Intraveneuze (IV) toegang is een basisvaardigheid die van onschatbare waarde is voor spoedeisende hulp-artsen. Voor patiënten die snel moeten worden gereanimeerd, beademd of medicijnen moeten krijgen toegediend, is het absoluut noodzakelijk om een of meer infuuslijnen aan te leggen. De meeste patiënten doen het goed met een eenvoudige, blinde plaatsing van een oppervlakkig perifeer infuus op basis van oriëntatiepunten. We komen echter vaak situaties tegen waarin dit moeilijk of onmogelijk te bereiken is, en dus moeten we allemaal een repertoire van andere plaatsen en technieken hebben om te gebruiken.
Ultrasound (US)-geleide IV plaatsing is aangetoond veilig, snel en patiëntvriendelijk te zijn bij volwassenen en kinderen. Bij ten minste 10% van de patiënten die we op de spoedeisende hulp tegenkomen, kan het blind inbrengen van een perifeer infuus worden bemoeilijkt door obesitas, oedeem, gebruik van intraveneus geneesmiddel, chirurgische littekens, dialyse, brandwonden, enz. Het snel verkrijgen van een perifere IV-toegang kan de tijd en het risico vermijden die geassocieerd worden met centrale veneuze katheterisatie of het ongemak van intra-osseuze toegang.
Diepe venen van de bovenarm zijn over het algemeen groter en zijn de beste doelen, vooral de basilicale en cefalische venen.
Ideaal in deze situaties: Perifere IV-kandidaten gecompliceerd door zwaarlijvigheid, IV-medicijngebruik, of onvermogen om plat te liggen voor procedures
Niet ideaal in deze situaties: Centrale toegang nodig, hartstilstand
Optimale positionering: Idealiter positioneert u de patiënt met de schouder licht geabduceerd, de elleboog volledig gestrekt en de onderarm volledig in supinatie. Het echoapparaat moet naast het hoofd van de patiënt worden geplaatst of aan de andere kant van het bed, zodat u uw nek zo min mogelijk draait.
Methode:
- Gebruik een lange (1,8 of 2,5 inch) katheter omdat deze meestal door meer weefsel moet steken naar een diepe ader.
- Schoon de ultrasone transducer en breng steriel glijmiddel aan.
- Toepassen van een tourniquet proximaal aan de plaats.
- Gebruik universele voorzorgsmaatregelen.
- Reinig de huid net distaal van de probe met een antiseptisch wattenstaafje.
- Gebruik de lineaire ultrasone transducer en stel de positie/diepte zo in dat het bloedvat zich in het midden van het beeld bevindt.Aders zijn dunwandig en gemakkelijk samendrukbaar, terwijl slagaders dikwandig en niet-samendrukbaar zijn.
- Steken de naald in een hoek van 30-45 graden, net distaal van de ultrageluidsonde.
- Sleep de sonde langzaam proximaal terwijl de naaldtip proximaal beweegt.
- Als eenmaal een flits in de IV-kamer wordt gezien, verloopt de rest van de procedure ongeveer hetzelfde als bij de blinde techniek.
- Verlaag de hoek van de naald ongeveer 15 graden en breng hem nog 1-2 mm vooruit om er zeker van te zijn dat zowel de punt van de katheter als de naald in de ader zitten.
- Houd de naald op zijn plaats als de katheter volledig is gevorderd.
Complicaties: Paresthesieën, arteriële brachiale punctie, hematoomvorming, IV decannulatie
Parels:
- Het beste doel zal de ader zijn die het grootst en het meest oppervlakkig is.
- Voor diepe aders maakt u de hoek van uw katheter steiler dan u zou doen voor een oppervlakkige ader (35-45 graden).
- U kunt de plaatsing van de katheter naderhand met behulp van de echografie bevestigen door kleine belletjes in het bloedvat te zien tijdens de zoutspoeling. Anechoïsche vloeistof in het zachte weefsel suggereert extraluminale plaatsing.
Bronnen:
- Mike and Matt’s Ultrasound Podcast on Ultrasound Guided Peripheral IVs
- SAEM Narrated Lecture Series on Ultrasound Guided Peripheral IVs
- ALiEM’s Pediatric Central Venous Catheters for Deep Peripheral IVs
De EJ-vene is een geweldige locatie voor snelle IV-toegang. Het is een grote vene die vaak kan worden gebruikt voor het toedienen van medicatie/vloeistoffen en voor flebotomie. Vasoactieve medicatie en radiografisch contrast mogen niet worden toegediend omwille van mogelijke complicaties zoals extravasatie en luchtwegproblemen. De EJ-ader loopt over het sternocleidomastoideus (SCM) alvorens samen te vloeien met de subclavische ader onder het claviculaire hoofd van het SCM.
