La malattia muscoloscheletrica è una delle complicazioni più comuni nei pazienti con diabete, eppure riceve relativamente poca attenzione. La gravità e i rischi delle complicazioni muscoloscheletriche potrebbero non essere ben riconosciuti come le complicazioni cardiovascolari; tuttavia, i disturbi associati certamente infliggono danni sia fisici che psicologici alle persone con diabete. Tra le varie malattie muscoloscheletriche, il dolore alla spalla è uno dei disturbi più comuni. In generale, è caratterizzato da dolore e limitata gamma di movimento di una o entrambe le spalle. Il dolore alla spalla non solo causa una diminuzione della qualità della vita, ma porta anche alla disabilità nelle attività quotidiane, e potrebbe interferire direttamente o indirettamente con il controllo dei processi metabolici.
Rapporti precedenti hanno mostrato che c’è un tasso di prevalenza più alto (27,5%) di disturbi alla spalla nei pazienti con diabete rispetto al tasso del 5,0% trovato nei pazienti medici generali1. Due dei più comuni disturbi della spalla sono la spalla congelata, nota anche come “capsulite adesiva” e la malattia della cuffia dei rotatori. La spalla congelata è caratterizzata da dolore progressivo, rigidità, limitato range di movimento attivo e passivo delle articolazioni della spalla, specialmente la rotazione esterna, e dolore notturno. Anche se le cause esatte della spalla congelata sono ancora poco esplorate, si ritiene generalmente che la spalla congelata si sviluppi come risultato dell’infiammazione perivascolare e della proliferazione fibroblastica, seguita da fibrosi capsulare e contrattura. Vale la pena notare che la spalla congelata primaria è idiopatica e la spalla congelata secondaria potrebbe essere associata a una precedente lesione della spalla, come una lesione della cuffia dei rotatori, un trauma o un’immobilizzazione prolungata. Clinicamente, la spalla congelata viene diagnosticata dall’anamnesi e dall’esame fisico. I trattamenti attualmente disponibili includono l’uso di analgesici, come i farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) o il paracetamolo e/o l’iniezione di steroidi intra-articolari, e possono essere combinati con applicazioni di anestetici locali. Anche incoraggiare l’attività è fondamentale. Una volta che i sintomi del dolore e dell’infiammazione si sono ridotti, devono essere incoraggiati lo stretching dolce e gli esercizi che migliorano la gamma di movimento. In rari casi, si possono prendere in considerazione procedure chirurgiche, come la manipolazione sotto anestesia o il rilascio capsulare sotto guida artroscopica.
La cuffia dei rotatori è composta dai muscoli sopraspinato, infraspinato, teres minor e subscapolare. Ha origine dalla scapola e forma i tendini che coprono la testa omerale. La cuffia dei rotatori fornisce un importante controllo motorio dinamico e la stabilità dell’articolazione della spalla. I fattori di rischio noti della malattia della cuffia dei rotatori includono l’età avanzata, la struttura anormale della spalla, alcuni sport e occupazioni che richiedono attività eccessive sopra la testa. I disturbi della cuffia dei rotatori vanno dalla semplice infiammazione alle lacerazioni complete del tendine, che più frequentemente coinvolgono il tendine sopraspinato. I sintomi includono dolore alla spalla, diminuzione della forza muscolare e un range di movimento attivo particolarmente limitato. Clinicamente, un’anamnesi dettagliata e un esame fisico possono aiutare la diagnosi. Gli studi di imaging, come l’ecografia e la risonanza magnetica, possono confermare la diagnosi e fornire ulteriori informazioni sulla gravità e l’estensione della malattia della cuffia dei rotatori. Anche la radiografia convenzionale è utile per fare una diagnosi differenziale più avanzata e per escludere anomalie ossee e calcificazione del tendine. La gestione della malattia della cuffia dei rotatori comprende FANS, iniezione di steroidi, esercizi di stretching e di rafforzamento della spalla. La riparazione chirurgica potrebbe essere necessaria nei casi gravi, come lo strappo completo della cuffia dei rotatori.
