Approccio all’accesso vascolare difficile

L’accesso endovenoso (IV) è un’abilità fondamentale e inestimabile per i medici di emergenza. Per i pazienti che richiedono una rapida rianimazione dei fluidi, la gestione delle vie aeree o la somministrazione di farmaci, il posizionamento di una o più linee IV è assolutamente essenziale. La maggior parte dei pazienti se la cava bene con un semplice posizionamento alla cieca, basato sui punti di riferimento, di una flebo periferica superficiale. Tuttavia, spesso incontriamo situazioni in cui questo può essere difficile o impossibile da realizzare, e quindi tutti noi dovremmo avere un repertorio di altri siti e tecniche da impiegare.

Il posizionamento di flebo guidato dagli ultrasuoni (US) ha dimostrato di essere sicuro, veloce e facile per il paziente in adulti e bambini. In almeno il 10% dei pazienti che incontriamo al pronto soccorso, l’inserimento alla cieca di una flebo periferica può essere complicato da obesità, edema, uso di farmaci per via endovenosa, cicatrici chirurgiche, dialisi, ustioni, ecc. Ottenere rapidamente un accesso IV periferico può evitare il tempo e i rischi associati al cateterismo venoso centrale o il disagio dell’accesso intraosseo.

Le vene profonde della parte superiore del braccio sono generalmente più grandi e sono gli obiettivi migliori, specialmente le vene basilica e cefalica.

Ideale in queste situazioni: Candidati a flebo periferiche complicate da obesità, uso di farmaci per via endovenosa, o incapacità di sdraiarsi per le procedure

Non ideale in queste situazioni: Accesso centrale necessario, arresto cardiaco

Posizionamento ottimale: Idealmente, posizionare il paziente con la spalla leggermente abdotta, il gomito completamente esteso, l’avambraccio completamente supinato. La macchina ad ultrasuoni dovrebbe essere posizionata accanto alla testa del paziente o sul lato opposto del letto, in modo da girare il collo il meno possibile.

Metodo:

  • Utilizzare un catetere lungo (1,8 o 2,5 pollici) perché in genere deve attraversare più tessuto per raggiungere una vena profonda.
  • Pulire il trasduttore ad ultrasuoni e applicare un lubrificante sterile.
  • Applicare un laccio emostatico prossimale al sito.
  • Usare le precauzioni universali.
  • Pulire la pelle appena distale alla sonda con un tampone antisettico.
  • Utilizzare il trasduttore a ultrasuoni lineare e regolare la posizione/profondità in modo che il vaso sia al centro dell’immagine.Le vene saranno a parete sottile e facilmente comprimibili, rispetto alle arterie che saranno a parete spessa e non comprimibili.
  • Inserire l’ago con un angolo di 30-45 gradi, appena distale alla sonda ecografica.
  • Lentamente spazzare la sonda prossimalmente come la punta dell’ago si muove prossimalmente.
  • Una volta che un flash è visto nella camera IV, il resto della procedura procede simile alla tecnica cieca.
  • Abbassare l’angolo dell’ago di circa 15 gradi e farlo avanzare di altri 1-2 mm per garantire che sia la punta del catetere che l’ago siano nella vena.
  • Tenere l’ago in posizione mentre il catetere è completamente avanzato.

Complicazioni: Parestesie, puntura dell’arteria brachiale, formazione di ematoma, decannulazione IV

Perle:

  • L’obiettivo migliore sarà la vena più grande e più superficiale.
  • Per le vene profonde, angolare il catetere con un angolo più ripido di quello che si farebbe per una vena superficiale (35-45 gradi).
  • Si può usare l’ecografia per confermare il posizionamento del catetere in seguito, visualizzando piccole bolle all’interno del vaso durante il lavaggio con soluzione salina. Il liquido anecoico nei tessuti molli suggerisce il posizionamento extraluminale.

Risorse:

  • Mike and Matt’s Ultrasound Podcast on Ultrasound Guided Peripheral IVs
  • SAEM Narrated Lecture Series on Ultrasound Guided Peripheral IVs
  • ALiEM’s Pediatric Central Venous Catheters for Deep Peripheral IVs

La vena EJ è un ottimo sito per un rapido accesso IV. Spesso si può accedere senza guida ecografica ed è una grande vena che spesso può essere utilizzata per la somministrazione di farmaci/fluidi e la flebotomia. I farmaci vasoattivi e il contrasto radiografico non dovrebbero essere somministrati a causa delle potenziali complicazioni come lo stravaso e la compromissione delle vie aeree. La vena EJ scorre sopra lo sternocleidomastoideo (SCM) prima di unirsi alla vena succlavia sotto la testa clavicolare dello SCM.

