Zaburzenia żołądkowo-jelitowe związane z eozynofilami
Zaburzenia żołądkowo-jelitowe związane z eozynofilami (EGID) są klinicznie zróżnicowanym zbiorem chorób, których wspólną cechą jest niewłaściwe nagromadzenie eozynofilów w obrębie przewodu pokarmowego (GI). U około 25-50% pacjentów z EGIDs stwierdza się również eozynofilię we krwi. Eozynofilowe zapalenie przełyku (EoE) jest najczęstszym z EGID. EoE jest coraz częściej rozpoznawaną chorobą alergiczną, a częstość jej występowania wyraźnie wzrasta. Wzrost ten wydaje się być w dużej mierze wynikiem rosnącej rozpoznawalności, przejawiającej się przede wszystkim zwiększonym wykorzystaniem endoskopii i biopsji, które są niezbędne do rozpoznania choroby.
Obserwacje kliniczne sugerują, że patogeneza EoE może być wynikiem odpowiedzi alergicznej na pokarmy lub aeroalergeny. Dzieci i dorośli z EoE często mają dodatnie testy skórne i płatkowe na pokarmy, a także dodatnie testy skórne (SPT) na aeroalergeny. U pacjentów z EoE często występują również inne zaburzenia atopowe. Ostatnie postępy sugerują, że limfopoetyna zrębu grasicy (TSLP) może odgrywać kluczową rolę w rozwoju EoE, ponieważ główne genomowe locus podatności mapuje się na gen kodujący TSLP. Chociaż dokładny mechanizm nie jest znany, TSLP promuje odpowiedź Th2 poprzez zwiększenie prezentacji antygenów przez komórki dendrytyczne. Jest możliwe, że u pacjentów z EoE polimorfizmy pojedynczych nukleotydów w TSLP mogą prowadzić do zwiększonej prezentacji antygenów. Wyjaśniałoby to, częściowo, wysoce atopowy charakter wielu z tych pacjentów i związek EoE z alergenami pokarmowymi i lotniczymi.
Różne inne cytokiny związane z Th2 i chemokiny alergiczne zostały włączone w rozwój EoE. W szczególności, gen kodujący chemokinę eotaksynę-3 jest genem o najwyższym stopniu regulacji w przełyku pacjentów z EoE. Poziom transkryptu mRNA eotaksyny-3 jest wyższy w przełyku pacjentów z EoE niż u pacjentów z chorobą refluksową przełyku (gastroesophageal reflux disease – GERD) lub u osób z grupy kontrolnej. Dodatkowo, poziom eotaksyny-3 koreluje z poziomem eozynofilów.
Proces zapalny związany z EoE prowadzi do kilku zmian histologicznych, które można zaobserwować w przełyku. Hiperplazja warstwy podstawnej, włóknienie blaszki właściwej, nawarstwienia powierzchniowe i mikroubytki eozynofilowe są powszechne u pacjentów z EoE. Co ważne, wszystkie te zmiany wydają się być odwracalne przy zastosowaniu odpowiedniej terapii.
Typowe objawy kliniczne EoE różnią się w zależności od wieku (ramka 19.3) i obejmują dysfagię, uderzenia pokarmu, zgagę, ból w klatce piersiowej, wymioty, ból brzucha i brak przyrostu masy ciała. Rozpoznanie EoE może być bardzo trudne do odróżnienia od GERD na podstawie objawów klinicznych. W przeciwieństwie do tego, pacjenci mogą mieć podwyższoną liczbę eozynofilów w przełyku i nie mieć żadnych objawów. Ze względu na szeroki wachlarz objawów, nierzadko zdarza się, że pacjenci mają objawy przez kilka lat zanim zostanie postawione rozpoznanie EoE. Jednak pacjenci, którzy mają objawy typowe dla GERD, ale nie reagują na leczenie inhibitorami pompy protonowej (PPIs), powinni być poddani EGD z biopsją, aby wykluczyć możliwość EoE. Jest to szczególnie ważne, jeśli pacjent jest mężczyzną lub ma historię choroby atopowej: 75% pacjentów z EoE to mężczyźni, a aż dwie trzecie z nich będzie miało alergiczny nieżyt nosa. Ważne jest, aby pamiętać, że wśród pacjentów z EoE przełyk może wydawać się całkowicie normalny w endoskopii i że biopsja przełyku jest krytyczna dla dokładnego rozpoznania EoE. Obecność ciężkiej dysfagii i ulewania pokarmu powinna również zwiększyć podejrzenie EoE. Nierzadko pacjenci z EoE, zwłaszcza dorastający mężczyźni, zgłaszają się z nagłym początkiem zalegania pokarmu. Co ciekawe, zarzucanie pokarmu może występować w obecności lub bez zwężeń przełyku.
