Continuité des soins : vers une définition basée sur les expériences des médecins généralistes praticiens

Abstract

Contexte. Le concept traditionnel de continuité des soins, c’est-à-dire les soins du berceau à la tombe, n’est plus viable dans la société moderne.

Objectif. L’objectif de cette étude était de proposer une définition de la  » continuité des soins  » basée sur les expériences d’un groupe de médecins généralistes australiens en exercice.

Méthode. Cinq discussions de groupe ont été menées pour explorer la compréhension et la pratique de la continuité des soins, la mesure individuelle d’avoir réalisé la continuité des soins dans sa pratique et les avantages/désavantages de fournir la continuité des soins.

Résultats et conclusions. Les expériences de ce groupe de médecins généralistes mettent en évidence trois aspects essentiels pour aider à la définition de la continuité des soins. Premièrement, elle nécessite un environnement de soins stable, deuxièmement une bonne communication pour construire une relation médecin-patient responsable et troisièmement l’objectif d’obtenir une amélioration de la santé globale du patient.

Sturmberg JP. La continuité des soins : vers une définition basée sur les expériences des médecins généralistes en exercice. Family Practice 2000 ; 17 : 16-20.

Introduction

La continuité des soins a traditionnellement été associée aux soins prodigués par le même praticien du berceau à la tombe, une situation peu susceptible d’être vécue ni par les patients ni par les médecins dans la société moderne1.

Un examen de la littérature montre un certain nombre de descriptions différentes de la continuité des soins axées sur divers aspects du processus de soins.

En 1974, Becker et al.2 ont proclamé que « la nécessité de fournir la « continuité des soins » est un principe de base de la santé publique et des soins médicaux… et une condition sine qua non à ce qui est actuellement considéré comme de « bons » soins médicaux. » La description de Hjortdahl en 19903 a opérationnalisé la continuité des soins dans le contexte de la médecine générale, en déclarant que « Un élément central dans cette nouvelle spécialité (c’est-à-dire la médecine générale) est la continuité des soins – une orientation s’éloignant de la fragmentation des soins aux patients et vers un modèle de soins médicaux intégrés… »

Banahan et Benahan (1981)4 considèrent la continuité des soins comme une relation interpersonnelle entre le médecin et le patient, déclarant que « la continuité des soins (est) un phénomène qui se produit entre un patient et un médecin, qui peut être décrit au mieux comme un contrat. Étant donné qu’il s’agit d’un contrat impliquant des attitudes, il sera désigné comme un contrat attitudinal. L’analyse des bonnes relations médecin-patient existantes révèle trois caractéristiques essentielles du contrat attitudinal : (1) un point de départ, (2) un point d’arrivée, et (3) la qualité ». En 1989, McWhinney1 a souligné que « la continuité n’est pas seulement une question de durée…. La continuité dans la pratique familiale est une responsabilité ininterrompue d’être disponible pour tout problème de santé jusqu’à la fin, quel que soit le cours qu’il prenne. » Selon Hjortdahl3, le processus de soins devrait coordonner et intégrer tous les besoins de soins qui surgissent chez le patient.

Gonella et Herman (1980)5 ont suggéré que la continuité des soins est un moyen de parvenir à une fin- la continuité des soins « n’a de valeur que dans la mesure où elle a un impact sur les résultats des soins, la prévention ou la réduction des handicaps physiques, mentaux ou sociaux, la satisfaction des patients et les coûts des soins. »

À la lumière de ces descriptions ciblées de la continuité des soins, cette étude visait à rechercher la compréhension de la  » continuité des soins  » auprès des médecins généralistes en exercice. On espérait que leurs expériences mèneraient à une définition complète de la continuité des soins.

Méthode

Nous avons mené cinq discussions de groupe avec six généralistes ruraux et 22 généralistes urbains dans les régions de Central Coast et Hunter de la Nouvelle-Galles du Sud, en Australie. Les généralistes ruraux participant à une réunion de généralistes se sont portés volontaires pour participer à cette étude. Les médecins généralistes urbains ont été regroupés en fonction de la taille de leur cabinet : médecin généraliste seul, cabinet de groupe avec ≤4 médecins généralistes ou cabinet de groupe plus important. Un nombre aléatoire de médecins généralistes de chacune des trois listes a été contacté par téléphone pour solliciter leur participation à l’étude. Les caractéristiques de l’échantillon final sont présentées dans le tableau 1. Nous avons demandé aux groupes de discuter de quatre grands domaines : la compréhension de la continuité des soins par chaque participant, la manière de pratiquer la continuité des soins, la manière de savoir si la continuité des soins est atteinte et les avantages et inconvénients de la continuité des soins. Les entretiens ont été enregistrés, transcrits et analysés pour les thèmes communs à l’aide du logiciel NUDIST 3.046 pour la recherche qualitative.