Ideale in queste situazioni: Ultrasuoni non facilmente disponibili, vena EJ facilmente visibile all’esame

Non ideale in queste situazioni: Incapace di visualizzare i punti di riferimento sul collo, paziente incapace di tollerare la posizione distesa

Posizionamento ottimale: Posizionare il paziente in Trendelenburg a circa 10-15 gradi. Girare la testa leggermente lontano dal lato dell’incannulamento dell’EJ.

Metodo:

  • Con il paziente posizionato correttamente, pulire il sito e usare un dito per fornire una leggera trazione vicino alla vena per ancorarla.
  • Avvicinarsi alla vena con un angolo di 5-10 gradi, circa a metà strada tra l’angolo della mascella e la clavicola.
  • Dopo il ritorno di un flash di sangue nel catetere IV, avanzare il catetere fino a quando il mozzo è sicuro contro la pelle.

Complicazioni: Ematoma, lacerazione della vena giugulare interna più profonda, embolia aerea, infezione, compromissione delle vie aeree

Pericoli:

  • Ridurre il rotolamento della vena pungendo la vena dal lato o selezionando un sito di biforcazione.
  • Fissare la flebo intorno all’orecchio per evitare il dislocamento.
  • Trucco del mestiere: Puoi usare il tuo stetoscopio come un “laccio emostatico” per il posizionamento dell’EJ IV
  • Trucco del mestiere: Puoi piegare l’angolo dell’angiocatetere se la mascella è in mezzo
  • Trucco del mestiere: Far canticchiare il paziente se non può tollerare il Trendelenberg per aumentare la distensione venosa

Risorse:

Iniziare al punto 1 minuto per la procedura vera e propria.

Linea intraossea (IO)

Una linea intraossea è usata per un accesso vascolare di emergenza quando non si è in grado di ottenere un accesso venoso periferico. Permette di prelevare quasi tutte le analisi, comprese le emocolture e il lattato, oltre a somministrare grandi volumi di liquidi, sangue, inotropi e vasopressori. Sebbene sia storicamente utilizzato nell’arresto cardiaco pediatrico, l’accesso IO è utilizzato anche nella rianimazione degli adulti per un accesso vascolare rapido. Il sito più comune per l’accesso IO è la tibia anteromediale, 1-2 cm distalmente alla tuberosità tibiale. Siti alternativi includono la testa omerale e il femore distale nella linea mediana anteriore sopra gli epicondili esterni, 1-3 cm prossimalmente al plateau femorale.

Ideale in queste situazioni: Arresto cardiaco o shock cardiogeno profondo, quando l’accesso periferico o centrale è fallito o è difficile

Non ideale in queste situazioni: Precedenti tentativi di IO nello stesso osso, osteogenesi imperfetta, osteoporosi, fratture prossimali, infezione sovrastante o danni alla pelle

Metodo: Questo presuppone l’uso di un dispositivo alimentato, come l’EZ-IO.

  • Sterilizzare il sito di inserimento con povidone-iodio, clorexidina o alcol.
  • Utilizzare la mano non dominante per stabilizzare il braccio o la gamba.
  • Inserire l’ago IO perpendicolarmente all’osso. La resistenza diminuisce improvvisamente una volta che la cavità midollare è entrata.
  • Rimuovere il trocar.
  • Utilizzare una siringa da 5 a 10 mL per aspirare il sangue per la conferma.
  • Inserire lentamente la lidocaina nello spazio intraosseo per anestetizzare le fibre del dolore viscerale.
  • Osservare la zona per segni di stravaso.
  • Fissare l’ago e immobilizzare l’estremità.

Per l’inserimento dell’osso omerale, assicurarsi che la spalla del paziente sia ruotata internamente (mano del paziente sul suo addome).

