Eozinofil-asszociált gasztrointesztinális zavarok
Az eozinofil-asszociált gasztrointesztinális zavarok (EGID) klinikailag sokféle betegséget jelentenek, amelyek közös jellemzője az eozinofilek nem megfelelő felhalmozódása a gasztrointesztinális (GI) traktusban. Az EGID-ben szenvedő betegek körülbelül 25-50%-ánál a vérben is kimutatható eozinofília. Az eozinofil oesophagitis (EoE) a leggyakoribb az EGID-ek közül. Az EoE egy újonnan megjelenő allergiás betegség, és diagnosztizálásának gyakorisága egyértelműen növekszik. Úgy tűnik, hogy ez a növekedés nagyrészt a növekvő felismerés eredménye, ami elsősorban a betegség diagnosztizálásához szükséges endoszkópia és biopszia fokozott alkalmazásában nyilvánul meg.
A klinikai megfigyelések azt sugallják, hogy az EoE patogenezise az élelmiszerekre vagy aeroallergénekre adott allergiás válasz eredménye lehet. Az EoE-ben szenvedő gyermekek és felnőttek gyakran pozitív bőr- és tapaszpróbát mutatnak élelmiszerekre, valamint pozitív bőrprick-tesztet (SPT) aeroallergénekre. Az EoE-ben szenvedő betegeknél gyakran más atópiás rendellenességek is kialakulnak. A legújabb eredmények arra utalnak, hogy a thymic stromalis lymphopoietin (TSLP) kritikus szerepet játszhat az EoE kialakulásában, mivel a fő genom szintű érzékenységi lokusz a TSLP-t kódoló génhez kapcsolódik. Bár a pontos mechanizmus ismeretlen, a TSLP a dendritikus sejtek antigénprezentációjának fokozásán keresztül elősegíti a Th2-választ. Lehetséges, hogy az EoE-ben szenvedő betegeknél a TSLP egynukleotid-polimorfizmusai fokozott antigénprezentációhoz vezethetnek. Ez részben megmagyarázná sok ilyen beteg erősen atópiás jellegét és az EoE élelmiszer- és repülőgép-allergénekkel való összefüggését.
Egy sor más, Th2-vel kapcsolatos citokint és allergiás kemokint hoztak összefüggésbe az EoE kialakulásával. Konkrétan az eotaxin-3 kemokint kódoló gén a legmagasabban szabályozott gén az EoE-betegek nyelőcsövében. Az Eotaxin-3 mRNS-transzkriptum szintje magasabb az EoE-s betegek nyelőcsövében, mint a gastrooesophagealis refluxbetegségben (GERD) szenvedőkében vagy a normál kontrollszemélyekben. Emellett az eotaxin-3 szintje korrelál az eozinofil szintekkel.
Az EoE-vel járó gyulladásos folyamat számos szövettani elváltozáshoz vezet, amelyek a nyelőcsőben megfigyelhetők. A bazális réteg hiperplázia, lamina propria fibrózis, felszíni rétegződés és eozinofil mikroabscessus leletei gyakoriak az EoE-s betegeknél. Fontos, hogy ezek a leletek megfelelő terápiával mind reverzibilisnek tűnnek.
Az EoE tipikus klinikai megjelenő tünetei életkoronként változnak (19.3. keretes írás), és közéjük tartozik a diszfágia, az ételbeütések, a gyomorégés, a mellkasi fájdalom, a hányás, a hasi fájdalom és a gyarapodás elmaradása. Az EoE diagnózisát a klinikai tünetek alapján nagyon nehéz lehet megkülönböztetni a GERD-től. Ezzel szemben a betegeknél előfordulhat az is, hogy a nyelőcsőben az eozinofilek száma emelkedett, és tünetmentesek. A tünetek széles skálája miatt nem ritka, hogy a betegek több évig tünetmentesek, mielőtt az EoE diagnózisát felállítják. Azoknak a betegeknek azonban, akiknél a tünetek a GERD-re utalnak, de nem reagálnak a protonpumpa-gátló (PPI) kezelésre, nyelőcső- és gasztroduodenoszkópiát (EGD) kell végezniük biopsziával, hogy kizárják az EoE lehetőségét. Ez különösen akkor igaz, ha a beteg férfi vagy a kórtörténetében atópiás betegség szerepel: Az EoE-betegek 75%-a férfi, és kétharmaduknak allergiás náthája is van. Fontos megjegyezni, hogy az EoE-betegeknél a nyelőcső az endoszkópián durván normálisnak tűnhet, és hogy a nyelőcsőbiopszia kritikus fontosságú az EoE pontos diagnózisához. A súlyos dysphagia és a táplálék impaction jelenléte szintén növeli az EoE gyanúját. Nem ritka, hogy az EoE-ben szenvedő betegek, különösen a serdülőkorú férfiak, hirtelen fellépő ételelakadással jelentkeznek. Érdekes, hogy az élelmiszer-impaction előfordulhat nyelőcsőszűkület jelenlétében vagy hiányában.
