Continuità delle cure: verso una definizione basata sulle esperienze dei medici di base che esercitano la professione

Abstract

Background. Il concetto tradizionale di continuità delle cure, cioè l’assistenza dalla culla alla tomba, non è più sostenibile nella società moderna.

Obiettivo. Lo scopo di questo studio era di proporre una definizione di “continuità delle cure” basata sulle esperienze di un gruppo di medici di base australiani che esercitano la professione.

Metodo. Sono stati condotti cinque focus group per esplorare la comprensione e la pratica della continuità delle cure, la misurazione individuale di aver raggiunto la continuità delle cure nel proprio studio e i vantaggi/svantaggi di fornire la continuità delle cure.

Risultati e conclusioni. Le esperienze di questo gruppo di medici di base indicano tre aspetti essenziali per aiutare a definire la continuità delle cure. In primo luogo richiede un ambiente di cura stabile, in secondo luogo una buona comunicazione per costruire un rapporto medico-paziente responsabile e in terzo luogo l’obiettivo di raggiungere un miglioramento della salute generale del paziente.

Sturmberg JP. Continuità delle cure: verso una definizione basata sull’esperienza dei medici di famiglia. Family Practice 2000; 17: 16-20.

Introduzione

La continuità delle cure è stata tradizionalmente associata all’assistenza da parte di un solo medico dalla culla alla tomba, una situazione che difficilmente viene sperimentata sia dai pazienti che dai medici nella società moderna.1

Una revisione della letteratura mostra una serie di diverse descrizioni della continuità delle cure che si concentrano su vari aspetti del processo di cura.

Nel 1974, Becker et al.2 proclamarono che “la necessità di fornire la ‘continuità delle cure’ è un principio fondamentale della sanità pubblica e dell’assistenza medica … e una condizione sine qua non per ciò che è attualmente considerato come ‘buona’ assistenza medica”. La descrizione di Hjortdahl nel 19903 ha operazionalizzato la continuità delle cure nel contesto della medicina generale, affermando che “Un elemento centrale in questa nuova specialità (cioè Un elemento centrale in questa nuova specialità (cioè la medicina generale) è la continuità delle cure – un orientamento lontano dalla frammentazione delle cure al paziente e verso un modello integrato di cure mediche …”

Banahan e Benahan (1981)4 vedono la continuità delle cure come una relazione interpersonale tra medico e paziente, affermando che “la continuità delle cure (è) un fenomeno che si verifica tra un paziente e un medico, che può essere meglio descritto come un contratto. Poiché si tratta di un contratto che coinvolge gli atteggiamenti, ci si riferirà ad esso come ad un contratto attitudinale. L’analisi delle buone relazioni medico-paziente esistenti rivela tre caratteristiche essenziali del contratto attitudinale: (1) un punto di partenza, (2) un punto di arrivo, e (3) la qualità”. Nel 1989, McWhinney1 ha sottolineato che “la continuità non è solo una questione di durata…. La continuità nella pratica familiare è una responsabilità ininterrotta di essere disponibile per qualsiasi problema di salute fino alla fine, qualunque sia il suo corso”. Secondo Hjortdahl,3 il processo di cura dovrebbe coordinare e integrare tutti i bisogni di cura del paziente.

Gonella e Herman (1980)5 hanno suggerito che la continuità delle cure è un mezzo per raggiungere un fine – la continuità delle cure “ha valore solo nella misura in cui ha un impatto sui risultati delle cure, la prevenzione o la riduzione delle disabilità fisiche, mentali o sociali, la soddisfazione dei pazienti e i costi delle cure.”

Alla luce di queste descrizioni mirate della continuità delle cure, questo studio mirava a cercare la comprensione della “continuità delle cure” da parte dei medici di base praticanti. Si sperava che le loro esperienze avrebbero portato ad una definizione completa della continuità delle cure.

