Continuïteit van zorg: naar een definitie op basis van ervaringen van praktijkhoudende huisartsen

Abstract

Achtergrond. Het traditionele concept van continuïteit van zorg, d.w.z. zorg van de wieg tot het graf, is niet langer houdbaar in de moderne samenleving.

Doelstelling. Het doel van deze studie was om een definitie van ‘continuïteit van zorg’ voor te stellen op basis van de ervaringen van een groep praktiserende Australische huisartsen.

Methode. Er werden vijf focusgroepdiscussies gehouden om het begrip en de praktijk van continuïteit van zorg te onderzoeken, de individuele meting van het hebben van continuïteit van zorg in zijn/haar praktijk en de voordelen/nadelen van het bieden van continuïteit van zorg.

Resultaten en conclusies. De ervaringen van deze groep huisartsen wijzen in de richting van drie essentiële aspecten die kunnen helpen bij een definitie van continuïteit van zorg. Ten eerste vereist het een stabiele zorgomgeving, ten tweede een goede communicatie om een verantwoordelijke arts-patiëntrelatie op te bouwen en ten derde het doel om een verbetering van de algemene gezondheid van de patiënt te bereiken.

Sturmberg JP. Continuïteit van zorg: naar een definitie op basis van ervaringen van praktiserende huisartsen. Family Practice 2000; 17: 16-20.

Inleiding

Continuïteit van zorg wordt van oudsher geassocieerd met zorg door één arts van de wieg tot het graf, een situatie die in de moderne samenleving waarschijnlijk noch door patiënten, noch door artsen wordt ervaren.1

Een overzicht van de literatuur laat een aantal verschillende beschrijvingen van continuïteit van zorg zien, gericht op verschillende aspecten van het zorgproces.

In 1974 verkondigden Becker et al.2 dat “de noodzaak om ‘continuïteit van zorg’ te bieden een basisprincipe is voor de volksgezondheid en medische zorg … en een conditio sine qua non voor wat tegenwoordig wordt gezien als ‘goede’ medische zorg.” Hjortdahl’s beschrijving in 19903 operationaliseerde continuïteit van zorg in de context van huisartsenpraktijken door te stellen dat “Een centraal element in dit nieuwe specialisme (d.w.z. huisartsenpraktijk) is continuïteit van zorg – een oriëntatie weg van fragmentatie van patiëntenzorg en in de richting van een geïntegreerd medisch zorgmodel…”

Banahan en Benahan (1981)4 zien continuïteit van zorg als een interpersoonlijke relatie tussen arts en patiënt, en stellen dat “continuïteit van zorg (is) een fenomeen dat optreedt tussen een patiënt en een arts, dat het best kan worden omschreven als een contract. Omdat het een contract is waarbij attitudes een rol spelen, zal het een attitudinaal contract worden genoemd. Analyse van bestaande goede arts-patiënt relaties onthult drie essentiële kenmerken van het attitudinaal contract; (1) een beginpunt, (2) een eindpunt, en (3) kwaliteit.” In 1989 wees McWhinney1 erop dat “continuïteit niet alleen een kwestie van duur is…. Continuïteit in de huisartsenpraktijk is een ononderbroken verantwoordelijkheid om beschikbaar te zijn voor elk gezondheidsprobleem tot het einde toe, welk traject het ook moge afleggen.” In de visie van Hjortdahl,3 moet het zorgproces alle ontstane zorgbehoeften van de patiënt coördineren en integreren.

Gonella en Herman (1980)5 suggereerden dat continuïteit van zorg een middel is om een einde te bereiken continuïteit van zorg “is alleen van waarde in de mate dat het invloed heeft op de uitkomsten van de zorg, de preventie of vermindering van lichamelijke, geestelijke of sociale handicaps, de tevredenheid van patiënten, en de kosten van de zorg.”

In het licht van deze gerichte beschrijvingen van continuïteit van zorg, was deze studie gericht op het zoeken naar het begrip van “continuïteit van zorg” bij praktiserende huisartsen. Er werd gehoopt dat hun ervaringen zouden leiden tot een alomvattende definitie van continuïteit van zorg.

