Milioni di americani si sono sottoposti a chirurgia refrattiva corneale. Con l’avanzare dell’età, queste persone stanno iniziando a sviluppare la cataratta. Si tratta di pazienti che in precedenza hanno preso provvedimenti per ridurre l’uso di dispositivi ottici, quindi le loro aspettative post-operatorie per la chirurgia della cataratta sono in genere molto più alte di quelle del paziente medio.
Diversi fattori rendono molto più difficile ottenere un risultato refrattivo accurato per i pazienti con refrazione corneale postoperatoria. Il problema principale: Misurare il potere corneale è difficile dopo la chirurgia refrattiva, quindi calcolare il potere della lente intraoculare è molto più complesso in questi casi.
Gli optometristi devono capire cosa rende difficili questi calcoli dopo la chirurgia refrattiva in modo da poter prendere provvedimenti per aiutare i pazienti refrattivi post-operatori ad ottenere le informazioni di cui avranno bisogno quando svilupperanno la cataratta. Avere queste informazioni renderà più facile per il chirurgo della cataratta del paziente ottenere un calcolo più accurato del potere della IOL del paziente.
Questa mappa mostra la topografia preoperatoria del paziente con K simulato, che è molto vicino al K manuale.
Un problema crescente
Da quando la Food and Drug Administration ha approvato la LASIK alla fine del 1995, più di 7,1 milioni di americani si sono sottoposti alla procedura, secondo la società di ricerca Market Scope LLC. L’età media del paziente laser è rimasta costantemente intorno ai 39 anni.1 Ciò significa che l’età media dei pazienti che si sono sottoposti alla chirurgia refrattiva nel 1996 è ora di 51 anni, con molti sulla sessantina.
In numeri piccoli ma sempre crescenti, questi pazienti arrivano per la chirurgia della cataratta. Ovviamente, un numero maggiore di questi pazienti avrà bisogno di un intervento di cataratta in futuro, quindi tutti noi avremo più pazienti di questo tipo nei nostri studi.
Calcolo del potere della IOL
Il calcolo del potere della IOL per la chirurgia della cataratta richiede la misurazione accurata del potere corneale, della lunghezza assiale, della profondità della camera anteriore e del diametro corneale dell’occhio. Queste misurazioni sono poi inserite in formule che calcolano il potere della IOL necessario per ottenere il risultato refrattivo desiderato. Queste formule sono state sviluppate nel tempo e hanno raggiunto un tale livello di sofisticazione che ora sono anche in grado di stimare la posizione dell’impianto nell’occhio per calcolare più accuratamente il potere della IOL.2
In un paziente refrattivo postoperatorio, le misure tradizionali del potere corneale non sono più corrette. Questa imprecisione nella misurazione del potere corneale fa perdere anche la stima della posizione della IOL nell’occhio, il che aggrava l’errore di potere della IOL
. Se non si fanno aggiustamenti per questo errore corneale, il calcolo del potere della IOL sarà impreciso in misura direttamente proporzionale al livello della correzione della chirurgia refrattiva.
Gli strumenti standard che misurano il potere corneale misurano effettivamente il raggio di curvatura della superficie anteriore, e poi assumono un indice di rifrazione del tessuto corneale e un rapporto della superficie anteriore con la superficie posteriore. Queste sono le informazioni utilizzate per determinare il potere di rifrazione della cornea.
La chirurgia refrattiva laser non cambia l’indice di rifrazione, ma cambia il rapporto della superficie corneale anteriore con quella posteriore. Per ottenere una diottria di correzione refrattiva della miopia con la chirurgia laser, la superficie anteriore viene appiattita di circa 1,4 mm. Come misurato dalla cheratometria, questo equivale a circa 0,75D di potenza in meno. Quindi, per ogni diottria di correzione ottenuta con la chirurgia laser, il potere corneale misurato cambia solo di tre quarti di diottria. Pertanto, le misurazioni del potere corneale prese con strumenti standard dopo la chirurgia refrattiva laser miopica sono misurate più forti del vero potere corneale. Se questo errore nel potere corneale viene inserito nelle formule standard, la IOL scelta risulterà in un risultato ipermetrope.