Metodo

Abbiamo condotto cinque focus group con sei medici di base rurali e 22 urbani nelle regioni della Central Coast e Hunter del New South Wales, Australia. I medici di base rurali che partecipavano a una riunione di medici di base si sono offerti volontari per partecipare a questo studio. I medici di base urbani sono stati raggruppati in base alle dimensioni del loro studio: medico di base solitario, studio di gruppo con ≤4 medici di base o uno studio di gruppo più grande. Un numero casuale di GP di ciascuna delle tre liste è stato contattato telefonicamente per chiedere la loro partecipazione allo studio. Le caratteristiche del campione finale sono mostrate nella tabella 1. Abbiamo chiesto ai gruppi di discutere quattro grandi aree: la comprensione che ogni partecipante ha della continuità delle cure; come praticare la continuità delle cure; come sapere se si raggiunge la continuità delle cure; e quali sono i vantaggi/svantaggi di fornire la continuità delle cure. Le interviste sono state registrate, trascritte e analizzate alla ricerca di temi comuni utilizzando il pacchetto software NUDIST 3.046 per la ricerca qualitativa.

Risultati

Tutti i medici di base hanno convenuto che la “continuità delle cure” non può essere raggiunta senza un’assistenza continua e che la loro assistenza continua dovrebbe mirare a mantenere e/o raggiungere un miglioramento della salute del paziente.

“… se il paziente va sempre nello stesso studio, significa che sta ricevendo ciò che si chiama continuità delle cure, voglio dire che se stanno ricevendo un trattamento episodico, stanno solo venendo e stanno ricevendo un trattamento episodico da quello studio, quando si fanno male o hanno dolore qui, o freddo, o per qualsiasi motivo vengono, questo è ciò che si potrebbe chiamare, penserei ad un trattamento episodico, … La continuità delle cure, forse, è più una sorta di gestione del benessere o della salute del paziente nel suo complesso, per un certo periodo di tempo.” (Citazione 1: RM)

“Quello che intendo per continuità, naturalmente, è prendersi cura di qualcuno, non solo in malattia ma anche in salute, e si ha un approccio completamente coordinato. (Citazione 2: PSP)

“Ci sono molte persone che vanno a vedere il loro medico ogni due settimane e forniscono poche cure, ma sono continue, quindi questo non significa nulla. Ci deve essere anche qualcosa riguardo al tipo di risultati, e per me la continuità delle cure deve guardare ai risultati. Non può solo guardare se li vedo ancora o no, perché posso farlo, posso far tornare i miei pazienti una volta al mese”. (Citazione 3: PC)

“In poche parole l’assistenza continua sarebbe il mantenimento di un ambiente stabile sia dal punto di vista del benessere fisico e mentale del paziente che dell’input necessario per mantenerlo”. (Citazione 4: JC)

La sfida principale nel fornire la continuità delle cure è il vincolo di tempo,

“Beh, abbiamo problemi, come stai dicendo, i vincoli di tempo, abbiamo troppe persone che dobbiamo servire in generale, e, penso che forse non riusciamo a raggiungere la cosa desiderata, le persone possono andare alla deriva in altri studi perché non riescono a vederci, e quindi la continuità è interrotta, i temi sono persi.” (Citazione 5: IS)

ma una sfida più importante è la lotta per soddisfare le aspettative personali e dei pazienti. In vari modi, i medici di base si sono chiesti se sia possibile raggiungere gli alti obiettivi che sono stati proclamati come le caratteristiche che definiscono la medicina generale?

“… si ha a che fare con un’emozione umana, è una forma d’arte, non una scienza che stiamo praticando (mumble), la nostra professione è, e più a lungo ci siamo dentro più ci rendiamo conto, che è una forma d’arte, ma ci si aspetta che ci comportiamo con un approccio molto scientifico, e questo, trovo, è il più grande vincolo che devo affrontare. Il bilanciamento delle due cose, le due braccia in quanto tali, della professione”. (Citazione 6: LG)

I medici generici considerano l’assistenza continua un aspetto importante per la cura del paziente, ma non è detto che lo sia per i pazienti. C’era una forte convinzione che parte del ruolo del GP è quello di incoraggiare una relazione medico-paziente stabile ma realistica.

“Sento anche che dobbiamo dare ai pazienti un po’ di educazione per agire in modo responsabile con la continuazione delle cure”. (Citazione 7: HY)

Alcuni medici di base hanno citato esempi che mostrano che in effetti non tutti i gruppi di pazienti sembrano sentire il bisogno o apprezzare i benefici della continuazione delle cure, lasciando i medici di base con un senso di frustrazione.