Methode

We voerden vijf focusgroepdiscussies met zes landelijke en 22 stedelijke huisartsen in de regio’s Central Coast en Hunter in New South Wales, Australië. Landelijke huisartsen die een huisartsenbijeenkomst bijwoonden, meldden zich vrijwillig aan om deel te nemen aan deze studie. Stedelijke huisartsen werden gegroepeerd volgens hun respectievelijke praktijkgrootte: solo huisarts; groepspraktijk met ≤4 huisartsen; of een grotere groepspraktijk. Een willekeurig aantal huisartsen van elk van de drie lijsten werd telefonisch gecontacteerd om hun deelname aan de studie te vragen. De kenmerken van de uiteindelijke steekproef zijn weergegeven in Tabel 1. We vroegen de groepen om vier grote domeinen te bespreken: wat elke deelnemer verstaat onder continuïteit van zorg; hoe men continuïteit van zorg in de praktijk brengt; hoe men weet dat men continuïteit van zorg bereikt; en wat de voor-/nadelen zijn van het aanbieden van continuïteit van zorg. De interviews werden opgenomen, getranscribeerd en geanalyseerd op gemeenschappelijke thema’s met behulp van het softwarepakket NUDIST 3.046 voor kwalitatief onderzoek.

Resultaten

Alle huisartsen waren het erover eens dat ‘continuïteit van zorg’ niet kan worden bereikt zonder voortzetting van de zorg, en dat hun voortdurende zorg erop gericht moet zijn de gezondheid van de patiënt te handhaven en/of te verbeteren.

“… gaat de patiënt altijd naar dezelfde praktijk, betekent dat dan dat hij of zij de zogenaamde continuïteit van zorg krijgt? Ik bedoel, als hij of zij een episodische behandeling krijgt, alleen maar binnenkomt en een episodische behandeling krijgt van die praktijk, als hij of zij zich bezeert of pijn heeft, of verkouden is, of om wat voor reden dan ook binnenkomt, dan zou je dat episodische zorg kunnen noemen, zou ik denken, … continuïteit van zorg zou ik, misschien, meer denken aan het beheren van het welzijn of de gezondheid van de patiënt in zijn geheel, zoiets, over een periode van tijd.” (Citaat 1: RM)

“Wat ik onder continuïteit versta, is natuurlijk dat je voor iemand zorgt, niet alleen in ziekte maar ook in gezondheid, en dat je een volledig gecoördineerde aanpak hebt.” (Quote 2: PSP)

“Er zijn veel mensen die om de paar weken naar de dokter gaan en die weinig zorg bieden, maar het is continu, dus dat zegt niets. Er moet ook iets zijn over wat voor resultaten er zijn, en voor mij moet continuïteit van zorg ook kijken naar de resultaten. Het kan niet alleen kijken naar of ik ze nog steeds zie of niet, want dat kan ik doen, ik kan mijn patiënten één keer per maand laten terugkomen.” (Citaat 3: PC)

“In een notendop zou voortdurende zorg de instandhouding van een stabiele omgeving zijn, zowel vanuit het oogpunt van het fysieke als mentale welzijn van de patiënt en de input die nodig is om dat in stand te houden.” (Citaat 4: JC)

De grootste uitdaging bij het bieden van continuïteit van zorg is tijdgebrek,

“Nou, we hebben problemen, zoals je zegt, de tijdsdruk, we hebben te veel mensen die we moeten bedienen, en, ik denk dat we misschien tekortschieten in het, van het gewenste ding, mensen kunnen afdrijven naar andere praktijken omdat ze ons niet kunnen zien, en dan is de continuïteit verstoord, de thema’s zijn verloren gegaan.” (Citaat 5: IS)

, maar een belangrijkere uitdaging is de strijd om zowel aan persoonlijke als aan patiëntverwachtingen te voldoen. Op verschillende manieren stelden de huisartsen zich de vraag of het mogelijk is om de hoge doelstellingen te bereiken die als de bepalende kenmerken van de huisartsenpraktijk zijn geproclameerd?

“… je hebt te maken met een menselijke emotie, het is een kunstvorm, geen wetenschap die we beoefenen (mompelen), ons beroep is, en hoe langer we erin zitten hoe meer we beseffen, dat het een kunstvorm is, maar er wordt van ons verwacht dat we ons zeer wetenschappelijk gedragen, en dat vind ik de grootste beperking waarmee ik te maken heb. Het in evenwicht brengen van die twee, de twee armen als zodanig, van het beroep.” (Citaat 6: LG)

GP’s beschouwen voortdurende zorg als een belangrijk aspect van de patiëntenzorg, maar voor patiënten hoeft dit niet noodzakelijk zo te zijn. Men was er sterk van overtuigd dat een deel van de rol van de huisarts erin bestaat een stabiele maar realistische arts-patiëntrelatie aan te moedigen.

“Ik vind ook dat we de patiënten een beetje moeten opvoeden om verantwoordelijk te handelen bij de voortzetting van de zorg.” (Citaat 7: HY)

Verschillende huisartsen halen voorbeelden aan waaruit blijkt dat inderdaad niet alle patiëntengroepen de voordelen van voortdurende zorg lijken te onderkennen of te waarderen, wat bij de huisartsen een gevoel van frustratie teweegbrengt.