Résultats

Tous les médecins généralistes étaient d’accord pour dire que la  » continuité des soins  » ne peut être réalisée sans soins continus, et que leurs soins continus doivent viser à maintenir et/ou à obtenir une amélioration de la santé du patient.

« … le patient va-t-il toujours au même cabinet, cela signifie-t-il qu’il bénéficie de ce que l’on appelle la continuité des soins, je veux dire que s’il reçoit un traitement épisodique, qu’il vient juste et qu’il reçoit un traitement épisodique de ce cabinet, lorsqu’il se blesse ou qu’il a mal ici, ou qu’il a froid, ou pour n’importe quelle raison, il vient, c’est ce que l’on pourrait appeler, je penserais des soins épisodiques, …. la continuité des soins, je pense qu’il s’agit plutôt de gérer le bien-être ou la santé du patient dans son ensemble, sur une certaine période. » (Citation 1 : RM)

« Ce que je comprends de la continuité, bien sûr, c’est de s’occuper de quelqu’un, non seulement dans la maladie mais aussi dans la santé, et vous avez une approche complètement coordonnée . » (Citation 2 : PSP)

« Il y a beaucoup de gens qui vont voir leur médecin toutes les deux semaines et qui fournissent peu de soins, mais c’est continu, donc ça ne veut rien dire. Il faut aussi tenir compte du type de résultats obtenus, et pour moi, la continuité des soins doit tenir compte des résultats. Elle ne peut pas simplement regarder si je continue à les voir ou pas, parce que je peux le faire, je peux faire revenir mes patients une fois par mois. » (Citation 3 : PC)

« En un mot, les soins continus seraient le maintien d’un environnement stable tant du point de vue du bien-être physique et mental du patient que de l’apport nécessaire pour le maintenir. » (Citation 4 : JC)

Le principal défi pour assurer la continuité des soins est la contrainte de temps,

« Eh bien, nous avons des problèmes, comme vous le dites, les contraintes de temps, nous avons trop de personnes que nous devons servir dans l’ensemble, et, je pense que nous tombons peut-être en deçà de la, de la chose souhaitée, les gens peuvent dériver vers d’autres pratiques parce qu’ils ne peuvent pas entrer pour nous voir, et puis la continuité est perturbée, les thèmes sont perdus. » (Citation 5 : IS)

mais un défi plus important est la lutte pour satisfaire les attentes personnelles ainsi que celles des patients. De diverses manières, les médecins généralistes ont posé la question de savoir s’il est possible d’atteindre les objectifs élevés qui ont été proclamés comme étant les caractéristiques déterminantes de la médecine générale ?

« … vous avez affaire à une émotion humaine, c’est une forme d’art, pas une science que nous pratiquons (marmonnement), notre profession est, et plus nous y sommes longtemps, plus nous réalisons, que c’est une forme d’art, mais on attend de nous que nous nous comportions avec une approche très scientifique, et cela, je trouve, est la plus grande contrainte à laquelle je dois faire face. L’équilibre entre les deux, les deux bras en tant que tels, de la profession. » (Citation 6 : LG)

Les médecins généralistes considèrent les soins continus comme un aspect important des soins aux patients, mais ce n’est pas forcément le cas pour les patients. On croit fermement qu’une partie du rôle du médecin généraliste consiste à encourager une relation médecin-patient stable mais réaliste.

« Je pense aussi que nous devons donner aux patients un peu d’éducation pour qu’ils agissent de manière responsable avec la poursuite des soins. » (Citation 7 : HY)

Plusieurs médecins généralistes ont cité des exemples montrant qu’effectivement, tous les groupes de patients ne semblent pas ressentir le besoin ou apprécier les avantages de la poursuite des soins, ce qui laisse aux médecins généralistes un sentiment de frustration.

