中心静脈カテーテル留置における大腿静脈の回避：時代遅れの慣習

中心静脈カテーテル留置は入院患者によく行われる処置だが，現在のガイドラインでは，感染性合併症の増加を示唆する過去のデータに基づいて，大腿静脈への中心静脈カテーテル（CVC）の設置は特に推奨されている． しかし、ルーチンの無菌アクセス技術が広く採用された後に収集された現代のデータでは、一部の症例で大腿静脈を使用することの安全上の利点が示されています。

急性膵炎でICUに入院した48歳の男性の例について考えてみよう。 継続的な容量蘇生にもかかわらず、患者は悪化し続け、バソプレッサーのサポートを開始する必要があった。 これらの薬剤を安全に投与するために、CVCが設置された。 Institute for Healthcare Improvementのcentral line bundleに基づき，大腿静脈は避け，超音波ガイド下内頸静脈カテーテルを合併症なく留置した． 72時間後、患者は発熱を開始した。 末梢および中心静脈から採取した血液培養からグラム陽性球菌が集団で検出された。 CVCの挿入部位は、患者の中心静脈ライン関連血流感染（CLABSI）発症リスクに影響を与えたか？

背景

入院患者の最大8％が中心静脈ラインを挿入され、これらのデバイスは年間約500万本設置されている（11.How-to Guide: 中心静脈ライン関連血流感染症の予防。 マサチューセッツ州ケンブリッジ: Institute for Healthcare Improvement; 2012. オンラインで入手可能。 , 22. Ruesch S, Walder B, Tramèr MR. 中心静脈カテーテルの合併症：内頸静脈アクセスと鎖骨下アクセス-システマティックレビュー。 クリティカルケア医学。 2002;30:454-60. ). 2011年、CDCと医療感染対策諮問委員会（HICPAC）は「血管内カテーテル関連感染予防のためのガイドライン」を発表しました（33. McGee DC, Gould MK. 中心静脈カテーテル留置の合併症の予防。 N Engl J Med. 2003;348:1123-33. ). この出版は、国のガイドラインが成人における大腿静脈へのアクセスを避けることを明確に推奨した初めての例となった。 これ以前にも、同じ委員会による2002年のガイドラインでは、感染リスクの推定はあるが、それが証拠によって立証されたことはないと述べられていた（44.CDC. 血管内カテーテル関連感染予防のためのガイドライン、2011 年。 2017年8月21日にアクセス。 ).

CDC/HICPACガイドラインが発表された直後の2012年に、Institute for Healthcare ImprovementがCLABSIの予防に関する勧告を発表し、これが中心ラインバンドルとして知られるようになった(55. CDC. 血管内カテーテル関連感染予防のためのガイドライン、2002 年。 2017年8月21日にアクセス。 )、成人患者では大腿静脈アクセス部位を避けるよう勧告した。 この勧告は、（66.Merrer J, De Jonghe B, Golliot F, Lefrant JY, Raffy B, Barre E, et al; French Catheter Study Group in Intensive Care）の証拠を発見した複数の研究に基づいていた。 重症患者における大腿および鎖骨下静脈カテーテル留置の合併症：無作為化比較試験。 JAMA. 2001;286:700-7. , 77. ゲッツ AM、ワグネル MM、ミラー JM、ムーダー RR。 中心静脈カテーテルによる感染リスク：留置部位とカテーテルの種類の影響。 Infect Control Hosp Epidemiol。 1998;19:842-5. , 88. ロレンテL、ヘンリーC、マルティンMM、ヒメネスA、モーラML。 2,595 本のカテーテルを対象とした前向き観察研究における中心静脈カテーテル関連感染症。 Crit Care。 2005;9:R631-5. Parienti JJ, Thirion M, Mégarbane B, Souweine B, Ouchikhe A, Polito A, et al; Members of the Cathedia Study Group.99）、反対（99.Parienti JJ, Thirion M, Mégarbane B, Souweine B, Ouchikhe A, Polito A, et al. 急性腎代替療法を必要とする成人における大腿静脈 vs 頚静脈カテーテル留置と院内イベントリスク：無作為化比較試験。 JAMA. 2008;299:2413-22. 感染症リスクに影響する部位選択 このほか、中心静脈ラインバンドルには、最大限のバリア予防策（滅菌手技と全身ドレーピング）と、早期抜去を促すためにラインの必要性を毎日確認することが新たに推奨されました。 中心静脈ラインバンドルが開始されて以来、多くの研究が、大腿静脈CVCの留置と感染リスクの増加との関係を見出すことができなかった（1010. Parienti JJ, Mongardon N, Mégarbane B, Mira JP, Kalfon P, Gros A, et al; 3SITES Study Group.の調査。邦訳は「3SITES研究グループ」。 中心静脈カテーテル挿入時の血管内合併症の挿入部位別内訳。 N Engl J Med. 2015;373:1220-9. , 1111. Parienti JJ, du Cheyron D, Timsit JF, Traoré O, Kalfon P, Mimoz O, et al. 重症成人における鎖骨下挿入と非トンネル型中心静脈カテーテル関連感染リスク低減のメタアナリシス. Crit Care Med. 2012;40:1627-34. , 1212. この論文では、集中治療室における頸静脈短期カテーテルと大腿静脈短期カテーテルの比較、および感染症のリスクについて考察しています。 2つの無作為化試験の因果関係解析。 Am J Respir Crit Care Med. 2013;188:1232-9. , 1313. Marik PE, Flemmer M, Harrison W. The risk of catheter-related bloodstream infection with femoral venheters as compared to subclavian and internal jugular ven heter: a systematic review of the literature and meta-analysis. Crit Care Med. 2012;40:2479-85. , 1414. Marschall J, Mermel LA, Fakih M, Hadaway L, Kallen A, O’Grady NP, et al; Society for Healthcare Epidemiology of America（米国医療疫学学会）. 急性期病院における中心静脈ライン関連血流感染症の予防戦略：2014年最新版。 Infect Control Hosp Epidemiol. 2014;35:753-71. ).