  • Monitorare continuamente l’estremità per la sindrome compartimentale.
  • Gli I.O. devono essere rimossi entro 24 ore.
  • Per la rimozione, collegare una siringa Luer lock all’hub del catetere, e girare in senso orario mentre si tira fuori l’ago. Non dondolare avanti e indietro che potrebbe causare fratture ossee.
  • L’infusione sarà ancora dolorosa nonostante la lidocaina.
  • I trapani EZ-IO non devono essere usati per lo sterno come fanno nei militari. Usano un apparato diverso.
  • Complicazioni: Extravasazione

    Risorse:

    • post di ALiEM sull’accesso IO
    • post del blog di MDAware sulle perle IO

    Accesso venoso centrale

    L’accesso venoso centrale è indicato per infusioni che richiedono vene più grandi e meno fragili, come vasopressori, soluzioni iperosmolari e iperalimentazione (Nota: i vasopressori possono essere infusi perifericamente in determinate circostanze per EMCrit.) L’accesso centrale potrebbe anche essere considerato quando l’accesso IV periferico è molto difficile, come nel caso di ustioni estese sul corpo, o se devono essere infusi più farmaci, o i prelievi di sangue devono essere frequenti. Una revisione sistematica di Critical Care Medicine del 2012 suggerisce che non c’è differenza nelle infezioni del flusso sanguigno legate al catetere tra i tre siti tipici: giugulare interna, succlavia e vena femorale. Il sito migliore per posizionare una linea centrale può dipendere da diversi fattori dettagliati di seguito. In definitiva, la selezione della linea è un giudizio clinico complesso piuttosto che una strategia “unica per tutti”. È guidata dall’impostazione (livello di instabilità emodinamica, rischi di arresto improvviso), fattori del paziente (ansia, cooperatività, livelli di sedazione o sicurezza per la sedazione, sostenibilità/adeguatezza/patenza delle vie aeree), esperienza e flessibilità dell’operatore e probabile necessità di infusioni di farmaci e terapie multiple.

    Perle:

    • Trucco del mestiere: Usare la guaina di plastica del filo guida come un rapido trasduttore di pressione per differenziare l’incannulamento arterioso da quello venoso.
    • Trucchi del mestiere di MDaware sulle linee centrali
    • Life In The Fast Lane discussione sul posizionamento della linea centrale

    La vena IJ è spesso il sito ideale per posizionare una linea centrale. Una linea centrale IJ consentirà il posizionamento di un catetere dell’arteria polmonare o di un filo di stimolazione transvenosa, nonché la misurazione della CVP. La vena IJ si trova tipicamente anterolaterale all’arteria carotide all’apice del triangolo formato dalla clavicola e dai due capi del muscolo sternocleidomastoideo.

    Ideale in queste situazioni: La maggior parte delle necessità di accesso venoso centrale

    Non ideale in queste situazioni: Pazienti che non possono stare sdraiati o che hanno difficoltà respiratorie, anatomia distorta o trauma nel sito, sospetta frattura della colonna cervicale

    Posizionamento ottimale: Posizionare il paziente in posizione di Trendelenburg a 15 gradi e ruotare la testa del paziente di fronte al sito di incannulamento.

    Metodo: La tecnica di base standard per il posizionamento di una linea centrale non sarà rivista qui. Si prega di consultare il vostro libro di testo preferito, o guardare i video qui sotto per rivedere la procedura.

    Perle:

    • L’IJ sinistra ha un percorso più tortuoso dell’IJ destra, che può rendere più difficile l’infilaggio del filo guida. Inoltre, la cupola del polmone sinistro è più alta di quella del polmone destro, il che può teoricamente aumentare il rischio di pneumotorace.
    • Trick of the Trade: Considerare l’utilizzo dell’angiocatetere attraverso il quale infilare il filo guida per posizionare una IJ, per ridurre lo slittamento dell’ago introduttore
    • Trucco del mestiere: Considerare l’utilizzo della vista sull’asse lungo del trasduttore a ultrasuoni lineare per posizionare e/o confermare il posizionamento della linea

    Complicanze: Compromissione delle vie aeree da ematoma, pneumotorace, puntura dell’arteria carotidea, trombosi, infezione

    Risorse:

    La vena femorale è un sito utile per situazioni di codice/crash, dove il collo è inaccessibile a causa della gestione attiva delle vie aeree e/o il petto è occupato dalla RCP in corso. Spesso è il sito più facile per eseguire l’incannulamento centrale cieco della vena basandosi solo sui punti di riferimento, e quindi più rapido se è necessario ottenere un accesso centrale molto rapido, ad esempio in pazienti in extremis. È anche il sito da usare se i pazienti non possono stare sdraiati per una linea centrale succlavia o IJ. La vena femorale è classicamente situata medialmente all’arteria femorale, meglio ricordata dal mnemonico NAVEL (da laterale a mediale – Nervo, Arteria, Vena, Spazio vuoto, Linfatici).