Ideaal in deze situaties: Echografie niet direct beschikbaar, EJ-ader gemakkelijk te zien bij onderzoek
Niet ideaal in deze situaties: Niet in staat om herkenningspunten op de hals te visualiseren, patiënt niet in staat om plat liggen te verdragen
Optimale positionering: Plaats de patiënt in Trendelenburg ongeveer 10-15 graden. Draai het hoofd iets weg van de kant van de EJ cannulatie.
Methode:
- Met de patiënt goed gepositioneerd, reinigt u de plaats en gebruikt u een vinger om lichte tractie naast de ader te geven om deze te verankeren.
- Raak de ader onder een hoek van 5-10 graden, ongeveer halverwege de hoek van de kaak en het sleutelbeen.
- Na terugkeer van een bloedflits in de IV-katheter, schuift u de katheter door totdat de hub stevig tegen de huid ligt.
Complicaties: Hematoom, scheuring van de diepere interne halsader, luchtembolie, infectie, luchtwegcompromis
Parels:
- Verminder het rollen van de ader door de ader vanaf de zijkant aan te prikken of een bifurcatieplaats te kiezen.
- Verbind het infuus rond het oor om dislodgment te voorkomen.
- Trucje van het vak: U kunt uw stethoscoop gebruiken als “tourniquet” voor EJ IV plaatsing
- Trucje van het vak: U kunt de hoek van de angiokatheter buigen als de kaak in de weg zit
- Trucje van het vak: Laat de patiënt neuriën als hij de Trendelenberg niet kan verdragen om de veneuze distensie te verhogen
Bronnen:
Start bij de 1-minuut markering voor de eigenlijke procedure.
Intraosseus (IO) Line
Een intraosseus lijn wordt gebruikt voor een dringende vasculaire toegang wanneer men geen perifere veneuze toegang kan krijgen. Hiermee kunt u bijna elk laboratoriumonderzoek doen, inclusief bloedkweken en lactaat, en grote hoeveelheden vloeistof, bloed, inotropes en vasopressors toedienen. Hoewel IO toegang van oudsher wordt gebruikt bij een hartstilstand bij kinderen, wordt het ook gebruikt bij reanimatie van volwassenen voor een snelle vasculaire toegang. De meest gebruikelijke plaats voor een IO toegang is de anteromediale tibia, 1-2 cm distaal van de tibiale tuberositeit. Alternatieve plaatsen zijn de humeruskop en het distale femur in de anterieure middellijn boven de externe epicondylen, 1-3 cm proximaal van het femurplateau.
Ideaal in deze situaties: Hartstilstand of diepe cardiogene shock, wanneer perifere of centrale toegang hebben gefaald of moeilijk zijn
Niet ideaal in deze situaties: Eerdere IO-pogingen in hetzelfde bot, osteogenesis imperfecta, osteoporose, proximale fracturen, bovenliggende infectie of huidbeschadiging
Methode: Dit veronderstelt het gebruik van een aangedreven apparaat, zoals de EZ-IO.
- Steriliseer de inbrengplaats met povidon-joodine, chloorhexidine of alcohol.
- Gebruik uw niet-dominante hand om de arm of het been te stabiliseren.
- Steken de IO-naald loodrecht op het bot in. De weerstand neemt plotseling af zodra de mergholte is binnengegaan.
- Verwijder de trocar.
- Gebruik een injectiespuit van 5 tot 10 ml om bloed op te zuigen ter bevestiging.
- Straal langzaam lidocaïne in de intraossale ruimte om de viscerale pijnvezels te verdoven.
- Observeer het gebied op tekenen van extravasatie.
- Beveilig de naald en immobiliseer de extremiteit.
Parels:
- Voor het inbrengen van de humerus IO moet u ervoor zorgen dat de schouder van de patiënt inwendig geroteerd is (de hand van de patiënt op zijn/haar buik).
- Controleer de extremiteit voortdurend op compartimentsyndroom.
- IO’s moeten binnen 24 uur worden verwijderd.
- Voor verwijdering sluit u een luer lock-spuit aan op de hub van de katheter en draait u met de klok mee terwijl u de naald er recht uit trekt. Niet heen en weer schommelen, dat kan botscheuren veroorzaken.
- Infuus blijft pijnlijk ondanks lidocaïne.
- EZ-IO boren mogen niet worden gebruikt voor het borstbeen zoals ze in het leger doen. Zij gebruiken een ander apparaat.