L’associazione tra la malattia della cuffia dei rotatori e il diabete ha dato risultati incoerenti. Per indagare l’effetto del diabete sulla comparsa di malattia della cuffia dei rotatori, abbiamo analizzato i dati a livello nazionale dal National Health Insurance Research Database in Taiwan2. Un totale di 498,678 partecipanti, tra cui 28,391 con diagnosi di diabete e 25,621 con iperlipidemia nell’anno 2000, sono stati seguiti per un periodo di 11 anni. Sono stati utilizzati modelli multivariati di Cox a rischio proporzionale per esplorare l’effetto di: (i) diabete; (ii) iperlipidemia; (iii) diabete con/senza uso di insulina; e (iv) iperlipidemia con/senza uso di statine sullo sviluppo di malattie della cuffia dei rotatori. Abbiamo trovato che, durante il periodo di follow-up, 26,664 pazienti sviluppato malattie della cuffia dei rotatori con un rapporto di rischio grezzo (HR) di 2.11 per i pazienti con diabete rispetto a quelli senza diabete (95% intervallo di confidenza 2.02-2.20, P < 0.0001). L’HR grezzo per la malattia della cuffia dei rotatori nei pazienti con iperlipidemia rispetto a quelli senza iperlipidemia era 2.00 (95% CI 1.92-2.08, P < 0.0001). I risultati dell’analisi proporzionale multivariata di Cox hanno mostrato che, oltre all’età avanzata e al sesso femminile, sia il diabete che l’iperlipidemia hanno aumentato il rischio di malattie della cuffia dei rotatori (diabete HR 1.47, 95% CI 1.41-1.54, P < 0.0001; iperlipidemia HR 1.48, 95% CI 1.42-1.55, P < 0.0001). Abbiamo anche trovato che il rischio elevato esisteva ancora in pazienti con diabete con/senza uso di insulina (diabete con uso di insulina HR 1.43, 95% CI 1.35-1.51, P < 0.0001; diabete senza uso di insulina HR 1.64, 95% CI 1.53-1.75, P < 0.0001). I nostri risultati hanno confermato che i pazienti con diabete, indipendentemente dall’uso di insulina, avevano un rischio maggiore di sviluppare malattie della cuffia dei rotatori. I nostri risultati sono in accordo con precedenti studi di imaging che mostrano che i cambiamenti degenerativi del tendine della cuffia dei rotatori sono stati più comunemente osservati da sonografia in pazienti con diabete rispetto ai controlli3.
Il meccanismo con cui il diabete influenza lo sviluppo di spalla congelata o malattia della cuffia dei rotatori non è stato identificato. Le due malattie potrebbero condividere gli stessi meccanismi legati al diabete: (i) compromissione della microcircolazione; e (ii) processi di glicosilazione non enzimatica (Figura (Figura1).1). Infatti, l’iperglicemia è legata alla successiva formazione di prodotti di glicosilazione non enzimatica e dà origine a prodotti finali di glicosilazione avanzata (AGE). Questi AGE aumentano la reticolazione nel collagene, nei tendini e nei legamenti, rendendo queste strutture più rigide e più deboli4. Inoltre, gli AGE interagiscono con i loro recettori sulla superficie dei tenociti e dei fibroblasti, inducendo così cambiamenti infiammatori4. Inoltre, l’ambiente microvascolare sfavorevole come risultato dell’iperglicemia si verifica anche intorno all’articolazione della spalla. La circolazione compromessa porta all’ipossia dei tessuti, alla sovrapproduzione di radicali liberi e infine alla potenziale apoptosi. Questo danno collettivo potrebbe portare alla distruzione del tessuto articolare e al rafforzamento dei cambiamenti degenerativi.
Meccanismi potenziali di sviluppo della spalla congelata e della cuffia dei rotatori legati al diabete. AGE, advanced glycosylation end-product.
