Miljoenen Amerikanen hebben hoornvliesrefractieve chirurgie ondergaan. Naarmate deze mensen ouder worden, beginnen ze nu cataract te ontwikkelen. Dit zijn patiënten die eerder maatregelen hebben genomen om het gebruik van optische hulpmiddelen te beperken, zodat hun verwachtingen van een cataractoperatie na de operatie doorgaans veel hoger zijn dan die van de gemiddelde patiënt.
Verschillende factoren maken het veel moeilijker om een nauwkeurig refractief resultaat te bereiken voor postoperatieve corneale refractieve patiënten. Het belangrijkste probleem: het meten van de sterkte van het hoornvlies is moeilijk na refractieve chirurgie, dus het berekenen van de sterkte van de intraoculaire lens is in deze gevallen veel ingewikkelder.
Optometristen moeten begrijpen wat deze post-refractieve chirurgie berekeningen moeilijk maakt, zodat zij stappen kunnen ondernemen om postoperatieve refractieve patiënten te helpen bij het verkrijgen van de informatie die zij nodig zullen hebben wanneer zij cataract ontwikkelen. Met deze informatie zal het voor de cataractchirurg van de patiënt gemakkelijker worden om een nauwkeurigere berekening van de IOL power van de patiënt te maken.
Deze kaart toont de preoperatieve topografie van de patiënt met gesimuleerde K, die zeer dicht bij de handmatige K ligt.
Een groeiend probleem
Sinds de Food and Drug Administration eind 1995 LASIK goedkeurde, hebben meer dan 7,1 miljoen Amerikanen de procedure ondergaan, volgens het onderzoeksbureau Market Scope LLC. De gemiddelde leeftijd van de laserpatiënt is steeds rond de 39 jaar gebleven.1 Dit betekent dat de gemiddelde leeftijd van de patiënten die in 1996 refractieve chirurgie ondergingen, nu 51 is, met velen in de 60.
In kleine maar steeds groter wordende aantallen komen deze patiënten voor cataractchirurgie. Het is duidelijk dat in de toekomst grotere aantallen van deze patiënten een cataractoperatie nodig zullen hebben, zodat we allemaal meer van deze patiënten in onze praktijken zullen hebben.
Berekening van de IOL power
De berekening van de IOL power voor cataractchirurgie vereist een nauwkeurige meting van de cornea power, de axiale lengte, de diepte van de voorste oogkamer en de diameter van het hoornvlies van het oog. Deze metingen worden vervolgens ingevoerd in formules die de sterkte van de IOL berekenen die nodig is om het gewenste refractieve resultaat te bereiken. Deze formules zijn in de loop der tijd ontwikkeld en zo verfijnd geworden dat ze nu zelfs de positie van het implantaat in het oog kunnen schatten om de sterkte van de IOL nauwkeuriger te berekenen.2
Bij een postoperatieve refractieve patiënt zijn de traditionele metingen van de sterkte van het hoornvlies niet langer correct. Deze onnauwkeurigheid in de meting van het hoornvliesvermogen beïnvloedt ook de schatting van de positie van de IOL in het oog, waardoor de
sterktefout van de IOL nog groter wordt. Als deze corneafout niet wordt gecorrigeerd, zal de berekening van het IOL-vermogen een onnauwkeurigheid vertonen die recht evenredig is met het niveau van de refractiechirurgische correctie.
Standaardinstrumenten die het vermogen van het hoornvlies meten, meten in feite de kromtestraal van het voorste oppervlak, en gaan vervolgens uit van een brekingsindex van het hoornvliesweefsel en een verhouding van het voorste oppervlak tot het achterste oppervlak. Dit is de informatie die wordt gebruikt om het refractief vermogen van het hoornvlies te bepalen.
Laserrefractieve chirurgie verandert de brekingsindex niet, maar verandert wel de verhouding van het voorste hoornvliesoppervlak tot het achterste hoornvliesoppervlak. Om een dioptrie myopie refractieve correctie te bereiken met laser chirurgie, wordt het anterior oppervlak met ongeveer 1.4mm afgevlakt. Zoals gemeten door keratometrie, zou dit gelijk zijn aan ongeveer 0.75D minder vermogen. Dus, voor elke dioptrie correctie bereikt door laserchirurgie, verandert het gemeten vermogen van het hoornvlies slechts met driekwart dioptrie. Daarom worden corneale metingen van het vermogen, genomen met standaard instrumenten na myopische laser refractieve chirurgie, sterker gemeten dan het ware corneale vermogen. Als deze fout in corneaal vermogen in de standaardformules wordt ingevoerd, zal de gekozen IOL resulteren in een hyperopisch resultaat.