Evidence against using the femoral vein

歴史的に、CVC感染のリスクは、その上の皮膚の細菌負荷と相関していると考えられていた。 初期のデータはこの推測を支持していた。 1998年のCVC留置部位の比較試験では、抜去後の先端培養の陽性増殖に基づくカテーテル汚染の増加が、鎖骨下静脈留置と比較して大腿静脈留置で見られた（ハザード比 , 4.2; P <0.001）(77. Goetz AM, Wagener MM, Miller JM, Muder RR.). 中心静脈カテーテルによる感染のリスク：留置部位とカテーテルの種類の影響。 Infect Control Hosp Epidemiol. 1998;19:842-5. ). 2001年の無作為化比較試験でも同様の結果が得られ、大腿静脈と鎖骨下静脈のアクセスでは、すべての感染性合併症が増加し（HR、4.83；P<0.001）、特に臨床敗血症が増加した（4.4％ vs. 1.5；P=0.07）（66. Merrer J, De Jonghe B, Golliot F, Lefrant JY, Raffy B, Barre E, et al; French Catheter Study Group in Intensive Care,（集中治療におけるフランスカテーテル研究グループ）。 重症患者における大腿静脈および鎖骨下静脈カテーテル留置の合併症：無作為化比較試験。 JAMA. 2001;286:700-7. ). 最後に、2005年の試験で、挿入部位とカテーテル関連血流感染（血液培養陽性、全身性感染徴候、カテーテル先端培養陽性で定義）の発症リスクとの関連性が示された。 この試験では、頸静脈（1,000カテーテル日あたり8.34対2.99感染、P=0.002）および鎖骨下静脈（1,000カテーテル日あたり8.34対0.97感染、P <0.001) に比べて大腿静脈アクセス時の感染発生率が高いことが示されました（88。 Lorente L, Henry C, Martín MM, Jiménez A, Mora ML.）。 2,595本のカテーテルを対象とした前向き観察研究における中心静脈カテーテル関連感染症。 Crit Care。 2005;9:R631-5. ).