Az EoE azonosításának és pontos diagnózisának elősegítésére 2007-ben szakértői véleményen és a rendelkezésre álló szakirodalom áttekintésén alapuló konszenzusos diagnosztikai irányelveket dolgoztak ki (19.4. keretes írás). Ezen irányelvek alapján az EoE diagnózisának felállításához ≥15 eozinofil/400× nagy erőkifejtésű mező szükséges a nyelőcsőbiopszián, GI-tünetekkel társulva és GERD hiányában. Klinikailag a GERD hozzájárulása kizárható, ha az eozinofil szint 6-8 hetes PPI-terápiás kísérletet követően is emelkedett marad, vagy ha a beteg pH-szondája negatív.
Az EoE-ben szenvedő betegek esetében számos hatékony kezelési módszer létezik. A kezelési stratégiák általában lenyelt kortikoszteroidokat vagy étrendi beavatkozást foglalnak magukban. Bár összehasonlító hatékonysági vizsgálatok nem állnak rendelkezésre, az eliminációs diéta tűnik a leghatékonyabb kezelésnek. Számos nem kontrollált klinikai vizsgálat nagy arányú sikert mutatott ki az EoE elemi diétával történő kezelése során. Míg azonban az elemi diétát a csecsemők és kisgyermekek gyakran tolerálják, a gyermekek és felnőttek számára gyakran igen nehézkes. Szerencsére számos más kezelési lehetőség is létezik az EoE-ben szenvedő betegek számára. A diétás eliminációval vagy lenyelt kortikoszteroidokkal történő kezelés megkezdése után a betegeket 3 hónapig követik, majd újbóli vizsgálatot végeznek, hogy megállapítsák, javult-e a nyelőcsőgyulladásuk vagy megszűnt-e.
Azoknál a betegeknél, akiknél a diétás kezelés sikertelen vagy nem kívánatos, a lenyelt budesoniddal és a lenyelt flutikazonnal történő kezelés sikeres lehet. A budesonidot 1,5 m-nél kisebb testmagasságúaknál napi egyszeri 1 mg-os, ennél nagyobb testmagasságúaknál napi egyszeri 2 mg-os dózisban vizsgálták. Kisebb klinikai vizsgálatok szerint a hatékonyság 80-85%-os. A flutikazon esetében általában a 220 µg-os inhalátort írják fel, és azt tanácsolják a betegeknek, hogy naponta kétszer két slukkot vegyenek be. Vizsgálták a mepolizumab alkalmazását az EoE kezelésére. Ezek a vizsgálatok azt mutatták, hogy a mepolizumabbal kezelt betegek nyelőcsövében jelentősen csökkent az eozinofilek száma; azonban a betegeknek csak kis százalékánál sikerült elérni az EoE teljes megszűnését. Jelenleg I. fázisú klinikai vizsgálatok folynak az anti-IL-13 terápia biztonságosságának és hatékonyságának értékelésére az EoE kezelésében.
Fontos, hogy a GI-traktus eozinofil rendellenességei nem korlátozódnak a nyelőcsőre. Az eozinofil szintek a GI-traktus bármely szegmensében megemelkedhetnek, és a GI-traktus falának bármely rétegében megnövekedhetnek. Az EGID-ek hasi fájdalommal, hányással, hasmenéssel, fogyással vagy puffadással járhatnak. Az EoE-től eltérő EGID-ekre vonatkozó eredeti szakirodalom szerint ezek a rendellenességek az élet 3. vagy 4. évtizedében kezdenek manifesztálódni. Ma már azonban elismerték, hogy az EGID-ek gyermekkorban is előfordulnak. A diagnózis felállítása az eozinofilok emelkedett számának biopsziás kimutatásától függ. Az EoE-n kívüli EGID-ekre vonatkozóan még nem dolgoztak ki szilárd diagnosztikai kritériumokat. Ugyanakkor a nyilvánvaló GI-betegség nélküli gyermekek GI-traktusában az eozinofilek normális számát közölték, ami összehasonlításul szolgál (19.1. táblázat)
.