Per esempio, se un paziente con un potere corneale di 44.00D preoperatorio ha 4.00D di trattamento della miopia sul piano corneale; il vero potere corneale sarà quindi 40.00D. La potenza misurata, tuttavia, sarà 41.00D. Se il potere misurato non corretto viene utilizzato nel calcolo del potere della IOL per un paziente con cataratta, il risultato sarà 1,00D di ipermetropia. Questo accade perché la formula utilizza un potere corneale misurato che è 1,00D più forte del potere reale. Allo stesso modo, se un paziente con lo stesso potere corneale ha 8,00D di trattamento sul piano corneale, allora il vero potere corneale sarà 36,00D ma il potere misurato sarà 38,00D, causando un errore di ipermetropia di 2,00D.
Letture K corrette
Come suggerisce la discussione di cui sopra, dobbiamo regolare il potere corneale misurato per arrivare a una stima più accurata del vero potere corneale utilizzando o la misura del potere corneale preoperatorio più la correzione rifrattiva raggiunta sul piano corneale o la misura del potere corneale postoperatorio meno circa il 25% della correzione rifrattiva raggiunta.
Nel metodo preoperatorio, la correzione refrattiva raggiunta viene sottratta dal Ks preoperatorio. Questo richiede accurate letture K preoperatorie e un’accurata rifrazione stabile postoperatoria.
Metodo K preoperatorio
Misurato K preoperatorio: 44.00D
Correzione refrattiva raggiunta sul piano corneale: -8.00D
Vero potere refrattivo corneale = K preoperatorio + correzione refrattiva raggiunta
36.00D = 44.00D + (-8.00D)
Nel metodo postoperatorio, un quarto della correzione refrattiva raggiunta viene sottratto dalla lettura K postoperatoria misurata.
Metodo K postoperatorio
Misurato K postoperatorio: 38.00D
Correzione refrattiva raggiunta sul piano corneale: -8.00D
Vero potere refrattivo corneale = K postoperatorio + (0,25 x -8,00D)
36,00D = 38,00D + (0,25 x -8,00D)
Entrambi questi metodi hanno problemi inerenti che possono causare imprecisioni:
Un’attenta lettura di K spesso non viene fatta prima dell’intervento perché non influisce sulla correzione della chirurgia refrattiva.
Un’accurata rifrazione postoperatoria spesso non viene fatta, specialmente se il paziente ha un’acuità non corretta ragionevolmente buona e nessun disturbo visivo.
La misurazione accurata della curvatura corneale postoperatoria con molti degli strumenti disponibili è difficile. Per questo motivo, usiamo diversi strumenti tra cui cheratometro manuale, topografo, Orbscan (Bausch & Lomb) e IOLMaster (Carl Zeiss Meditec) per misurare la curvatura postoperatoria della cornea e valutare tutti i risultati, solitamente dando più peso alla lettura K manuale.
Un altro fattore di confusione per entrambi questi metodi è che la curvatura corneale può cambiare nel tempo dopo la chirurgia refrattiva. Questo non è un problema frequente, ma l’ectasia minore che segue la LASIK o l’iperplasia epiteliale che segue la PRK possono confondere questi calcoli.
Entrambi i metodi richiedono registrazioni storiche. Eppure è spesso difficile, anche oggi, trovare le cartelle cliniche dei pazienti. Abbiamo avuto medici che scavavano nelle cantine dei loro uffici e pazienti che scavavano nei loro cassetti della spazzatura per trovare vecchi occhiali o lenti a contatto per qualsiasi informazione che potesse aiutare nel calcolo.
Alcuni anni fa, abbiamo visto un paziente che si era sottoposto a LASIK in Africa e non riusciva a trovare nessuna delle sue cartelle. Così, gli abbiamo fatto dimostrare quanto lontano verso l’esterno preoperatorio poteva spostare la stampa prima che iniziasse a sfocarsi. Abbiamo determinato che la sua miopia preoperatoria era di circa 4,00D e abbiamo usato il metodo postoperatorio per ottenere un eccellente risultato refrattivo.
