Neovascularization of the Iris (Rubeosis Iridis)
Home / Glaucoom / Angle-Closure Glaucoom
Title: Neovascularisatie van de Iris (Rubeosis Iridis)
Auteur (s): Kathryn Lewis, MSIV University of California, Riverside School of Medicine
Photographer: James Gilman, CRA, FOPS
Datum: 13 juli 2019
Keywords/Main Subjects: neovascularisatie van de iris, rubeosis iridis, neovasculair glaucoom
Image 1. Prominente temporale neovascularisatie van de iris en hoek, die zich nasaal uitbreidt.
Afbeelding 2. Neovascularisatie van de iris met capillairen aan de pupillaire rand. Merkbare chemosis en conjunctivale injectie.
Overzicht: Neovascularisatie van de iris (NVI), bekend als rubeosis iridis, wordt gedefinieerd als proliferatie van bloedvaten langs het oppervlak van de iris. Er zijn vele oorzaken van NVI, waaronder meestal diabetische retinopathie (DR) en centrale veneuze occlusie van het netvlies (CRVO). Onbehandeld kan dit leiden tot neovasculair glaucoom, dat vaak moeilijk te behandelen is en een bedreiging vormt voor het gezichtsvermogen.
Pathofysiologie: De pathofysiologie van NVI is complex en omvat ontregeling van pro- en anti-angiogene factoren in de setting van ischemie van het achterste segment. Andere oorzaken van NVI, zoals intraoculaire tumoren of voorste oogkamer ischemie, resulteren ook in ontregeling van factoren.1 Onbalans van vasculaire endotheliale groeifactor (VEGF), interleukine-6 (IL6), en pigment epithelium-afgeleide factor (PEDF) resulteert in proliferatie van brokkelige haarvaten.1 Deze vaatjes groeien langs het oppervlak van de iris, voor het eerst zichtbaar aan de pupilrand, en kunnen zich uitbreiden tot de iridocorneale hoek.
Presentatie & Diagnose: NVI is aanvankelijk pijnloos en asymptomatisch. In een vroeg stadium is bij spleetlamponderzoek een fijn netwerk van haarvaatjes zichtbaar aan de pupilrand (afbeelding 2, 3). Haarvaten breiden zich dan uit naar de iridocorneale hoek, bekend als neovascularisatie van de hoek (NVA), waarneembaar bij gonioscopie. Wanneer de verdenking op NVI hoog is, maar niet wordt gezien op de spleetlamp, kan iris fluoresceïne angiografie worden uitgevoerd om de aanwezigheid van NVI bij een patiënt verder op te helderen.
Differentiële Diagnose: De differentiële diagnose omvat vier belangrijke etiologieën: retinale ischemie, retinale loslating, tumoren, en oculaire ontsteking. Tabel 1 geeft voorbeelden van ziekten die NVI kunnen veroorzaken.2 De meest voorkomende etiologie is retinale ischemie als gevolg van DR of CRVO.
Tabel 1. Differentiële Diagnose van NVI
| Retinale Ischemie | Tumoren | Oculaire Ontsteking | Retinale Detachment |
| Diabetische Retinopathie
Centrale Retinale Ader Occlusie Centrale Retinale Arterie Occlusie Sikkelcel retinopathie Carotis slagader occlusie Retinopathie van prematuriteit |
Melanoom (iris/choroïd)
Metastatische kanker Retinoblastoom |
Endophthalmitis
Chronische uveïtis Anterior kamer ischemie |
Retinoschisis
Coat’s disease |
CRAO = centrale netvliesslagader occlusie
Prognose en Complicaties: Als NVI niet wordt behandeld, kan het overgaan in neovasculair glaucoom (NVG), een vorm van secundair glaucoom. Er zijn vier stadia in dit proces: prerubeosis, rubeosis, open hoek glaucoom, en tenslotte gesloten hoek glaucoom (tabel 2).3 De tijd vanaf NVI tot het ontwikkelen van NVG varieert. Na CRVO kan NVG zich binnen 1 tot 6 maanden ontwikkelen, terwijl dit bij diabetespatiënten minstens 1 jaar duurt.2 Wanneer NVI overgaat in NVA, belemmeren de vaten de uitstroom van kamervocht, wat resulteert in open hoek glaucoom. Naarmate fibrotische membranen zich ontwikkelen en samentrekken, sluit de iridocorneale hoek zich, wat resulteert in gesloten hoek glaucoom. In onbehandelde gevallen zal NVG blindheid en pijn veroorzaken, vaak eindigend in enucleatie.
Tabel 2. Stadia van NVG
| Prerubeosis -> | Rubeosis -> | Open angle -> glaucoom | Glaucoom met gesloten hoek | |
| Symptomen | Neen | Neen | Neen | Oogpijn, misselijkheid, braken, hoofdpijn, gezichtsverlies |
| Slit Lamp Findings | None | NVI | NVI, NVA, fibrose, hyphema | NVI, NVA, fibrose, hoornvliesoedeem, hyphema |
| IOP | Normaal | Normaal | Gehoogd | Gehoogd |
Behandeling: De gouden standaardbehandeling van NVI is pan retinale fotocoagulatie (PRP) om neovascularisatie te verminderen. PRP kan ook worden gebruikt als patiënten overgaan tot NVG. De laatste jaren is intravitreaal bevacizumab (IVB), een anti-VEGF middel, effectief gebleken voor korte termijn behandeling om neovascularisatie bij de iris en de hoek te verminderen en de IOP onder controle te houden.2 Als NVG zich eenmaal heeft ontwikkeld, is de behandeling vaak gecompliceerd. In latere stadia van NVG, bijvoorbeeld, hebben topische middelen die werken op de waterige stroom de neiging om de IOP niet te verbeteren. Chirurgie, zoals trabeculectomie, kan worden gecompliceerd door intraoperatieve bloedingen uit broze vaten en overmatige littekenvorming na de operatie.4
- Wang JW, et al. Short-term effect of intravitreal ranibizumab on intraocular concentrations of vascular endothelial growth factor-A and pigment epithelium-derived factor in neovascular glaucoma. Klinische en Experimentele Oogheelkunde 2015;43:415-421. Doi: 10.1111/ceo.12477
- Rodrigues GB, et al. Neovascular glaucoma: a review. International Journal of Retina and Vitreous 2016;2:26. https://doi.org/10.1186/s40942-016-0051-x
- Shazly TA, Latina MA. Neovasculair glaucoom: etiologie, diagnose en prognose. Semin Ophthalmol2009;24(2):113-121. DOI: 10.1080/08820530902800801
- Shen C, Aref AA, Salim S. Neovascular Glaucoma. Amerikaanse Academie voor Oogheelkunde EyeWiki. https://eyewiki.aao.org/Neovascular_Glaucoma (geraadpleegd 10 jul 2019).
Faculty Approval by: Griffin Jardine, MD
Identifier: Moran_CORE_26882