Bijv. als bij een patiënt met een corneaal vermogen van 44,00D preoperatief 4,00D myopie wordt behandeld op het corneavlak, zal het werkelijke corneaal vermogen 40,00D zijn. De gemeten sterkte zal echter 41.00D zijn. Als de ongecorrigeerde gemeten sterkte wordt gebruikt voor de berekening van de sterkte van de IOL voor een cataractpatiënt, zal de uitkomst 1,00D hypermetropie zijn. Dit komt omdat de formule een gemeten hoornvliessterkte gebruikt die 1.00D sterker is dan de werkelijke sterkte. Op dezelfde manier, als een patiënt met hetzelfde hoornvliesvermogen een behandeling van 8.00D op het hoornvliesvlak ondergaat, zal het werkelijke hoornvliesvermogen 36.00D zijn, maar het gemeten vermogen 38.00D, wat een hyperope fout van 2.00D veroorzaakt.
Correcte K-aflezingen
Zoals uit de bovenstaande bespreking blijkt, moeten we het gemeten hoornvliesvermogen aanpassen om tot een nauwkeurigere schatting van het ware hoornvliesvermogen te komen door ofwel de preoperatieve hoornvliesvermogenmeting plus de bereikte refractieve correctie op het hoornvliesvlak te gebruiken, ofwel de postoperatieve hoornvliesvermogenmeting minus ongeveer 25% van de bereikte refractieve correctie.
Bij de preoperatieve methode wordt de bereikte refractiecorrectie afgetrokken van de preoperatieve Ks. Dit vereist nauwkeurige preoperatieve K-aflezingen en een nauwkeurige stabiele postoperatieve refractie.
Preoperatieve K-methode
Gemeten preoperatieve K: 44,00D
Bereikte refractiecorrectie op het hoornvliesvlak: -8,00D
Teigen corneale refractievermogen = preoperatieve K + bereikte refractiecorrectie
36.00D = 44.00D + (-8.00D)
In de postoperatieve methode wordt een kwart van de bereikte refractieve correctie afgetrokken van de gemeten postoperatieve K-aflezing.
Postoperatieve K-methode
Gemeten postoperatieve K: 38,00D
Bereikte refractiecorrectie op het hoornvliesvlak: -8.00D
Teigen corneale refractievermogen = postoperatieve K + (0,25 x -8,00D)
36,00D = 38,00D + (0,25 x -8,00D)
Beide methoden hebben inherente problemen die kunnen leiden tot onnauwkeurigheden:
Een zorgvuldige K-aflezing wordt vaak niet preoperatief gedaan omdat deze geen invloed heeft op de refractiechirurgische correctie.
Een nauwkeurige postoperatieve refractie wordt vaak niet gedaan, vooral als de patiënt een redelijk goede ongecorrigeerde gezichtsscherpte heeft en geen visusklachten.
Nauwkeurige meting van de postoperatieve kromming van het hoornvlies met veel van de beschikbare instrumenten is moeilijk. Daarom gebruiken wij verschillende instrumenten, waaronder handmatige keratometer, topograaf, Orbscan (Bausch & Lomb) en IOLMaster (Carl Zeiss Meditec) om de postoperatieve kromming van het hoornvlies te meten en alle bevindingen te evalueren, waarbij gewoonlijk meer gewicht wordt toegekend aan de handmatige K-aflezing.
Een andere storende factor voor deze beide methoden is dat de kromming van het hoornvlies na refractieve chirurgie in de loop van de tijd kan veranderen. Dit is geen frequent probleem, maar kleine ectasie na LASIK of epitheliale hyperplasie na PRK kunnen deze berekeningen in de war sturen.
Beide methodes vereisen historische gegevens. Toch is het vaak moeilijk, zelfs vandaag de dag, om patiëntendossiers te vinden. We hebben artsen gehad die in de kelder van hun kantoor naar dossiers aan het graven waren en patiënten die in hun oude brillen of contactlenzen zochten naar informatie die nuttig kon zijn voor de berekening.