大腿静脈を使用する根拠

IHIの中心静脈バンドル採用後に行われた研究では、感染リスクの部位による差は認められていない。 10件の研究のメタ分析では、大腿静脈アクセス部位は鎖骨下静脈アクセス部位と比較して感染リスクが高いことが判明したが、内頸静脈部位も同様に鎖骨下静脈部位と比較して感染リスクが高い（1111. Parienti JJ, du Cheyron D, Timsit JF, Traoré O, Kalfon P, Mimoz O, et al. 重症成人における鎖骨下挿入と非トンネル型中心静脈カテーテル関連感染リスク低減のメタアナリシス. Crit Care Med. 2012;40:1627-34. ). 多施設共同研究では、内頸静脈と大腿静脈のCVCの間で、カテーテル関連血流感染、主要なカテーテル関連感染、コロニー形成に差はなかった（1212. Timsit JF, Bouadma L, Mimoz O, Parienti JJ, Garrouste-Orgeas M, Alfandari S, et al. 集中治療室患者における頸静脈短期カテーテルと大腿静脈短期カテーテルと感染症のリスク。 2つの無作為化試験の因果関係解析。 Am J Respir Crit Care Med. 2013;188:1232-9. ). 2012年のメタアナリシスでは、大腿静脈、内頸静脈、鎖骨下静脈の部位間における感染リスクの有意差は証明されなかった。 このメタ分析では、大腿静脈ライン感染症のリスクは、初期の研究でより高いリスクがあったため、発表年と統計的に相関していることも示された（1313. 大腿静脈カテーテルのカテーテル関連血流感染リスクと鎖骨下および内頸静脈カテーテルの比較：文献の系統的レビューおよびメタ分析。 Crit Care Med. 2012;40:2479-85. ). 最後に、これまでに発表された最大の多施設共同試験において、鎖骨下静脈の留置は、同レベルのリスクを持つ内頸静脈または大腿静脈の部位と比較して、感染リスクの低減と関連していた。 この研究では、胸腔チューブを必要とする気胸、2単位以上の輸血を必要とする出血、輸血や手術介入を必要とする血腫を合併症として定義し、鎖骨下静脈アクセスに比べて大腿静脈アクセスが機械的合併症を有意に減少させたことも注目すべき点であった。 しかし、内頸静脈と比較して大腿静脈では合併症が減少する傾向のみが認められた（1010. Parienti JJ, Mongardon N, Mégarbane B, Mira JP, Kalfon P, Gros A, et al; 3SITES Study Group. 中心静脈カテーテル挿入時の血管内合併症の挿入部位別内訳。 N Engl J Med. 2015;373:1220-9. ).

特定の患者集団

最も安全なアクセスポイントは、特定の患者集団によって異なる可能性がある。 ある多施設共同無作為化対照試験では，研究集団全体では頸静脈アクセスと大腿静脈アクセスで感染リスクに差はなかったが，肥満度の高い患者のサブグループ（>28.と定義）では，頸静脈アクセスと大腿静脈アクセスで感染リスクが異なることが明らかになった。4kg/m2）のサブグループでは、内頸静脈と大腿静脈の感染症が少なかった（HR, 0.4；P<0.001）（99. Parienti JJ, Thirion M, Mégarbane B, Souweine B, Ouchikhe A, Polito A, et al；Members of the Cathedia Study Group.JMG. 急性腎代替療法を必要とする成人における大腿静脈 vs 頚静脈カテーテル留置と院内イベントリスク：無作為化比較試験。 JAMA. 2008;299:2413-22. ). この研究はIHIのバンドルが採用される前の2008年に行われたものであり、同じ研究グループのその後の研究でも確証となるデータは見つかっていない（1010. Parienti JJ, Mongardon N, Mégarbane B, Mira JP, Kalfon P, Gros A, et al; 3SITES Study Group. 中心静脈カテーテル挿入時の血管内合併症の挿入部位別内訳。 N Engl J Med. 2015;373:1220-9. , 1111. Parienti JJ, du Cheyron D, Timsit JF, Traoré O, Kalfon P, Mimoz O, et al. 重症成人における鎖骨下挿入と非トンネル型中心静脈カテーテル関連感染リスク低減のメタアナリシス. Crit Care Med. 2012;40:1627-34. ). ある多施設共同試験でも、女性患者では内頸静脈アクセスに比べて大腿静脈アクセスでカテーテルコロニーシスのリスクが増加することが示されたが（HR, 0.39; P<0.001）、カテーテル関連血流感染（同一菌の末梢培養陽性と定義）および主要カテーテル関連感染（カテーテル関連敗血症と定義）に増加は見られなかった（1212. Timsit JF, Bouadma L, Mimoz O, Parienti JJ, Garrouste-Orgeas M, Alfandari S, et al. Jugular vs femoral short-term catheterization and risk of infection in intensive care unit patients（集中治療室患者における頸部短期カテーテル治療と大腿骨短期カテーテル治療、感染リスク）. 2つの無作為化試験の因果関係解析。 Am J Respir Crit Care Med. 2013;188:1232-9. ). 複数の研究により、女性が大腿静脈カテーテルによる感染症のリスクが高いという証拠はない（88. Lorente L, Henry C, Martín MM, Jiménez A, Mora ML. 2,595本のカテーテルを対象とした前向き観察研究での中心静脈カテーテル関連感染症。 Crit Care。 2005;9:R631-5. Parienti JJ, Thirion M, Mégarbane B, Souweine B, Ouchikhe A, Polito A, et al; Members of the Cathedia Study Group.（パリエンティJJ、ティリオンM、メガルバンB、スウェインB、ウチケA、ポリトA、他、カテディア研究グループのメンバー）。 急性腎代替療法を必要とする成人における大腿静脈 vs 頚静脈カテーテル留置と院内イベントリスク：無作為化比較試験。 JAMA. 2008;299:2413-22. , 1010. Parienti JJ, Mongardon N, Mégarbane B, Mira JP, Kalfon P, Gros A, et al; 3SITES Study Group. 中心静脈カテーテル挿入時の血管内合併症の挿入部位の違い。 N Engl J Med. 2015;373:1220-9. ).

