et al. Meta-analysis of subclavian insertion and nontunneled central venous catheter-associated infection risk reduction in critically ill adults. Crit Care Med. 2012;40:1627-34. ). Un essai multicentrique a également démontré un risque accru de colonisation du cathéter avec l’accès à la veine fémorale par rapport à l’accès à la veine jugulaire interne chez les patients de sexe féminin (HR, 0,39 ; P<0,001), mais il n’y avait pas d’augmentation de l’infection sanguine liée au cathéter (définie comme une culture positive à l’extrémité du cathéter avec une culture périphérique positive du même organisme) ou de l’infection majeure liée au cathéter (définie comme une septicémie liée au cathéter) (1212. Timsit JF, Bouadma L, Mimoz O, Parienti JJ, Garrouste-Orgeas M, Alfandari S, et al. Jugular versus femoral short-term catheterization and risk of infection in intensive care unit patients. Analyse causale de deux essais randomisés. Am J Respir Crit Care Med. 2013;188:1232-9. ). De multiples études n’ont trouvé aucune preuve que les femmes ont un risque plus élevé d’infections avec les cathéters de la veine fémorale (88. Lorente L, Henry C, Martín MM, Jiménez A, Mora ML. Central venous catheter-related infection in a prospective and observational study of 2,595 catheters. Crit Care. 2005;9:R631-5. Parienti JJ, Thirion M, Mégarbane B, Souweine B, Ouchikhe A, Polito A, et al ; Members of the Cathedia Study Group. Cathétérisme veineux fémoral vs jugulaire et risque d’événements nosocomiaux chez les adultes nécessitant une thérapie de remplacement rénal aiguë : un essai contrôlé randomisé. JAMA. 2008;299:2413-22. , 1010. Parienti JJ, Mongardon N, Mégarbane B, Mira JP, Kalfon P, Gros A, et al ; 3SITES Study Group. Complications intravasculaires du cathétérisme veineux central par site d’insertion. N Engl J Med. 2015;373:1220-9. ).

Considérations mécaniques

Une raison souvent invoquée pour éviter l’accès fémoral est la restriction de la mobilité. Cette restriction est plutôt une préoccupation historique étant donné la flexibilité des matériaux modernes des cathéters et l’amélioration des dispositifs de rétention. Les données contemporaines ne soutiennent pas la restriction de la mobilité des patients avec un cathéter fémoral. Dans une étude prospective de 2013, 101 patients porteurs d’un cathéter veineux fémoral ont bénéficié d’un total de 253 séances de kinésithérapie comprenant des exercices de marche, de position assise, de vélo ergométrique en décubitus dorsal et d’exercices au lit, sans aucun événement indésirable (1515. Damluji A, Zanni JM, Mantheiy E, Colantuoni E, Kho ME, Needham DM. Sécurité et faisabilité des cathéters fémoraux pendant la réadaptation physique dans l’unité de soins intensifs. J Crit Care. 2013;28:535.e9-15. ). Une étude observationnelle de 2013 a suivi 77 patients avec des cathéters fémoraux subissant 210 séances de kinésithérapie, y compris la position assise, debout, le transfert et la marche, et elle avait un taux de complication mécanique et thrombotique de zéro (1616. Perme C, Nalty T, Winkelman C, Kenji Nawa R, Masud F. Safety and efficacy of mobility interventions in patients with femoral catheters in the ICU : A prospective observational study. Cardiopulm Phys Ther J. 2013;24:12-7. ).

Conclusions

Avec ces données à l’esprit, les cliniciens doivent évaluer individuellement chaque patient avant de choisir le site du CVC. Le patient décrit dans le scénario clinique ci-dessus n’a pas vu son risque d’infection diminué par le cathétérisme sélectif de la veine jugulaire interne au lieu de la veine fémorale et pourrait au contraire avoir été soumis à un risque accru de complications mécaniques. Les facteurs susceptibles d’augmenter le risque de complications mécaniques (antécédents de ponctions multiples dans cette région, compétence du clinicien, cachexie, maladie pulmonaire obstructive chronique), de complications thrombotiques (malignité, maladie hépatique et dyscrasie sanguine) et de risque infectieux (compromis immunitaire, site d’accès choisi et nature émergente de la ligne) doivent tous être évalués.

Bien que certaines données indiquent que l’accès fémoral chez les femmes ou les patients obèses peut augmenter le risque d’infection, ces données ne sont pas concluantes et n’ont pas été soutenues par des études ultérieures portant spécifiquement sur ces sous-groupes. Il n’est donc pas approprié d’éviter les cathéters fémoraux en fonction du sexe ou de l’indice de masse corporelle. En outre, il a été démontré que les cathéters centraux fémoraux sont sûrs chez les patients recevant une thérapie physique, de sorte que la restriction de la mobilité ne doit plus être la norme.

En définitive, le site pour un CVC doit être choisi après avoir pris en compte tous les facteurs pertinents afin de fournir l’accès central le plus sûr possible pour le patient. Le site de la veine fémorale peut être utilisé en toute sécurité pour un accès veineux central dans la population de patients appropriée et ne doit pas être universellement évité sur la base de données historiques.