Enkele jaren geleden zagen we een patiënt die in Afrika LASIK had ondergaan en zijn dossier niet kon vinden. We lieten hem dus zien hoe ver hij preoperatief afdrukken naar buiten kon verplaatsen voordat ze wazig werden. We stelden vast dat zijn preoperatieve myopie ongeveer 4,00D was en gebruikten de postoperatieve methode om een uitstekend refractief resultaat te bereiken.
In dit geval was het een geluk dat de patiënt zijn preoperatieve refractiefout nauwkeurig kon helpen schatten, maar veel patiënten kunnen dat niet. Deze situatie zal alleen maar erger worden. Kunt u zich voorstellen dat we proberen een dossier van 20 of 25 jaar oud te vinden, terwijl het vinden van zelfs een dossier van 10 jaar oud al problemen oplevert?
Deze kaart toont de postoperatieve topografisch gesimuleerde K van de patiënt, die verschilt van de manuele K (38,62 x 38,87=SE38,75).
Het vaststellen van een nauwkeurig hoornvliesvermogen is de belangrijkste taak om tot een goed refractief resultaat voor deze patiënten te komen. Er moet echter nog een belangrijke stap worden genomen. Moderne IOL-berekeningsformules voorspellen de postoperatieve positie van de IOL in het oog. Hierbij wordt gecorrigeerd voor het effect van de vertexafstand. In het oog van de postoperatieve refractieve chirurgie is de vorm van het hoornvlies veranderd, maar de inwendige structuren van het oog zijn dat niet. Als gevolg daarvan berekenen deze formules een onnauwkeurige positie van de lens, wat een andere foutfactor introduceert.
Postoperatieve refractieve chirurgie formules zijn ontwikkeld om voor deze fout te corrigeren.3-6 Deze formules worden gebruikt om de IOL krachten voor deze patiënten te berekenen. De American Society of Cataract and Refractive Surgeons (ASCRS) heeft een rekenmachine op internet gezet met postoperatieve refractieve chirurgieformules. Artsen kunnen voor elke formule gegevens invoeren om de IOL-vermogens te berekenen (http://iol.ascrs.org). Nauwkeurige historische gegevens zijn nog steeds nodig.
U kunt het verschil maken
Totdat er instrumenten zijn ontwikkeld die de postoperatieve anterieure en posterieure kromming van het hoornvlies nauwkeurig kunnen meten en de werkelijke corneale kracht kunnen berekenen, hebben we historische informatie nodig. Instrumenten, zoals de Pentacam (Oculus), zijn ontwikkeld die steeds beter worden in het meten van de ware corneale kracht bij post-refractieve chirurgie patiënten. Zelfs als we dit doel bereiken, hebben we nog steeds de bereikte refractiecorrectie nodig om de juiste IOL-positie in het oog nauwkeurig te kunnen schatten.
De numerieke weergave van dezelfde patiënt toont een gemiddelde van de 0mm tot 4mm beoordelingen van 38,83, wat veel dichter bij de handmatige K ligt. Dit toont het soort probleem aan dat zich voordoet met verschillende methoden om postoperatieve corneale kromming te meten. Het effectieve vermogen van het hoornvlies wordt berekend op ~37,37 dioptrie voor zowel de pre-K als de post-K methode voor deze -6,37 refractieve behandeling.
Het is belangrijk om elke corneale refractieve patiënt te informeren over het belang van deze pre- en postoperatieve informatie. De tweede stap is om deze informatie voor hen beschikbaar te maken.
Daartoe hebben we een aantal jaren geleden in mijn privépraktijk een kaart ontworpen met daarop de benodigde pre- en postoperatieve informatie. Wij geven al onze cornea-refractiepatiënten een ingevuld exemplaar van deze kaart bij hun driemaandelijkse bezoek. Deze kaart is gemaakt van zwaar papier, en we instrueren patiënten om het bij hun geboorteakte en andere belangrijke papieren te leggen, zodat het beschikbaar zal zijn als en wanneer ze het nodig hebben. De kaart bevat de preoperatieve en postoperatieve refracties van de patiënt, keratometriemetingen en IOP.
De preoperatieve K-aflezing moet nauwkeurig zijn en idealiter een handmatige K-aflezing zijn. Als de patiënt contactlenzen draagt, moet deze K-aflezing worden verricht na stabilisatie van het hoornvlies. Een nauwkeurige preoperatieve refractie wordt in de meeste dossiers aangetroffen omdat deze belangrijk is voor een nauwkeurig resultaat van de refractieve operatie. De postoperatieve K-aflezing en refractie worden zo nauwkeurig mogelijk gemeten en genoteerd bij het driemaandenbezoek.