“… un sacco di persone che fondamentalmente vedi ancora episodicamente, il fatto è che i giovani e in forma dicono ‘non mi vedi davvero per un lungo periodo'”. (Citazione 8: JC1)

” non importa quanto li educhiamo, penso, dipende anche dal paziente, … alcuni di loro hanno l’asma, i ragazzi più giovani, semplicemente non si conformano, è molto molto difficile, si sentono bene, poi smettono i farmaci e non ti vedono fino a quando non stanno veramente male …” (Citazione 9: HY)

In un mondo ideale, un medico vedrebbe ogni paziente ad ogni consultazione, ma questa è chiaramente un’aspettativa non realistica. I medici di base hanno sottolineato che è più importante creare un ambiente di continuità delle cure all’interno di uno studio, e comunicarlo ai propri pazienti.

“Le cure continue non devono essere necessariamente fornite da una sola persona. Può essere fornita da diversi fornitori, il coordinamento è la cosa importante. E questo richiede all’interno dello studio un buon rapporto di lavoro con i colleghi, un approccio comune”. (Citazione 10: IS)

“… il concetto di assistenza continua che non deve necessariamente essere vista da una sola persona per tutto il tempo è una cosa molto pratica che dobbiamo affrontare, e io dico sempre ai miei pazienti ‘per favore conoscete uno dei miei partner, perché non sarò qui tutto il tempo’. possiamo fornire assistenza continua, si spera, dall’interno dello studio senza che sia necessariamente sempre lo stesso fornitore”. (Citazione 11: EB1)

Una difficoltà in un tale ambiente di cura, tuttavia, è stata vista nella probabilità che diversi medici abbiano opinioni divergenti sulla gestione di un paziente. E’ stato visto come importante avere l’opportunità di discutere queste differenze in una fase successiva.

“… non fa bene allo studio, non importa quanto tu abbia ragione, … non fa bene allo studio, al paziente, cambiare la gestione di qualcuno a metà strada.” (Citazione 12: IS)

Un rapporto continuo con il paziente dà al medico di base una vasta conoscenza e comprensione del paziente, della sua famiglia e della sua comunità. Questa conoscenza e comprensione sono state viste come influenzare l’approccio al paziente e aiutare i processi decisionali nella consultazione.

“… lasciando la porta aperta, ‘bene, questi sono alcuni problemi che prevedo potresti avere nei prossimi 6 mesi, se si presentano fammelo sapere e faremo qualcosa al riguardo’. Così sentiranno che gli hai dato un quadro di riferimento, da cui possono lavorare, … penso che essere proattivi all’interno della consultazione, … e poi si sentiranno molto più a loro agio a parlarne”. (Citazione 13: IS)

“… è molto più facile quando vedi un paziente che viene da te da un po’ di tempo e conosci tutti i problemi e probabilmente molto sulla famiglia e tutte le altre cose esterne che non sapresti con un nuovo paziente, per esempio. Spesso ha molto a che fare anche con la loro malattia e il loro trattamento”. (Citazione 14: DS)

I GP si vedono, e sentono che i loro pazienti li vedono, come l’elemento stabile in un ambiente sanitario divergente. Definiscono il loro ruolo come il coordinatore dei bisogni di cura del paziente. Questo può permettere loro di fornire un contributo alle cure del paziente fornite da altri fornitori di assistenza sanitaria o che si verificano in un altro ambiente sanitario.

“… dal punto di vista del paziente il medico di base è il volto del sistema sanitario…. La mia sensazione è che, poiché conosci il paziente da molto tempo, probabilmente 10 o 15 anni, sei in una posizione eccellente per indirizzarlo dove ha bisogno, e probabilmente danno molta importanza alle nostre raccomandazioni…. I medici di base sono probabilmente più propensi a seguire…” (Citazione 15: CH)

“… il paziente va da qualche parte e tu puoi avere un contributo in quello che gli succede o almeno stai seguendo quello che gli succede… potresti voler venire con lui e hai la possibilità di contribuire, sia in ospedale, sia in psicologia, fisioterapia o altro…” (Citazione 16: JB)

Come detto in precedenza, i medici di base hanno chiaramente stabilito di vedere una distinzione tra la cura continua (o in corso) e la continuità delle cure. L’obiettivo di cercare di fornire la continuità delle cure risiede nel raggiungimento di migliori risultati di salute.