« … beaucoup de gens que vous voyez encore essentiellement de manière épisodique, le truc c’est que les jeunes et les personnes en forme disent ‘vous ne me voyez pas vraiment sur une période prolongée’. » (Citation 8 : JC1)

 » peu importe combien nous les éduquons, je pense, cela dépend du patient aussi, … certains d’entre eux ont de l’asthme, les jeunes enfants, ils ne se conforment tout simplement pas, c’est très très difficile, ils se sentent bien, puis ils arrêtent les médicaments et ils ne vous voient pas jusqu’à ce qu’ils soient vraiment vraiment mauvais … » (Citation 9 : HY)

Dans un monde idéal, un médecin verrait chaque patient à chaque consultation, mais c’est clairement une attente irréaliste. Les médecins généralistes ont souligné qu’il est plus important de créer un environnement de continuité des soins au sein d’un cabinet, et de le communiquer à ses patients.

« Les soins continus ne doivent pas nécessairement être fournis par une seule personne. Ils peuvent être fournis par différents prestataires, la coordination est l’élément important. Et cela nécessite au sein du cabinet une bonne relation de travail avec vos collègues, une approche commune. » (Citation 10 : IS)

« … le concept de soins continus qui ne sont pas nécessairement vus par une seule personne tout le temps est une chose très pratique que nous devons aborder, et je dis toujours à mes patients ‘s’il vous plaît, apprenez à connaître l’un de mes partenaires, parce que je ne vais pas être ici tout le temps.’ nous pouvons fournir des soins continus, si tout va bien, à partir du cabinet sans que ce soit nécessairement le même prestataire tout le temps. » (Citation 11 : EB1)

Une difficulté dans un tel environnement de soins, cependant, a été perçue dans la probabilité que différents médecins aient des opinions divergentes sur la gestion d’un patient. Il était considéré comme important d’avoir des occasions de discuter de ces différences à un stade ultérieur.

« … cela ne fait pas du bien à la pratique, peu importe à quel point vous avez raison, … cela ne fait pas du bien à la pratique, au patient, de changer la gestion de quelqu’un à mi-chemin. » (Citation 12 : IS)

Une relation continue avec le patient donne au médecin généraliste une connaissance et une compréhension étendues du patient, de sa famille et de sa communauté. Cette connaissance et cette compréhension sont perçues comme influençant l’approche du patient et aidant à la prise de décision lors de la consultation.

« … laisser la porte ouverte, ‘bien, voici quelques problèmes que je prévois que vous pourriez avoir au cours des 6 prochains mois, s’ils se produisent faites-le moi savoir et nous ferons quelque chose à ce sujet’. Ainsi, ils sentiront que vous leur avez donné un cadre à partir duquel ils peuvent travailler, … je pense que le fait d’être proactif au sein de la consultation, … et ensuite ils se sentent beaucoup plus à l’aise pour en parler.  » (Citation 13 : IS)

« … c’est beaucoup plus facile quand vous voyez un patient qui vient vous voir depuis un certain temps et vous connaissez tous les problèmes et probablement beaucoup de choses sur la famille et toutes les autres choses extérieures que vous ne connaîtriez pas avec un nouveau patient, par exemple. Cela a souvent beaucoup d’influence sur leur maladie et leur traitement, aussi. » (Citation 14 : DS)

Les médecins généralistes se considèrent, et pensent que leurs patients les considèrent, comme l’élément stable dans un environnement de soins de santé divergent. Ils définissent leur rôle comme celui de coordonnateur des besoins en soins du patient. Cela peut leur permettre d’apporter leur contribution aux soins d’un patient fournis par d’autres prestataires de soins de santé ou se produisant dans un autre cadre de soins de santé.

« … du point de vue du patient, le médecin généraliste est le visage du système de santé…. Mon sentiment est que, parce que vous connaissez le patient depuis longtemps, probablement 10 ou 15 ans, vous êtes dans une excellente position pour le diriger vers là où il a besoin, et ils accordent probablement beaucoup d’importance à nos recommandations…. Les médecins généralistes sont probablement plus susceptibles de les suivre … » (Citation 15 : CH)

« … le patient va quelque part et vous pouvez soit avoir votre mot à dire sur ce qui lui arrive, soit vous suivez au moins ce qui lui arrive… vous pouvez vouloir vous accompagner et vous avez la possibilité d’intervenir, que ce soit à l’hôpital, dans le cadre d’une orientation vers la psychologie, la physiothérapie ou autre… » (Citation 16 : JB)

Comme indiqué précédemment, les médecins généralistes ont clairement déterminé qu’ils voyaient une distinction entre les soins continus (ou permanents) et la continuité des soins. L’objectif d’essayer d’assurer la continuité des soins réside dans l’obtention de meilleurs résultats en matière de santé.