    Ideale in queste situazioni: Pazienti in extremis, situazioni di codice, pazienti coagulopatici, pazienti che non possono sdraiarsi

    Non ideale in queste situazioni: Anatomia distorta o trauma alla regione, sospetta lesione vascolare prossimale (ad esempio la IVC)

    Posizione ottimale: Il paziente può essere seduto a circa 45 gradi supino. Ruotare esternamente la gamba e piegare il ginocchio per esporre l’inguine.

    Metodo: La tecnica di base sul posizionamento di una linea centrale non sarà rivista qui. Si prega di consultare il vostro libro di testo preferito, o guardare i video qui sotto per rivedere la procedura.

    Perle:

    • Durante le compressioni toraciche, le pulsazioni possono essere sentite sia in arteria che in vena. Alcuni sostengono che è più sicuro scegliere sempre l’accesso intraosseo nell’arresto cardiaco.
    • Se si inizia inavvertitamente troppo in basso, l’ago può incannulare la vena safena maggiore, nella quale è difficile introdurre il filo guida a causa delle sue valvole e del diametro più piccolo.

    Complicazioni: Ematoma retroperitoneale, trombosi, infezione

    Risorse:

    Posizionamento di una linea centrale femorale in un paziente senza polso:

    VideoNEJM sul posizionamento della linea centrale femorale

    La vena succlavia è un altro sito comune, soprattutto quando non è disponibile un ecografo. La vena succlavia è classicamente situata appena sopra la prima costola. Si trova immediatamente dietro al terzo mediale della clavicola. È separata dall’arteria succlavia più profonda dal muscolo scaleno anteriore, e ha un diametro di 1-2 cm.

    Ideale in queste situazioni: Per qualsiasi necessità di accesso venoso centrale, ecografia non facilmente disponibile

    Non ideale in queste situazioni: Pazienti coagulopatici, anatomia distorta o trauma, pneumotorace nel sito opposto all’incannulamento, frattura della clavicola o delle costole prossimali

    Posizione ottimale: Posizionare il paziente in posizione Trendelenburg. La vena è mantenuta brevettata dai legamenti costoclavicolari circostanti, ma la posizione di Trendelenburg aiuterà a prevenire l’embolia d’aria. Posizionare un piccolo asciugamano tra le scapole per ridurre il rigonfiamento del muscolo deltoide. Abdurre leggermente il braccio.

    Metodo: La tecnica di base sul posizionamento di una linea centrale non sarà rivista qui. Si prega di consultare il vostro libro di testo preferito, o guardare i video qui sotto per rivedere la procedura.

    Perle:

    • La maggior parte dei pazienti con un catetere mal posizionato erano nella IJ. Applicare una pressione esterna sulla base della vena IJ utilizzando un dito sterile durante l’inserimento del filo guida per evitare che il filo guida entri nella IJ.
    • I pazienti con dolore all’orecchio o una sensazione di solletico alla gola durante l’inserimento del filo guida in genere significa che il filo guida è nella IJ.
    • Evitare di posizionare una linea succlavia di fronte a un noto o sospetto pneumotorace, a causa del rischio di creare pneumotorace bilaterale.
    • Provare a utilizzare gli ultrasuoni per guidare il posizionamento se l’anatomia è difficile o con i pazienti che hanno alto rischio di pneumotorace.

    Complicazioni: Pneumotorace, trombosi, infezione

    Risorse:

    1. Costantino TG, Parikh AK, Satz WA, Fojtik JP. Accesso endovenoso periferico guidato dall’ecografia rispetto agli approcci tradizionali nei pazienti con accesso endovenoso difficile. Ann Emerg Med. 2005 Nov;46(5):456-61. PMID 16271677
    2. Keyes LE, Frazee BW, Snoey ER, Simon BC, Christy D. Ultrasound-guided brachial and basilic vein cannulation in emergency department patients with difficult intravenous access. Ann Emerg Med. 1999 Dec;34(6):711-4. PMID 10577399
    3. Shah, Kaushal, and Chilembwe Mason, eds. Procedure di emergenza essenziali. Lippincott Williams & Wilkins, 2007.

    Lettura supplementare: Lin, M. (2012). Accesso vascolare difficile: Approcci alternativi & Suggerimenti per la risoluzione dei problemi . Recuperato da UCSF CME Dipartimento.

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