“La mia sensazione è che raggiungo la continuità delle cure se riesco a mantenere i pazienti funzionanti al meglio come se si riprendessero da diverse malattie e fossero in grado di vivere normalmente come bene mentalmente, fisicamente e medicalmente.” (Citazione 17: HY)

Discussione

Queste discussioni del focus group mostrano confusione con l’uso dei termini ‘continuazione’ e ‘continuità’. In senso stretto, il primo si riferisce a una relazione continua in termini di luogo, funzione e azione, il secondo invece si riferisce allo stato o al risultato di quanto sopra.7 Tuttavia, considerando l’uso dei termini nel contesto, questi medici di base usano l’assistenza continua e la continuità delle cure in modo intercambiabile (citazioni 10 e 11).

La revisione della letteratura non fornisce una definizione accettata di ciò che costituisce la “continuità delle cure”.8,9 Tuttavia, queste discussioni del focus group supportano il lavoro precedentemente pubblicato che ha descritto vari elementi del concetto di “continuità delle cure”.

In termini generali, questo gruppo di medici di base ha una forte sensazione che l’idioma ‘continuità delle cure’ descriva il loro modo di praticare la medicina e che sia la base per una buona pratica clinica2 (Citazioni 2 e 4).

Tuttavia, la fornitura di cure da parte di un medico non equivale necessariamente alla continuità delle cure (Citazioni 1 e 4). I medici di base distinguono la continuità dell’assistenza episodica dalla continuità dell’assistenza; la continuità dell’assistenza implica la nozione di fornire assistenza per tutti gli altri bisogni di assistenza del paziente (citazioni 1, 3, 8 e 9) oltre a quelli specifici della malattia attuale.3,4

C’è accordo sul fatto che una relazione continua medico-paziente4,8 è un prerequisito strutturale per raggiungere la continuità dell’assistenza (citazioni 3-5 e 7). La relazione continua tra il paziente e il suo medico di base crea l’ambiente in cui ciascuno può assumersi e condividere le responsabilità della cura.1,4 Tale relazione costituisce la base su cui può verificarsi un adeguato coordinamento e integrazione dei bisogni di cura del paziente3 (Citazioni 13-16).

Tuttavia la maggioranza dei medici di base lavora in studi di gruppo. Questi medici riconoscono che il loro ambiente di pratica richiede che il concetto di relazione continuativa sia ampliato per coinvolgere attivamente tutti i membri dello studio (Citazioni 10-12).

Questi medici considerano l’interazione medico-paziente come un elemento chiave nel processo di fornitura della continuità delle cure.4 In letteratura ci sono alcune prove che una relazione medico-paziente stabile ha un effetto positivo sulla cura complessiva del paziente.10 La crescente conoscenza derivante da un rapporto medico-paziente stabile ha un impatto misurabile sulle azioni del medico e del paziente durante e dopo la consultazione.11-14 Sfortunatamente, la direzione di questi impatti varia per diversi parametri.

La comunicazione, un elemento vitale del rapporto medico-paziente,1,15 è stata identificata come un importante fattore predittivo per una cura continua. Un’esperienza negativa con l’ultima consultazione rende più probabile che un paziente veda più di un medico. A sua volta, i pazienti che descrivono una buona comunicazione come la ragione della loro soddisfazione per l’ultima consultazione sono meno propensi a vedere più di un medico di base.16

Questo gruppo di medici di base vede la continuità delle cure come un fornire “cure olistiche”. L’accettazione di questo punto di vista rende la salute funzionale una misura di risultato proxy accettabile per la continuità delle cure (Citazione 17).

Le esperienze di questo gruppo di medici di base indicano tre aspetti essenziali per aiutare nella definizione della continuità delle cure. In primo luogo, richiede un ambiente di cura stabile, in secondo luogo una buona comunicazione per costruire un rapporto medico-paziente responsabile e in terzo luogo l’obiettivo di raggiungere un miglioramento della salute generale del paziente.

Ringrazio tutti i miei colleghi che si sono offerti di partecipare a questo studio.