In questo caso, è stata una fortuna che il paziente potesse assistere accuratamente nella stima del suo errore refrattivo preoperatorio, ma molti pazienti non possono. Questa situazione è destinata a peggiorare. Riuscite a immaginare di cercare una cartella di 20 o 25 anni fa, quando localizzare anche una cartella di 10 anni fa ci causa problemi?
Questa mappa mostra la topografia postoperatoria del paziente K simulato che è diverso dal K manuale (38.62 x 38.87=SE38.75).
Stabilire un potere corneale accurato è il compito più importante per arrivare a un buon risultato refrattivo per questi pazienti. Tuttavia, deve essere fatto un altro passo importante. Le moderne formule di calcolo della IOL prevedono la posizione postoperatoria della IOL nell’occhio. Questo regola l’effetto della distanza del vertice. Nell’occhio sottoposto a chirurgia refrattiva post-operatoria, la forma della cornea è modificata, ma le strutture interne dell’occhio non lo sono. Di conseguenza, queste formule calcolano una posizione imprecisa della lente, che introduce un altro fattore di errore.
Sono state sviluppate formule di chirurgia refrattiva postoperatoria per correggere questo errore.3-6 Queste formule sono utilizzate per calcolare i poteri delle IOL per questi pazienti. L’American Society of Cataract and Refractive Surgeons (ASCRS) ha creato un calcolatore sul sito web che contiene formule per la chirurgia refrattiva postoperatoria. I medici possono inserire i dati per ogni formula per calcolare i poteri delle IOL (http://iol.ascrs.org). Sono ancora necessari dati storici accurati.
Tu puoi fare la differenza
Fino a quando non saranno sviluppati strumenti che possano misurare accuratamente la curvatura corneale anteriore e posteriore postoperatoria e calcolare il vero potere corneale, avremo bisogno di informazioni storiche. Sono stati sviluppati strumenti, come il Pentacam (Oculus), che stanno migliorando la misurazione del vero potere corneale nei pazienti sottoposti a chirurgia refrattiva. Anche quando raggiungeremo questo obiettivo, avremo ancora bisogno della correzione refrattiva raggiunta per stimare accuratamente la posizione corretta della IOL nell’occhio.
La vista numerica dello stesso paziente mostra una media delle valutazioni da 0mm a 4mm di 38,83, che è molto più vicina al K manuale. Questo dimostra il tipo di problema incontrato con vari metodi di misurazione della curvatura corneale postoperatoria. Il potere corneale effettivo si calcola a ~37,37 diottrie per entrambi i metodi pre-K e post-K per questo trattamento refrattivo di -6,37.
È importante informare ogni paziente corneale refrattivo del significato di queste informazioni pre e postoperatorie. Il secondo passo è quello di rendere le informazioni disponibili per loro.
A tal fine, alcuni anni fa nel mio studio privato, abbiamo progettato una scheda che contiene le informazioni pre e postoperatorie necessarie. Diamo a tutti i nostri pazienti con rifrazione corneale una copia compilata di questa scheda alla loro visita dei tre mesi. Questa scheda è fatta di carta pesante e chiediamo ai pazienti di metterla con il loro certificato di nascita e altri documenti importanti in modo che sia disponibile se e quando ne hanno bisogno. La scheda include le rifrazioni preoperatorie e postoperatorie del paziente, le letture cheratometriche e la IOP.
Una lettura K preoperatoria deve essere accurata e, idealmente, dovrebbe essere una lettura K manuale. Questa lettura K dovrebbe essere presa dopo la stabilizzazione corneale se il paziente porta lenti a contatto. Un’accurata rifrazione preoperatoria si trova nella maggior parte delle registrazioni perché è importante per un risultato accurato della chirurgia refrattiva. La lettura K postoperatoria e la rifrazione sono misurate e registrate il più accuratamente possibile alla visita dei tre mesi.