Nel frattempo, il collagene cross-linking che si accumula nella capsula della spalla porta alla rigidità dell’articolazione e al processo infiammatorio cronico come risultato dell’iperglicemia, che potrebbe aumentare la reazione infiammatoria nella sinovia. In definitiva, questi risultati contribuiscono alla fibrosi capsulare dell’articolazione della spalla. Il meccanismo potrebbe spiegare l’associazione tra spalla congelata e diabete. In particolare, un simile meccanismo patogenetico si verifica nel tendine della cuffia dei rotatori, accompagnato dalla degradazione del tendine, così come da menomazioni strutturali e funzionali. I tendini più deboli si sviluppano come risultato degli AGE, e la circolazione compromessa seguita dalla reazione infiammatoria tende a rendere il tendine della cuffia dei rotatori vulnerabile alle lesioni. Di conseguenza, il tendine della cuffia dei rotatori degenerato potrebbe strapparsi più facilmente.
C’è un consenso di opinione che lo scarso controllo della glicemia e il diabete sono legati alle complicazioni microvascolari e macrovascolari del diabete. Tuttavia, nessuna correlazione significativa di emoglobina glicata e spalla congelata è stata riportata fino ad oggi. In uno studio trasversale, Thomas et al.1 hanno mostrato un’associazione significativa tra la durata del diabete e la spalla congelata, ma non vi erano differenze significative nel livello di emoglobina glicata o nell’uso di insulina tra i pazienti diabetici con o senza spalla congelata. Nel presente studio2, una delle limitazioni era che i dati di laboratorio non erano disponibili, quindi non è stato possibile effettuare un’analisi quantitativa del controllo glicemico e della malattia della cuffia dei rotatori. Tuttavia, utilizzando le informazioni sulla somministrazione di insulina (o meno), è stato possibile determinare una potenziale associazione tra scarso controllo glicemico e la prevalenza della malattia della cuffia dei rotatori sulla base del presupposto che i pazienti diabetici con scarso controllo della glicemia richiedono iniezioni di insulina. Tuttavia, abbiamo scoperto che i pazienti diabetici avevano un rischio maggiore di malattie della cuffia dei rotatori indipendentemente dall’uso o meno dell’insulina. La questione se il miglioramento del controllo glicemico può ridurre la possibilità di sviluppare la malattia della cuffia dei rotatori richiede ulteriori indagini. Uno dei risultati interessanti di questo studio è stato che l’uso di una statina era associato a un rischio inferiore di sviluppare la malattia della cuffia dei rotatori nei pazienti con iperlipidemia (iperlipidemia con uso di statina HR 1,16, iperlipidemia senza uso di statina HR 2,01)2. Ulteriori studi sono necessari per confermare i meccanismi alla base di questo effetto.
L’effetto antinfiammatorio dell’iniezione di FANS o steroidi nell’articolazione è una pratica comune per il rilascio di dolore e infiammazione nella gestione della spalla congelata e tendinite della cuffia dei rotatori. Poiché è stato dimostrato che un certo numero di agenti antidiabetici hanno effetti antinfiammatori e antiossidativi5, è possibile trovare alcuni agenti antidiabetici, come la metformina, potrebbero essere utili nel ridurre i disturbi della spalla attraverso vari meccanismi.
In conclusione, i disturbi della spalla, come la spalla congelata e la malattia della cuffia dei rotatori, sono comunemente visti nei pazienti con diabete. I potenziali meccanismi includono l’alterazione della microcircolazione e i processi di glicosilazione non enzimatica intorno ai tessuti articolari della spalla e alla sinovia. Anche se la spalla congelata potrebbe essere associata alla durata del diabete, l’associazione tra il controllo metabolico e i due suddetti disturbi della spalla non è ancora stata chiaramente dimostrata. Sono necessarie ulteriori ricerche per esaminare se l’uso di alcuni agenti antidiabetici e/o un migliore controllo glicemico potrebbero prevenire o prolungare la progressione della malattia della cuffia dei rotatori e della spalla congelata nei pazienti con diabete.