Mechanical considerations

大腿アクセス回避の理由としてよく言われるのは、可動性の制限である。 この制限は、最近のカテーテル材料の柔軟性や保持具の改良を考えると、むしろ歴史的な懸念である。 現代のデータは、大腿動脈カテーテルによる患者の移動制限を支持しない。 2013年のプロスペクティブ研究では、大腿静脈カテーテル患者101人が、歩行、座位、仰臥位サイクルエルゴメトリ、ベッド内エクササイズを含む合計253回の理学療法セッションを、1件の有害事象なしに受けた（1515. Damluji A, Zanni JM, Mantheiy E, Colantuoni E, Kho ME, Needham DM. 集中治療室における身体的リハビリテーション中の大腿骨カテーテルの安全性と実現可能性。 J Crit Care. 2013;28:535.e9-15. ). 2013年の観察研究では、大腿カテーテルを装着した患者77人を対象に、座位、立位、移乗、歩行など210回の理学療法を実施し、機械的合併症と血栓性合併症の発生率がゼロだった（1616. Perme C, Nalty T, Winkelman C, Kenji Nawa R, Masud F. ICUの大腿カテーテル患者に対する移動介入の安全性と有効性。 プロスペクティブな観察研究。 Cardiopulm Phys Ther J. 2013;24:12-7. ).

結論

これらのデータを念頭に置き、臨床医はCVC部位を選択する前に各患者を個別に評価する必要があります。 上記の臨床シナリオの患者は、大腿静脈ではなく内頸静脈を選択的にカテーテル挿入しても感染リスクは低下せず、代わりに機械的合併症のリスク上昇にさらされた可能性がある。 機械的合併症のリスクを高める要因（その部位での複数回の穿刺歴、臨床医の能力、悪液質、慢性閉塞性肺疾患）、血栓性合併症（悪性腫瘍、肝臓疾患、血液異常）、感染症リスク（免疫低下、穿刺部位選択、ラインの緊急性）をすべて評価する必要があります。

女性または肥満の患者における大腿骨アクセスは感染リスクを高めるというデータもあるが，このデータは決定的ではなく，これらのサブグループに特化したその後の研究でも裏付けられていない。 したがって、性別または肥満度に基づいて大腿骨ラインを避けることは適切ではない。 さらに、大腿中心静脈ラインは理学療法を受けている患者でも安全であることが示されているので、もはや移動制限を標準とする必要はない。

最終的には、患者にとって最も安全な中心静脈アクセスを提供するために、すべての関連因子を考慮した上でCVCの部位を選択すべきである。 大腿静脈部位は適切な患者集団において中心静脈アクセスに安全に使用することができ、過去のデータに基づいて普遍的に避ける必要はない。