Case report
Een 58-jarige vrouw presenteerde zich met een 4-maand durende geschiedenis van progressieve zwakte van de schouders en dijen. Op dat moment meldde ze dat ze niet in staat was om trappen op te lopen of zware voorwerpen op te tillen. Ze moest haar benen optillen om uit de auto te stappen. De patiënte kon nog wel potten openen en gebruiksvoorwerpen gebruiken. Ze ontkende koorts, rillingen, gewichtsverlies, anorexia, gewrichtspijn, dysfagie, het fenomeen van Raynaud, huiduitslag, en warmte of koude intolerantie.
De medische voorgeschiedenis van de patiënte was significant voor hyperlipidemie die aanvankelijk werd behandeld met atorvastatine 40 mg per dag gedurende meer dan een jaar. Het werd vervangen door simvastatine 20 mg per dag als gevolg van spierpijn. Zij nam simvastatine gedurende 8 maanden toen het werd stopgezet als gevolg van het terugkeren van spierpijn en zwakte. Haar medische voorgeschiedenis omvatte ook diabetes mellitus type 2, hypertensie, en hyperthyreoïdie. Deze laatste werd meer dan 30 jaar geleden behandeld met radioactieve ablatie. Haar huismedicatie bij presentatie waren alprazolam, aspirine, glipizide, metformine, hydrochloorthiazide, lisinopril, en levothyroxine. Ze rookte 43 pakjes per jaar, maar ontkende alcohol- of drugsgebruik. De patiënte had geen familiegeschiedenis van auto-immuun- of neuromusculaire ziekten.
Bij lichamelijk onderzoek had ze symmetrische spierzwakte met een score van 2 op 5 op de heupen en 4 op 5 op de schouders. Ze was niet in staat om te zitten of te staan zonder ondersteuning. De spierkracht van nek, ellebogen, polsen, handen, knieën, en enkels waren normaal. Diepe pees reflexen waren intact zonder verlies van zintuigen. Er was geen spieratrofie of fasciculatie. Ze had geen huiduitslag of actieve artritis.
Laboratoriumonderzoek toonde een significant verhoogd creatinefosfokinase (CPK) van 7.562 eenheden/L (normaal bereik 26-192 eenheden/L) met normaal schildklier-stimulerend hormoon van 1,9 µIU/mL (normaal bereik 0,5-5,0 µIU/mL) en erytrocyt sedimentatiesnelheid van 19 (normaal<20). Elektromyografie werd uitgevoerd op de rechter bovenste en onderste ledematen en toonde myopathische veranderingen in de deltoideus, heup flexoren, en extensoren.
De patiënt onderging vervolgens een biopsie van de linker quadriceps. Pathologie toonde abnormale variatie in myofiber grootte (Fig. 1a) met een patroon van degenererende en regenererende vezels (Fig. 1b). Er waren geen omrande vacuolen of ontstekingsinfiltraten. Immunohistochemische kleuring toonde reactiviteit voor major histocompatibility complex 1 (MHC-1) in 3-5% myofibers. Het membraanaanvalcomplex (C5b-9) was positief in endomysiale haarvaten in een gespikkeld patroon (Fig. 1c). Het algemene beeld van duidelijke necrose van myofibers zonder ontstekingsinfiltraat duidde sterk op necrotiserende auto-immuunmyopathie. Tests op auto-antilichamen waren negatief, waaronder antinucleaire antilichamen, reumafactor, anti-Ro/SSA, anti-La/SSB, en anti-Jo-1. Het myositis panel was negatief voor PL-7 Ab, PL-12Ab, EJ Ab, OJ Ab, SRP Ab, Mi-2 Ab, en Ku Ab. De patiënt was ook seronegatief voor hepatitis A, B, en C-infecties. Een gecomputeriseerde CT-scan van de borst, buik en bekken was onopvallend voor maligniteit. De klinische diagnose van statinegeassocieerde necrotiserende myopathie werd gesteld gezien de voorgeschiedenis van blootstelling aan statines en het ontbreken van bewijs voor bindweefselziekte, actieve virale infectie of maligniteit.
Spierbiopsie van de linker quadriceps. (a) Bewijs van spiervezelatrofie met abnormale variatie in myofibergrootte. Let op de afwezigheid van ontstekingsinfiltraten. (b) Regenererende spiervezels (pijl). (c) Positieve vlek van membraanaanvalcomplex (pijl) in endomysiale haarvaten.
De patiënte werd gestart met prednison 60 mg per dag, die in 4 maanden werd afgebouwd tot 10 mg. Ze kreeg ook methotrexaat tot 25 mg per week. De zwakte van de patiënte was echter niet te behandelen, met een CPK-spiegel van 3.553 U/L na 4 maanden. De immunosuppressieve therapie werd opgevoerd tot azathioprine 100 mg per dag en vervolgens mycofenolaat mofetil tot 3.000 mg, ook zonder significante verbetering na 8 maanden. Tenslotte kreeg de patiënte rituximab 1.000 mg gedurende twee doses, hetgeen resulteerde in een drastische verbetering van haar spierkracht, functionele status, en CPK niveaus. Dit laatste daalde tot een niveau van 751 eenheden/L binnen 2 maanden na rituximab. Na de rituximab-therapie was de kracht van de bovenste ledematen van de patiënte na 1 maand weer terug op het basisniveau en kon zij na 3 maanden weer een trap oplopen. Zij behield haar remissie met prednison 10 mg en mycofenolaat mofetil 3.000 mg.