Aby promować identyfikację i dokładne rozpoznawanie EoE, w 2007 roku opracowano konsensusowe wytyczne diagnostyczne oparte na opinii ekspertów i przeglądzie dostępnego piśmiennictwa (ramka 19.4). Na podstawie tych wytycznych rozpoznanie EoE wymaga obecności ≥15 eozynofilów/400× w polu wysokiej mocy w biopsji przełyku w połączeniu z objawami żołądkowo-jelitowymi i przy braku GERD. Klinicznie, udział GERD można wykluczyć, jeśli poziom eozynofilów pozostaje podwyższony po 6-8-tygodniowej próbie leczenia PPI lub jeśli pacjent ma ujemny wynik badania pH.
Istnieje kilka skutecznych metod leczenia pacjentów z EoE. Ogólnie rzecz biorąc, strategie leczenia obejmują połykane kortykosteroidy lub interwencję dietetyczną. Chociaż nie ma dostępnych porównawczych badań skuteczności, diety eliminacyjne wydają się być najbardziej skutecznym sposobem leczenia. W kilku niekontrolowanych badaniach klinicznych wykazano wysoki odsetek powodzenia w leczeniu EoE za pomocą diety elementarnej. Jednakże, podczas gdy dieta elementarna jest często tolerowana przez niemowlęta i małe dzieci, jest ona często dość trudna dla dzieci i dorosłych. Na szczęście istnieje kilka innych opcji leczenia dla pacjentów z EoE. Po rozpoczęciu leczenia dietą eliminacyjną lub kortykosteroidami połykanymi pacjenci są obserwowani przez 3 miesiące, a następnie poddawani ponownej biopsji w celu ustalenia, czy nastąpiła poprawa lub ustąpienie stanu zapalnego przełyku.
U pacjentów, u których leczenie dietetyczne jest nieskuteczne lub niepożądane, skuteczne może być leczenie budezonidem i flutikazonem połykanym. Budezonid był badany w dawkach 1 mg raz dziennie dla osób o wzroście poniżej 1,5 m (5 stóp) i 2 mg raz dziennie dla osób powyżej tego wzrostu. Małe badania kliniczne sugerują skuteczność na poziomie 80-85%. W przypadku flutikazonu zwykle przepisuje się inhalator o mocy 220 µg, a pacjentom zaleca się przyjmowanie dwóch tabletek dwa razy na dobę. Zbadano zastosowanie mepolizumabu w leczeniu EoE. W badaniach tych wykazano znaczne zmniejszenie liczby eozynofilów w przełyku u pacjentów leczonych mepolizumabem; jednak tylko u niewielkiego odsetka pacjentów uzyskuje się całkowite ustąpienie EoE. Trwają badania kliniczne I fazy oceniające bezpieczeństwo i skuteczność terapii anty-IL-13 w leczeniu EoE.
Co ważne, zaburzenia eozynofilowe przewodu pokarmowego nie ograniczają się do przełyku. Poziom eozynofilów może być podwyższony w każdym segmencie przewodu pokarmowego i może być podwyższony w każdej warstwie ściany przewodu pokarmowego. EGID może objawiać się bólem brzucha, wymiotami, biegunką, utratą masy ciała lub wzdęciami. Pierwotna literatura dotycząca EGID innych niż EoE sugeruje, że zaburzenia te zaczynają się ujawniać w 3 lub 4 dekadzie życia. Jednakże, obecnie uznaje się, że EGID występują również w dzieciństwie. Rozpoznanie jest uzależnione od stwierdzenia podwyższonej liczby eozynofilów w biopsji. Nie opracowano jednoznacznych kryteriów diagnostycznych dla EGID innych niż EoE. Jednakże opisano normalną liczbę eozynofilów w przewodzie pokarmowym u dzieci bez jawnej choroby przewodu pokarmowego i służy ona jako porównanie (Tabela 19.1).
.