“… veel mensen zie je in principe nog steeds episodisch, het ding is dat de jongeren en de fitte mensen zeggen ‘je ziet me niet echt over een langere periode’.” (Citaat 8: JC1)

“hoeveel we ze ook voorlichten, ik denk dat het ook van de patiënt afhangt, … sommigen van hen hebben astma, jongere kinderen, ze voldoen gewoon niet, het is heel erg moeilijk, ze voelen zich goed, dan stoppen ze met de medicijnen en zien ze je pas als ze echt heel slecht zijn …” (Citaat 9: HY)

In een ideale wereld zou een arts elke patiënt bij elk consult zien, maar dat is duidelijk een onrealistische verwachting. De huisartsen benadrukken dat het belangrijker is om binnen de praktijk een omgeving van continue zorg te creëren en om dit aan de patiënten mee te delen.

“Continue zorg hoeft niet noodzakelijk door één persoon te worden verleend. Het kan door verschillende zorgverleners worden verleend, maar het gaat om de coördinatie. En dat vereist binnen de praktijk een goede werkrelatie met je collega’s, een gemeenschappelijke aanpak.” (Quote 10: IS)

“… het concept van voortdurende zorg die niet noodzakelijkerwijs altijd door één persoon wordt gezien, is een zeer praktische zaak die we moeten aanpakken, en ik zeg altijd tegen mijn patiënten ‘leer alstublieft een van mijn partners kennen, want ik zal hier niet altijd zijn.’ we kunnen voortdurende zorg bieden, hopelijk, vanuit de praktijk zonder dat het altijd dezelfde zorgverlener hoeft te zijn.” (Citaat 11: EB1)

Een moeilijkheid in een dergelijke zorgomgeving was echter de waarschijnlijkheid dat verschillende artsen van mening verschilden over de behandeling van een patiënt. Men vond het belangrijk dat er mogelijkheden waren om deze verschillen in een later stadium te bespreken.

“… het doet de praktijk geen goed, hoe gelijk je ook hebt, … het doet de praktijk geen goed, de patiënt geen goed om halverwege de behandeling van iemand te veranderen.” (Citaat 12: IS)

Een voortdurende relatie met de patiënt geeft de huisarts een uitgebreide kennis over en begrip van de patiënt, zijn/haar familie en zijn/haar gemeenschap. Deze kennis en dit begrip werden beschouwd als een invloed op de benadering van de patiënt en als een hulp bij de besluitvorming tijdens het consult.

“… de deur open laten, ‘wel, dit zijn enkele problemen die ik verwacht dat u de komende 6 maanden zou kunnen hebben, als ze zich voordoen, laat het me weten en we zullen er iets aan doen’. Dan hebben ze het gevoel dat je ze een kader hebt gegeven, van waaruit ze kunnen werken, … Ik denk dat pro-actief zijn binnen het overleg, … en dan voelen ze zich veel meer op hun gemak om het ter sprake te brengen.” (Citaat 13: IS)

“… het is veel gemakkelijker als je een patiënt ziet die al een tijdje bij je komt en je alle problemen kent en waarschijnlijk ook veel over de familie en alle andere externe dingen die je bijvoorbeeld bij een nieuwe patiënt niet zou weten. Dat heeft vaak ook veel invloed op hun ziekte en hun behandeling.” (Citaat 14: DS)

GP’s zien zichzelf, en hebben het gevoel dat hun patiënten hen zien, als het stabiele element in een divergerende gezondheidszorgomgeving. Zij definiëren hun rol als de coördinator van de zorgbehoeften van de patiënt. Dit kan hen in staat stellen input te leveren voor de zorg die door andere zorgverleners aan de patiënt wordt verleend of die zich in een andere gezondheidszorgsetting voordoet.

“… vanuit het standpunt van de patiënt is de huisarts het gezicht naar het gezondheidssysteem…. Mijn gevoel is, dat omdat je de patiënt al lang kent, waarschijnlijk 10 of 15 jaar, je in een uitstekende positie bent om hen te leiden naar waar ze nodig zijn, en ze leggen waarschijnlijk veel nadruk op onze aanbevelingen…. Huisartsen zijn waarschijnlijk meer geneigd om door te gaan …” (Citaat 15: CH)

“… de patiënt gaat ergens heen en u kunt inbreng hebben in wat er met hem gebeurt of u volgt op zijn minst wat er met hem gebeurt … u wilt misschien meekomen en u hebt de mogelijkheid om inbreng te hebben, zij het in het ziekenhuis, zij het door verwijzing van de psychologie, fysiotherapie of wat dan ook …” (Citaat 16: JB)

Zoals eerder gezegd, stelden de huisartsen duidelijk vast dat ze een onderscheid zagen tussen voortdurende (of doorlopende) zorg en continuïteit van zorg. Het doel van het streven naar continuïteit van zorg ligt in het bereiken van betere gezondheidsresultaten.

