Tyrotoxicose induite par l’amiodarone
La thyrotoxicose induite par l’amiodarone (TIA) survient chez 2 à 12% des patients sous traitement chronique par amiodarone. Certaines études indiquent que l’incidence varie en fonction de l’apport alimentaire en iode de la population ; l’AIT prédomine dans les régions à faible apport en iode (par exemple, en Europe centrale) et est plutôt rare dans les régions riches en iode (par exemple, en Amérique du Nord et au Royaume-Uni).371129 Cependant, dans une étude néerlandaise portant sur des sujets euthyroïdiens vivant dans une région où l’apport en iode est modérément suffisant, l’incidence de l’AIT était deux fois supérieure à celle de l’HTA.30 Comme pour l’hypothyroïdie, il n’y a pas de relation entre la dose quotidienne ou cumulative d’amiodarone et l’incidence de la thyrotoxicose.
Chez les patients présentant des anomalies thyroïdiennes préexistantes, la thyrotoxicose résulterait d’une synthèse excessive d’hormones thyroïdiennes induite par l’iode (TIA de type I). Sa pathogénie est liée aux effets de la surcharge en iode sur les glandes thyroïdiennes anormales, telles que le goitre nodulaire, le nodule autonome ou la maladie de Basedow latente. En raison d’altérations des mécanismes d’autorégulation intrinsèques qui régulent la manipulation de l’iode par la thyroïde, l’hyperthyroïdie se produit en présence d’un excès d’iode chez les individus sensibles. Il s’agit d’un exemple du phénomène de Jod-Basedow, similaire à l’apparition d’une hyperthyroïdie chez les patients présentant un goitre déficient en iode endémique lors d’une exposition à l’iode. Par conséquent, l’ACI de type I pourrait indiquer le démasquage d’une anomalie thyroïdienne sous-jacente ou d’une carence en iode par le traitement à l’amiodarone.37
Chez les patients dont la glande thyroïde est apparemment normale, la thyrotoxicose résulte d’une atteinte glandulaire avec libération consécutive d’hormones thyroïdiennes préformées dans la circulation (ACI de type II). Des études in vitro ont montré que l’amiodarone est cytotoxique pour les cellules thyroïdiennes FRTL-5 ; cet effet est inhibé par un traitement à la dexaméthasone ou au perchlorate.33 De même, l’étude histopathologique de glandes thyroïdiennes prélevées chez des patients atteints de TCA de type II a révélé des lésions et des perturbations folliculaires modérées à graves.3334 La constatation de taux sériques nettement élevés d’interleukine-6 (IL-6) chez les patients atteints de TCA de type II confirme ce processus destructeur et inflammatoire, alors que des taux normaux ou légèrement élevés d’IL-6 sont observés chez les patients atteints de TCA de type I.3536
La thyrotoxicose chez les patients atteints de TCA de type II est généralement spontanément résolutive, ce qui peut s’expliquer par l’effet cytotoxique dose-dépendant de l’amiodarone. Lorsque les concentrations intrathyroïdiennes d’amiodarone dépassent un certain seuil, les lésions cellulaires entraînent une thyrotoxicose car le contenu de la thyroïde passe dans le sang. La concentration intrathyroïdienne d’amiodarone diminuerait également, permettant la réparation et le rétablissement de l’euthyroïdie.37 Occasionnellement, une hypothyroïdie nécessitant une substitution par laevothyroxine peut résulter de dommages folliculaires étendus38.
Caractéristiques cliniques et diagnostic
La thyrotoxicose est suspectée si les patients sous traitement par amiodarone développent une perte de poids inexpliquée, des sueurs, des tremblements, une tachycardie sinusale ou une aggravation du trouble cardiaque sous-jacent. De même, l’AIT doit être envisagée en cas d’apparition nouvelle d’arythmies supraventriculaires telles que la tachycardie auriculaire ou la fibrillation auriculaire. Les caractéristiques qui différencient l’ACI de type I de l’ACI de type II sont résumées dans le tableau 3 ; il faut toutefois reconnaître que les deux processus pathologiques peuvent coexister dans la même glande. Les patients atteints de TCA de type I présentent normalement un goitre sous-jacent multinodulaire ou diffus, tandis que ceux atteints de TCA de type II peuvent présenter un petit goitre sensible à l’examen. Cependant, les patients peuvent ne pas présenter les symptômes classiques de la thyrotoxicose qui, chez ceux qui ont un goitre sensible, peuvent parfois être confondus avec une thyroïdite subaiguë. Le développement de la thyrotoxicose est souvent imprévisible ; son apparition est généralement soudaine et explosive, sans résultats biochimiques subcliniques antérieurs.371130 Il est donc important d’apprendre aux patients à surveiller les caractéristiques de la thyrotoxicose et à chercher un traitement rapidement.
