Case report
Una donna di 58 anni si è presentata con una storia di 4 mesi di progressiva debolezza delle spalle e delle cosce. A quel punto, ha riferito l’incapacità di camminare su per le scale o di sollevare oggetti pesanti. Doveva sollevare le gambe per uscire dalla macchina. La paziente poteva ancora aprire i barattoli e usare gli utensili. Ha negato febbre, brividi, perdita di peso, anoressia, dolori articolari, disfagia, fenomeno di Raynaud, eruzione cutanea e intolleranza al caldo o al freddo.
L’anamnesi della paziente era significativa per l’iperlipidemia che è stata inizialmente trattata con atorvastatina 40 mg al giorno per oltre un anno. È stata sostituita con simvastatina 20 mg al giorno a causa del dolore muscolare. Ha continuato a prendere la simvastatina per 8 mesi, quando è stata interrotta a causa della ricomparsa di dolore e debolezza muscolare. La sua storia medica passata includeva anche diabete mellito di tipo 2, ipertensione e ipertiroidismo. Quest’ultimo è stato trattato con ablazione radioattiva oltre 30 anni fa. I suoi farmaci a casa alla presentazione erano alprazolam, aspirina, glipizide, metformina, idroclorotiazide, lisinopril e levotiroxina. Aveva una storia di 43 anni di fumo, ma ha negato l’uso di alcol o droghe. La paziente non aveva una storia familiare di malattie autoimmuni o neuromuscolari.
All’esame fisico, aveva una debolezza muscolare simmetrica con un punteggio di 2 su 5 sui fianchi e 4 su 5 sulle spalle. Non era in grado di sedersi o stare in piedi senza sostegno. La forza muscolare di collo, gomiti, polsi, mani, ginocchia e caviglie era normale. I riflessi tendinei profondi erano intatti senza perdita sensoriale. Non c’era atrofia o fascicolazione muscolare. Non aveva eruzioni cutanee o artriti attive.
Gli studi di laboratorio hanno mostrato una creatina fosfochinasi (CPK) significativamente elevata di 7.562 unità/L (range normale 26-192 unità/L) con ormone stimolante la tiroide normale di 1,9 µIU/mL (range normale 0,5-5,0 µIU/mL) e velocità di eritrosedimentazione di 19 (normale<20). L’elettromiografia è stata eseguita sugli arti superiori e inferiori di destra e ha mostrato cambiamenti miopatici nel deltoide, nei flessori dell’anca e negli estensori.
Il paziente è stato successivamente sottoposto a biopsia del quadricipite sinistro. La patologia ha mostrato una variazione anormale nella dimensione delle miofibre (Fig. 1a) con un modello di fibre degeneranti e rigeneranti (Fig. 1b). Non c’erano vacuoli cerchiati o infiltrati infiammatori. La colorazione immunoistochimica ha mostrato reattività per il complesso maggiore di istocompatibilità 1 (MHC-1) nel 3-5% delle miofibre. Il complesso di attacco di membrana (C5b-9) era positivo nei capillari endomisiali in un modello a macchie (Fig. 1c). Il quadro generale di marcata necrosi delle miofibre senza infiltrato infiammatorio favorisce fortemente la miopatia autoimmune necrotizzante. I test per gli autoanticorpi erano negativi, compresi gli anticorpi antinucleari, il fattore reumatoide, gli anti-Ro/SSA, gli anti-La/SSB e gli anti-Jo-1. Il pannello della miosite era negativo per PL-7 Ab, PL-12Ab, EJ Ab, OJ Ab, SRP Ab, Mi-2 Ab, e Ku Ab. Il paziente era anche sieronegativo per le infezioni da epatite A, B e C. Una TAC computerizzata del torace, dell’addome e della pelvi non presentava segni di malignità. La diagnosi clinica di miopatia necrotizzante associata alle statine è stata fatta data la sua storia di esposizione alle statine e la mancanza di evidenza di malattia del tessuto connettivo, infezione virale attiva o malignità.
Biops muscolare del quadricipite sinistro. (a) Evidenza di atrofia delle fibre muscolari con variazione anormale delle dimensioni delle miofibre. Si noti l’assenza di infiltrati infiammatori. (b) Fibre muscolari che si rigenerano (freccia). (c) Macchia positiva del complesso di attacco della membrana (freccia) nei capillari endomisiali.
Il paziente è stato iniziato con prednisone 60 mg al giorno che si è ridotto a 10 mg in 4 mesi. Le è stato anche somministrato metotrexate fino a 25 mg alla settimana. Tuttavia, la debolezza della paziente era refrattaria al trattamento con un livello CPK di 3.553 U/L a 4 mesi. La terapia immunosoppressiva è stata intensificata con azatioprina 100 mg al giorno e poi micofenolato mofetile fino a 3.000 mg, anche questo senza un miglioramento significativo a 8 mesi. Infine, la paziente ha ricevuto rituximab 1.000 mg per due dosi che ha portato a un miglioramento drammatico della sua forza muscolare, dello stato funzionale e dei livelli CPK. Quest’ultimo è sceso a un livello di 751 unità/L entro 2 mesi dal rituximab. Dopo la terapia con rituximab, la forza dell’arto superiore della paziente è tornata al livello di base entro 1 mese ed è stata in grado di salire le scale entro 3 mesi. Ha mantenuto la sua remissione con prednisone 10 mg e micofenolato mofetile 3.000 mg.