« Mon sentiment est que je réalise la continuité des soins si je peux maintenir les patients fonctionnant au mieux comme ils se remettent de plusieurs maladies et qu’ils sont capables de vivre aussi normalement que possible mentalement, physiquement et médicalement. » (Citation 17 : HY)

Discussion

Ces discussions de groupe montrent une confusion avec l’utilisation des termes  » continu  » et  » continuité « . Strictement parlant, le premier fait référence à une relation continue en termes de lieu, de fonction et d’action, le second en revanche fait référence à l’état ou au résultat de ce qui précède7. Cependant, en considérant l’utilisation des termes dans leur contexte, ces médecins généralistes utilisent indifféremment les soins continus et la continuité des soins (citations 10 et 11).

La revue de la littérature ne fournit pas de définition acceptée de ce qui constitue la  » continuité des soins « .8,9 Néanmoins, ces discussions de groupe soutiennent les travaux publiés précédemment qui ont décrit divers éléments du concept de  » continuité des soins « .

D’une manière générale, ce groupe de médecins généralistes a le sentiment profond que l’idiome  » continuité des soins  » décrit leur façon de pratiquer la médecine et qu’il constitue la base d’une bonne pratique clinique2 (citations 2 et 4).

Cependant, la fourniture de soins par un seul médecin n’équivaut pas nécessairement à la continuité des soins (citations 1 et 4). Les médecins généralistes distinguent les soins épisodiques continus de la continuité des soins, la continuité des soins impliquant la notion de prise en charge de tous les autres besoins de soins du patient (citations 1, 3, 8 et 9) au-delà de ceux spécifiques à la maladie présentée.3,4

On s’accorde à dire qu’une relation médecin-patient continue4,8 est une condition préalable structurelle pour réaliser la continuité des soins (citations 3-5 et 7). La relation continue entre le patient et son médecin généraliste crée l’environnement dans lequel chacun peut assumer et partager les responsabilités des soins.1,4 Une telle relation constitue la base sur laquelle la coordination et l’intégration appropriées des besoins en soins d’un patient peuvent se produire3 (Citations 13-16).

Pourtant, la majorité des médecins généralistes travaillent dans des cabinets de groupe. Ces généralistes reconnaissent que l’environnement de leur pratique exige que le concept d’une relation continue soit élargi pour impliquer activement tous les membres du cabinet (citations 10-12).

Ces généralistes considèrent l’interaction médecin-patient comme un élément clé dans le processus de fourniture de la continuité des soins.4 Il existe des preuves dans la littérature qu’une relation stable entre le médecin et le patient a un effet positif sur les soins globaux du patient.10 L’augmentation des connaissances résultant d’une relation stable entre le médecin et le patient a un impact mesurable sur les actions du médecin et du patient pendant et après la consultation.11-14 Malheureusement, la direction de ces impacts varie pour différents paramètres.

La communication, un élément vital de la relation médecin-patient,1,15 a été identifiée comme un prédicteur important pour les soins continus. Une expérience négative lors de la dernière consultation rend plus probable le fait qu’un patient consulte plus d’un médecin. En revanche, les patients qui décrivent une bonne communication comme la raison de leur satisfaction à l’égard de la dernière consultation sont moins susceptibles de consulter plus d’un médecin généraliste.16

Ce groupe de médecins généralistes considère que la continuité des soins consiste à fournir des « soins holistiques ». L’acceptation de ce point de vue fait de la santé fonctionnelle une mesure de résultat proxy acceptable pour la continuité des soins (citation 17).

Les expériences de ce groupe de médecins généralistes mettent en évidence trois aspects essentiels pour aider à définir la continuité des soins. Premièrement, elle nécessite un environnement de soins stable, deuxièmement une bonne communication pour construire une relation médecin-patient responsable et troisièmement l’objectif d’obtenir une amélioration de la santé globale du patient.

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