Complicaties: Extravasatie
Bronnen:
- ALiEM post over IO toegang
- MDAware blog post over IO parels
Centrale veneuze toegang
Centrale veneuze toegang is geïndiceerd voor infusies die grotere, minder fragiele venen vereisen, zoals vasopressoren, hyperosmolaire oplossingen, en hyperalimentatie (Let op: vasopressoren kunnen in bepaalde omstandigheden perifeer worden toegediend per EMCrit.) Centrale toegang kan ook worden overwogen wanneer perifere IV toegang zeer moeilijk is, zoals bij uitgebreide brandwonden aan het lichaam, of wanneer meerdere medicaties moeten worden toegediend, of bloedafnames frequent moeten gebeuren. Een systematische review van Critical Care Medicine uit 2012 suggereert dat er geen verschil is in kathetergerelateerde bloedbaaninfecties tussen de drie typische plaatsen: interne jugularis, subclavian, en femorale venen. De beste plaats om een centrale lijn te plaatsen kan afhangen van verschillende factoren die hieronder worden beschreven. Uiteindelijk is de keuze van de lijn eerder een complexe klinische beoordeling dan een “one size fits all”-strategie. De keuze wordt bepaald door de setting (mate van hemodynamische instabiliteit, risico’s op abrupte crash), patiëntfactoren (angst, coöperativiteit, sedatieniveaus of veiligheid voor sedatie, duurzaamheid/toereikendheid/snelheid van de luchtweg), ervaring en flexibiliteit van de operateur, en waarschijnlijke behoefte aan meerdere medicatie-infusies en therapieën.
Pearls:
- Trick of the Trade: Gebruik de plastic geleidedraadschede als een snelle druktransducer om arteriële van veneuze cannulatie te onderscheiden.
- MDaware’s Tricks of the Trade over centrale lijnen
- Life In The Fast Lane discussie over centrale lijnplaatsing
De IJ-vene is vaak de ideale plaats om een centrale lijn te plaatsen. Een centrale lijn in het IJ maakt de plaatsing van een pulmonale arteriekatheter of een transveneuze pacingdraad mogelijk, evenals de meting van de CVP. De IJ-ader ligt meestal anterolateraal ten opzichte van de halsslagader op de top van de driehoek gevormd door het sleutelbeen en de twee koppen van de musculus sternocleidomastoideus.
Ideaal in deze situaties: De meeste centraal veneuze toegangsbehoeften
Niet ideaal in deze situaties: Patiënten die niet plat kunnen liggen of ademhalingsmoeilijkheden hebben, vervormde anatomie of trauma op de plaats, vermoedelijke halswervelfractuur
Optimale positionering: Plaats de patiënt in 15 graden Trendelenburg positie en draai het hoofd van de patiënt tegenover de plaats van de cannulatie.
Methode: De standaard basistechniek voor het plaatsen van een centrale lijn zal hier niet worden besproken. Raadpleeg uw favoriete leerboek of bekijk de onderstaande video’s om de procedure te bekijken.
Pearls:
- Het linker IJ heeft een meer kronkelige route dan het rechter IJ, wat het inrijgen van de voerdraad kan bemoeilijken. Bovendien is de koepel van de linkerlong hoger dan de rechterlong, wat theoretisch het risico van pneumothorax kan verhogen.
- Trick of the Trade: Overweeg het gebruik van de angiokatheter waardoorheen de voerdraad wordt geregen om een IJ te plaatsen, om dislodgement van de introducer naald te verminderen
- Trick of the Trade: Overweeg het gebruik van het lange as zicht van de lineaire ultrasound transducer om de plaatsing van de lijn te plaatsen en/of te bevestigen
Complicaties: Luchtwegcompromis door hematoom, pneumothorax, halsslagaderpunctie, trombose, infectie
Bronnen:
De femorale vene is een nuttige plaats voor code/crash situaties, waar de hals onbereikbaar is door actief luchtwegbeheer en/of de borstkas bezet is met aan de gang zijnde reanimatie. Het is vaak de gemakkelijkste plaats om blinde centrale veneuze cannulatie uit te voeren op basis van landmarks alleen, en dus het snelst als zeer snelle centrale toegang moet worden bereikt, bv. bij patiënten in extremis. Het is ook de plaats die moet worden gebruikt als patiënten niet plat kunnen liggen voor een subclavische of IJ-centrale lijn. De femorale vene ligt klassiek gezien mediaal ten opzichte van de femorale slagader, het best te onthouden met de mnemonic NAVEL (van lateraal naar mediaal- Zenuw, Slagader, Ader, Lege ruimte, Lymfevaten).