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Les caractéristiques différenciant le type I du type II AIT3-150
La thyrotoxicose est diagnostiquée biochimiquement par une augmentation marquée des taux sériques de T4 libre (ou un indice élevé de T4 totale et de thyroxine libre), avec une TSH sérique souvent supprimée à des niveaux indétectables. Chez ces personnes, les taux sériques de T3 peuvent être soit élevés, soit normaux, la présentation d’une toxicose à la T4 étant l’une des caractéristiques particulières de l’ACI. Bien que la différenciation entre les deux formes de TCA ne soit pas toujours possible, elle est utile pour déterminer le traitement le plus approprié. L’étude de l’IRAU de la thyroïde peut être utile à cet égard, car la captation sur 24 heures est généralement normale à élevée chez les patients atteints de TCA de type I et faible à supprimée chez les patients atteints de TCA de type II.283940 La mesure des niveaux d’IL-6 circulants semble également être un discriminateur prometteur, mais elle n’est pas largement disponible.3536 Dans une étude récente, on a constaté que l’échographie Doppler à flux de couleur permettait de différencier rapidement les deux types de TCA. Dans l’évaluation de 27 patients consécutifs par cette technique avant de commencer le traitement antithyroïdien, le flux sanguin parenchymateux a été démontré chez tous les patients atteints d’AIT de type I alors qu’il était absent chez tous les patients atteints d’AIT de type II.41
Traitement
Contrairement à l’hypothyroïdie, qui est relativement facile à traiter avec un remplacement des hormones thyroïdiennes, la gestion de l’hyperthyroïdie peut être difficile et les stratégies de traitement doivent être adaptées individuellement. Chez les patients présentant une thyrotoxicose légère et une glande thyroïde sous-jacente normale ou un petit goitre, l’état d’hyperthyroïdie se résout souvent rapidement après le retrait de l’amiodarone. Inversement, les patients présentant une anomalie sous-jacente de la glande thyroïde peuvent présenter une thyrotoxicose persistante, même plusieurs mois après l’arrêt de l’amiodarone.1139 L’arrêt de l’amiodarone n’est possible que si les arythmies cardiaques sous-jacentes ne menacent pas le pronostic vital et peuvent être contrôlées de manière satisfaisante par d’autres médicaments. Outre l’arrêt de l’amiodarone, le traitement définitif de la thyrotoxicose comprend l’utilisation de thionamides, de corticostéroïdes à forte dose, de perchlorate, de lithium, de plasmapharèse et de chirurgie.
La prise en charge médicale des patients atteints de TCA est résumée dans l’encadré FB2. Chez les patients présentant des anomalies de la thyroïde et une thyrotoxicose sévère (ACI de type I), les thionamides peuvent être utilisés pour bloquer la synthèse des hormones thyroïdiennes. Cependant, des doses élevées sont nécessaires (par exemple, carbimazole ou méthimazole 40-60 mg/jour, ou propylthiouracile 100-150 mg qid) car les thionamides sont moins efficaces en présence de concentrations élevées d’iodure intrathyroïdien. Bien que la dose puisse être réduite dans la plupart des cas après 6 à 12 semaines, un traitement antithyroïdien à long terme est généralement nécessaire pour les patients qui poursuivent un traitement à l’amiodarone.373642 Certains chercheurs préfèrent poursuivre les médicaments antithyroïdiens de façon à maintenir un blocage complet ou partiel de la synthèse des hormones thyroïdiennes tant que les patients sont sous traitement à l’amiodarone, et utiliser la substitution par la lévothyroxine si une hypothyroïdie se développe.43 Occasionnellement, les individus traités peuvent rester hypothyroïdiens même après le retrait du médicament antithyroïdien.42
Si la thyrotoxicose est sévère ou insuffisamment traitée par les thionamides, du perchlorate de potassium (250 mg 6 heures) peut être ajouté pour un contrôle efficace. Le perchlorate bloque de manière compétitive l’entrée de l’iodure dans la thyroïde par un effet sur l’emporteur Na+/I, mais il n’a aucun effet sur le processus d’iodation lui-même.44 Il est concentré par le tissu thyroïdien de manière similaire à l’iodure mais n’est pas métabolisé de manière significative dans la glande ou en périphérie. L’association d’un traitement par perchlorate de potassium et méthimazole semble être particulièrement efficace chez les patients atteints de thyrotoxicose sévère, très probablement parce que le perchlorate inhibe le transport actif de l’iodure dans la thyroïde tandis que le méthimazole bloque la synthèse intrathyroïdienne des hormones thyroïdiennes.394345 Le perchlorate doit être retiré par bandes et arrêté après une période de 4 à 6 semaines, tandis que le méthimazole est poursuivi jusqu’au rétablissement de l’euthyroïdie. L’utilisation à long terme du perchlorate n’est pas préconisée en raison de son association avec une anémie aplastique mortelle.44