Pre- en postoperatieve bevindingen zijn gemakkelijk te verzamelen als de patiënt met u begint. Het is moeilijker om een patiënt te helpen die bij u komt nadat refractieve chirurgie is uitgevoerd. Het is waarschijnlijker dat de patiënt de preoperatieve informatie nu kan vinden dan in de toekomst. Geef de patiënt de refractiechirurgiekaart of een receptenblok met de benodigde informatie en zeg hem onmiddellijk contact op te nemen met zijn vorige behandelaar om de informatie te verkrijgen. Of u kunt de patiënt vragen een verklaring van afstand te ondertekenen zodat u de informatie voor hem kunt verkrijgen.
De andere informatie die waardevol is voor toekomstige behandelaars is de pre- en postoperatieve intraoculaire druk. Deze is niet nodig voor de lensberekening, maar wanneer het hoornvlies door refractieve chirurgie wordt uitgedund, verandert de gemeten IOP. Afhankelijk van de mate waarin het hoornvlies is uitgedund, kan de postoperatief gemeten intraoculaire druk met enkele millimeters kwik (mm Hg) worden verlaagd.
Het gebruik van deze kaart laat uw patiënten zien dat u begaan bent met hun toekomstige behoeften op het gebied van gezichtsvermogen. Dit geldt vooral als u hen opzoekt om hen deze informatie te geven. Veel postoperatieve refractieve patiënten komen niet terug voor routinezorg. Als u via uw computersysteem refractieve chirurgiepatiënten uit het verleden in uw praktijk kunt identificeren, kunt u hen een ingevulde refractieve chirurgiekaart sturen, samen met een herinnering aan hun behoefte aan voortdurende zorg. Dit gebaar van goede wil kan helpen patiënten te behouden en doorverwijzingen aan te moedigen.
Het belangrijkste is echter dat het beschikbaar stellen van deze informatie uw patiënten in de toekomst zal helpen.
Wanneer de geschiedenis geschiedenis is
Er is een aantal regressieformules ontwikkeld om de IOL power voor patiënten te berekenen wanneer er geen historische informatie beschikbaar is.7 Deze formules maken gebruik van de postoperatieve K-meting en een aanpassing op basis van verzamelde gegevens van refractieve chirurgiepatiënten. Deze formules zijn nog steeds een minder nauwkeurige manier om de IOL power na refractiechirurgie te berekenen dan de formules die de historische gegevens gebruiken.
Het verstrekken van deze informatie aan patiënten is geen gemakkelijke taak, en in sommige gevallen zal het onmogelijk zijn. Het is echter belangrijk genoeg om de aanzienlijke inspanning die het zal vergen te rechtvaardigen. Als u nu begint deze informatie beschikbaar te stellen aan uw oude en nieuwe laserrefractieve patiënten, levert u een dienst die voor hen in de komende jaren waardevol zal zijn.
Dr. Phillips is voorzitter van het SightLine Laser Eye Center, LLC & SightLine Ophthalmic Associates, in de buurt van Pittsburgh, Pa., en voormalig voorzitter van de Optometric Council on Refractive Technology.
1. Persoonlijke correspondentie met Dave Harmon, Market Scope, LLC.
2. Narvaez J, Zimmerman G, Stulting RD, Chang DH. Accuracy of intraocular lens power prediction using the Hoffer Q, Holladay 1, Holladay 2, and SRK/T formulas. J Cataract Refract Surg 2006 Dec;32(12):2050-3.
3. Walter KA, Gagnon MR, Hoopes PC Jr, Dickinson PJ. Accurate intraocular lens power calculation after myopic laser in situ keratomileusis, bypassing corneal power. J Cataract Refract Surg 2006 Mar;32(3):425-9.
4. Aramberri J. Intraocular lens power calculation after corneal refractive surgery: double-K method. J Cataract Refract Surg 2003 Nov;29(11):2063-8.
5. Latkany RA, Chokshi AR, Speaker MG, et al. Intraoculaire lensberekeningen na refractieve chirurgie. J Cataract Refract Surg 2005 Mar;31(3):562-70.
6. Fam HB, Lim KL. A comparative analysis of intraocular lens power calculation methods after myopic excimer laser surgery. J Refract Surg 2008 Apr;24(4):355-60.
7. Shammas HJ, Shammas MC. No-history method of intraocular lens power calculation for cataract surgery after myopic laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg 2007 Jan;33(1):31-6.