Ideaal in deze situaties: Patiënten in extremis, code situaties, coagulopathische patiënten, patiënten die niet plat kunnen liggen
Niet ideaal in deze situaties: Vervormde anatomie of trauma aan regio, vermoedelijk proximaal vasculair letsel (bijv. het IVC)
Optimale positionering: Patiënt kan ongeveer 45 graden zitten tot rugligging. Draai het been uitwendig en buig de knie om de lies bloot te leggen.
Methode: De basistechniek voor het plaatsen van een centrale lijn zal hier niet worden besproken. Raadpleeg het tekstboek van uw voorkeur of bekijk de onderstaande video’s om de procedure door te nemen.
Pearls:
- Tijdens hartmassage kunnen zowel in de slagader als in de ader pulsen worden gevoeld. Sommigen beweren dat het veiliger is om bij een hartstilstand altijd voor een intra-osseus toegang te kiezen.
- Als u per ongeluk te inferieur begint, kan uw naald de grote vena saphena cannuleren, waarin het moeilijk is de voerdraad te introduceren vanwege de kleppen en de kleinere diameter.
Complicaties: Retroperitoneaal hematoom, trombose, infectie
Bronnen:
Plaatsen van een femorale centrale lijn bij een pulseloze patiënt:
NEJM-video over femorale centrale lijnplaatsing
De subclavian vene is een andere veel voorkomende plaats, vooral wanneer een echografie niet beschikbaar is. De subclavian ader is klassiek gelegen net boven de 1e rib. Zij ligt onmiddellijk posterieur van het mediale 1/3 van het sleutelbeen. Hij is gescheiden van de dieper gelegen subclavische slagader door de voorste scalenusspier, en is 1-2 cm in diameter.
Ideaal in deze situaties: Voor alle centrale veneuze toegangsbehoeften, echografie niet gemakkelijk beschikbaar
Niet ideaal in deze situaties: Coagulopathische patiënten, vervormde anatomie of trauma, pneumothorax op tegenoverliggende plaats van de cannulatie, fractuur van het sleutelbeen of proximale ribben
Optimale positionering: Plaats de patiënt in Trendelenburg positie. De ader wordt patent gehouden door de omliggende costoclaviculaire ligamenten, maar de Trendelenburg positie zal helpen lucht embolie te voorkomen. Plaats een kleine handdoek tussen de scapulae om de uitstulping van de deltaspier te verminderen. Abduceer de arm lichtjes.
Methode: De basistechniek voor het plaatsen van een centrale lijn zal hier niet worden besproken. Raadpleeg het leerboek van uw voorkeur of bekijk de onderstaande video’s om de procedure door te nemen.
Parels:
- De meeste patiënten met een verkeerd geplaatste katheter bevonden zich in het IJ. Oefen externe druk uit op de basis van de IJ-ader met een steriele vinger tijdens het inbrengen van de geleidingsdraad om te voorkomen dat de geleidingsdraad in het IJ komt.
- Patiënten met oorpijn of een kriebelend keelgevoel tijdens het inbrengen van de voerdraad betekent meestal dat de voerdraad in het IJ zit.
- Vermijd het plaatsen van een subclavische lijn tegenover een bekende of vermoede pneumothorax, vanwege het risico op het ontstaan van bilaterale pneumothoraces.
- Probeer het plaatsen te begeleiden met behulp van echografie als de anatomie moeilijk is of bij patiënten met een hoog risico op pneumothorax.
Complicaties: Pneumothorax, trombose, infectie
Bronnen:
- Costantino TG, Parikh AK, Satz WA, Fojtik JP. Ultrasonography-guided peripheral intravenous access versus traditional approaches in patients with difficult intravenous access. Ann Emerg Med. 2005 Nov;46(5):456-61. PMID 16271677
- Keyes LE, Frazee BW, Snoey ER, Simon BC, Christy D. Ultrasound-guided brachial and basilic vin cannulation in emergency department patients with difficult intravenous access. Ann Emerg Med. 1999 Dec;34(6):711-4. PMID 10577399
- Shah, Kaushal, and Chilembwe Mason, eds. Essential emergency procedures. Lippincott Williams & Wilkins, 2007.
Aanvullende lectuur: Lin, M. (2012). Moeilijke vasculaire toegang: Alternative Approaches & Tips voor het oplossen van problemen . Afkomstig van UCSF CME Department.
- Bio
- Laatste berichten
Terrance Lee, MD
Beth Israel Deaconess Medical Center
Harvard-Affiliated Emergency Medicine Residency
@TerranceTLeeMD
Laatste berichten door Terrance Lee, MD (bekijk alle)
- Benadering van moeilijke vasculaire toegang – 15 januari 2014
- Diagnose stellen bij hyperthyreoïdie: Antwoorden op 7 veelgestelde vragen – 7 oktober 2013