Un traitement par glucocorticoïdes à forte dose peut être utile si la thyrotoxicose n’est pas contrôlée ou en cas d’exacerbation. Les stéroïdes aident en inhibant l’activité de la 5′-déiodinase et peut-être aussi en affectant directement la glande thyroïde. Cependant, les effets indésirables associés à de fortes doses de stéroïdes réduisent l’attrait de cette option. De plus, la réduction de la dose de stéroïdes peut être associée à une récurrence de la thyrotoxicose.73646
Chez les patients dont la thyroïde est apparemment normale (TIA de type II), la thyrotoxicose est généralement transitoire et se résout au retrait de l’amiodarone. Occasionnellement, une rémission spontanée peut survenir malgré la poursuite de l’utilisation de l’amiodarone.1137 Cependant, le traitement par corticostéroïdes (par exemple, prednisone 40-60 mg/jour) conduit à une récupération plus rapide de cette forme inflammatoire ou destructrice de thyroïdite. Dans une étude portant sur 24 patients consécutifs, des concentrations sériques normales de T3 libre ont été atteintes après une moyenne de 8 jours chez les patients atteints de TCA de type II sous prednisone, contre une moyenne de 4 semaines chez les patients atteints de TCA de type I traités par une combinaison de méthimazole et de perchlorate de potassium.36
Plus récemment, l’utilisation de carbonate de lithium chez les patients atteints de TCA présentant une thyrotoxicose plus sévère a permis une normalisation plus rapide de la fonction thyroïdienne. Dans cette étude, portant sur 21 patients atteints de TCA, le délai de rétablissement d’une fonction thyroïdienne normale chez les patients traités par une association de lithium et de propylthiouracile était uniformément de 4 à 5 semaines, contre une moyenne de plus de 10 semaines chez les patients sous propylthiouracile seul.47 En plus d’inhiber la libération des hormones thyroïdiennes, le lithium est également censé influencer la production d’hormones thyroïdiennes. Comme l’amiodarone a été retirée de tous les sujets de l’étude susmentionnée, d’autres études sont nécessaires pour savoir si le traitement au lithium reste efficace chez ceux qui doivent poursuivre un traitement à l’amiodarone. Pour éviter les complications potentielles associées au traitement par carbonate de lithium, une surveillance thérapeutique des médicaments doit être effectuée afin de maintenir les concentrations sériques de lithium dans la fourchette thérapeutique (0,6-1,2 mEq/l).48
Il est important de réaliser que l’utilisation adjuvante d’antagonistes β-adrénergiques pour le soulagement symptomatique de la thyrotoxicose est parfois contre-indiquée chez les patients dont la fonction myocardique est compromise ; de plus, l’association avec l’amiodarone peut donner lieu à une bradycardie et à un arrêt sinusal11. Dans les cas où l’état des patients ne s’améliore pas avec le traitement médical et où l’arrêt de l’amiodarone est impossible, une thyroïdectomie totale ou quasi-totale peut être plus appropriée. Cela permet de contrôler rapidement la thyrotoxicose et de poursuivre le traitement à l’amiodarone, bien que les patients doivent être capables de supporter le stress de la chirurgie.4950
L’iode radioactif n’est généralement pas efficace pour traiter les patients atteints de TCA, car la concentration élevée d’iodure qui prévaut empêche une absorption suffisante du radio-isotope par la thyroïde.11 De plus, cela peut conduire à une exacerbation initiale de l’état hyperthyroïdien en raison de la libération d’hormones préformées. Dans les zones de carence en iode limite, cependant, les patients présentant des goitres diffus ou nodulaires peuvent avoir un RAIU normal ou élevé malgré la présence d’une TCA.40 Il semble possible que la thyroïde ne parvienne pas à s’adapter normalement à l’excès de charge en iodure chez ces individus ; ces patients peuvent vraisemblablement répondre à un traitement par iode radioactif. La plasmaphérèse a parfois été tentée, mais pas toujours avec succès, pour améliorer une thyrotoxicose grave réfractaire au traitement médical.5152