“Mijn gevoel is dat ik continuïteit van zorg bereik als ik patiënten zo goed mogelijk kan laten functioneren, zoals ze herstellen van verschillende ziekten en ze in staat zijn om geestelijk, lichamelijk en medisch zo normaal mogelijk te leven.” (Citaat 17: HY)

Discussie

Uit deze focusgroepdiscussies blijkt verwarring over het gebruik van de termen ‘continuïteit’ en ‘continuïteit’. Strikt genomen verwijst het eerste naar een voortdurende relatie in termen van plaats, functie en actie, het tweede daarentegen naar de toestand of uitkomst van het bovenstaande.7 Maar als we het gebruik van de termen in hun context bekijken, gebruiken deze huisartsen voortdurende zorg en continuïteit van zorg door elkaar (Quotes 10 en 11).

Het literatuuronderzoek geeft geen algemeen aanvaarde definitie van wat ‘continuïteit van zorg’ vormt.8,9 Niettemin ondersteunen deze focusgroepdiscussies eerder gepubliceerd werk dat verschillende elementen van het construct ‘continuïteit van zorg’ heeft beschreven.

In het algemeen heeft deze groep huisartsen een sterk gevoel dat het idioom ‘continuïteit van zorg’ hun manier van geneeskunde beoefenen beschrijft en dat het de basis is voor een goede klinische praktijk2 (Quotes 2 en 4).

Het verlenen van zorg door één arts is echter niet noodzakelijk gelijk aan continuïteit van zorg (Quotes 1 en 4). Huisartsen maken een onderscheid tussen voortdurende episodische zorg en continuïteit van zorg, waarbij continuïteit van zorg inhoudt dat in alle andere zorgbehoeften van de patiënt wordt voorzien (citaat 1, 3, 8 en 9), naast de zorgbehoeften die specifiek zijn voor de huidige ziekte.3,4

Er bestaat overeenstemming over het feit dat een voortdurende arts-patiëntrelatie4,8 een structurele voorwaarde is om continuïteit van zorg te bereiken (citaat 3-5 en 7). De voortdurende relatie tussen de patiënt en zijn huisarts creëert de omgeving waarin elk de verantwoordelijkheden van de zorg op zich kan nemen en delen.1,4 Een dergelijke relatie vormt de basis waarop een goede coördinatie en integratie van de zorgbehoeften van een patiënt kan plaatsvinden3 (Quotes 13-16).

De meerderheid van de huisartsen werkt echter in groepspraktijken. Deze huisartsen erkennen dat hun praktijkomgeving vereist dat het concept van een continue relatie wordt uitgebreid om alle leden van de praktijk er actief bij te betrekken (Quotes 10-12).

Deze huisartsen beschouwen de arts-patiënt interactie als een sleutelelement in het proces van het verstrekken van continuïteit van zorg.4 Er zijn aanwijzingen in de literatuur dat een stabiele arts-patiënt relatie een positief effect heeft op de totale patiëntenzorg.10 De toenemende kennis als gevolg van een stabiele arts-patiëntrelatie heeft een meetbaar effect op het handelen van de arts en de patiënt tijdens en na het consult.11-14 Helaas varieert de richting van deze effecten voor verschillende parameters.

Communicatie, een essentieel element van de arts-patiëntrelatie,1,15 is geïdentificeerd als een belangrijke voorspeller voor blijvende zorg. Een negatieve ervaring met het laatste consult maakt het waarschijnlijker dat een patiënt meer dan één arts bezoekt. Patiënten die een goede communicatie omschrijven als de reden voor hun tevredenheid over het laatste consult, gaan dan weer minder vaak naar meer dan één huisarts.16

Deze groep huisartsen beschouwt continuïteit van zorg als het verlenen van ‘holistische zorg’. Het aanvaarden van deze visie maakt functionele gezondheid een aanvaardbare proxy uitkomstmaat voor continuïteit van zorg (Quote 17).

De ervaringen van deze groep huisartsen wijzen in de richting van drie essentiële aspecten die kunnen helpen bij een definitie van continuïteit van zorg. Ten eerste vereist het een stabiele zorgomgeving, ten tweede goede communicatie om een verantwoordelijke arts-patiëntrelatie op te bouwen en ten derde het doel om een verbetering van de algehele gezondheid van de patiënt te bereiken.

Ik dank al mijn collega’s die vrijwillig hun tijd hebben besteed om aan dit onderzoek deel te nemen.