I risultati pre- e post-operatori sono facili da raccogliere se il paziente inizia con voi. È più difficile aiutare un paziente che viene da voi dopo che la chirurgia refrattiva è stata fatta. È più probabile che il paziente possa trovare le informazioni preoperatorie ora che in futuro. Date al paziente la Refractive Surgery Card o un blocco di ricette che elenca le informazioni necessarie e istruitelo a contattare immediatamente il suo precedente medico per acquisire le informazioni. Oppure, potete chiedere al paziente di firmare una liberatoria in modo da poter ottenere le informazioni per loro.
L’altra informazione che è preziosa per i futuri professionisti è la pressione intraoculare pre- e post-operatoria. Non è necessaria per il calcolo della lente, ma quando la cornea è assottigliata dalla chirurgia refrattiva, la IOP misurata cambia. A seconda di quanto la cornea è assottigliata, la pressione intraoculare misurata postoperatoria può essere abbassata di diversi millimetri di mercurio (mm Hg).
L’uso di questa scheda dimostra ai vostri pazienti che vi preoccupate delle loro future esigenze visive. Questo è particolarmente vero se li cercate per dare loro queste informazioni. Molti pazienti refrattivi post-operatori non tornano per le cure di routine. Se riuscite a identificare i precedenti pazienti sottoposti a chirurgia refrattiva nel vostro studio attraverso il vostro sistema informatico, potete inviare loro una Refractive Surgery Card compilata insieme a un promemoria della loro necessità di cure continue. Questo gesto di buona volontà può aiutare a trattenere i pazienti e a stimolare i rinvii.
Più importante, però, rendere disponibili queste informazioni aiuterà i vostri pazienti in futuro.
Quando la storia è storia
Sono state sviluppate diverse formule di regressione per calcolare il potere della IOL per i pazienti quando non sono disponibili informazioni storiche.7 Queste formule utilizzano la misurazione K postoperatoria e una correzione basata sui dati raccolti dai pazienti sottoposti a chirurgia refrattiva. Queste formule sono ancora un modo meno accurato di calcolare il potere della IOL dopo la chirurgia refrattiva rispetto alle formule che utilizzano i dati storici.
Fornire queste informazioni ai pazienti non è un compito facile, e in alcuni casi, sarà impossibile. È abbastanza importante, tuttavia, da giustificare lo sforzo significativo che richiederà. Se iniziate a rendere disponibili queste informazioni ai vostri vecchi e nuovi pazienti con laser refrattivo ora, fornirete un servizio che sarà prezioso per loro negli anni a venire.
Il dottor Phillips è presidente del SightLine Laser Eye Center, LLC & SightLine Ophthalmic Associates, vicino a Pittsburgh, Pa. e past president dell’Optometric Council on Refractive Technology.
1. Corrispondenza personale con Dave Harmon, Market Scope, LLC.
2. Narvaez J, Zimmerman G, Stulting RD, Chang DH. Accuratezza della previsione del potere della lente intraoculare usando le formule Hoffer Q, Holladay 1, Holladay 2 e SRK/T. J Cataract Refract Surg 2006 Dec;32(12):2050-3.
3. Walter KA, Gagnon MR, Hoopes PC Jr, Dickinson PJ. Calcolo accurato del potere della lente intraoculare dopo il laser miope in situ keratomileusis, bypassando il potere corneale. J Cataract Refract Surg 2006 Mar;32(3):425-9.
4. Aramberri J. Calcolo del potere della lente intraoculare dopo chirurgia refrattiva corneale: metodo della doppia K. J Cataract Refract Surg 2003 Nov;29(11):2063-8.
5. Latkany RA, Chokshi AR, Speaker MG, et al. Calcoli della lente intraoculare dopo la chirurgia refrattiva. J Cataract Refract Surg 2005 Mar;31(3):562-70.
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7. Shammas HJ, Shammas MC. Metodo senza storia del calcolo del potere della lente intraoculare per la chirurgia della cataratta dopo la cheratomileusi in situ del laser miope. J Cataract Refract Surg 2007 Jan;33(1):31-6.