Jeśli jesteś psychoterapeutą w pewnym wieku, bez wątpienia pamiętasz artykuł z New York Times Magazine z 1982 roku na temat Krótkoterminowej Psychoterapii Dynamicznej (STDP; Davanloo, 1980) autorstwa dziennikarki Dava Sobel. Przeciwstawiając STDP („najbardziej agresywną formę medycyny psychicznej, która opiera się na zasadach Zygmunta Freuda”) tradycyjnej psychoterapii psychoanalitycznej, Sobel zauważyła: „Terapeuta odgrywa aktywną, konfrontacyjną rolę, zamiast cichej, wspierającej postawy stosowanej przez wielu psychoterapeutów w długoterminowym leczeniu.” Poprzez aktywne stawianie czoła oporom pacjentów, a nawet „dokuczanie” im, terapeuta zmusza pacjenta do natychmiastowego zajęcia się jego podstawowymi problemami, zamiast czekać (często w nieskończoność), aż będzie „gotowy” do poważnej pracy.
W artykule pojawił się dr Habib Davanloo, kontrowersyjny i charyzmatyczny profesor psychiatrii z McGill University, który opracował STDP. Zawierał on nieco zuchwały komentarz brytyjskiego psychiatry dr Davida Malana, który stwierdził, że podczas gdy Freud odkrył nieświadomość, „Davanloo odkrył, jak wykorzystać ją terapeutycznie”. Oprócz swoich ostrych, bezpośrednich technik, STDP było godne uwagi ze względu na użycie kaset wideo, które nagrywały sesje terapeutyczne od początku do końca, umożliwiając terapeutom i superwizorom (a także pacjentom) przeglądanie przebiegu terapii w celu jej ulepszenia. Był też niezwykły ze względu na pewną kwestię związaną z marką: Tylko terapeuci wyszkoleni przez samego Davanloo – „lub jego uczniowie” – mogli prawidłowo przeprowadzać STDP; inni ryzykowali uszkodzenie pacjenta lub coś gorszego.
Pomimo że Sobel (1982) przedstawił różne zastrzeżenia i krytykę, czytelnicy mogli łatwo dojść do wniosku, że marka STDP Davanloo miała zmieść psychoanalizę na śmietnik historii. W końcu, dlaczego pacjenci mieliby być skłonni znosić nieokreśloną, potencjalnie niekończącą się terapię o często wątpliwych celach i niejasnych rezultatach? I dlaczego terapeuci mieliby chcieć spotykać się z pacjentami dwa lub trzy (lub więcej) razy w tygodniu, kiedy mogliby uzyskać lepsze rezultaty w ułamku tego czasu?
Więc, trzydzieści parę lat później, gdzie jesteśmy?
Cóż, jasne jest, że stosunkowo niewielu pacjentów wybiera teraz psychoanalizę z jej wszystkimi rygorami i wymaganiami, fiskalnymi i innymi. Podejścia krótkoterminowe z pewnością zdominowały świat psychoterapii i istnieje wiele porównawczych badań wyników różnych podejść do krótkiego leczenia (zob. np. Wampold, 2001). Nagrywanie sesji nie jest już skandalem, stało się rutyną, przynajmniej dla celów szkoleniowych i badawczych. Trzeba jednak przyznać, że STDP nie stał się dominującym modelem terapii krótkoterminowej. Wręcz przeciwnie, większość terapeutów unika bezczelnie twarzowej postawy terapeutycznej STDP, wybierając łagodniejsze interwencje psychoterapii poznawczo-behawioralnej, interpersonalnej i wspierającej. Terapeuci przywiązani do podejścia psychodynamicznego prawdopodobnie częściej decydują się na naukę psychoterapii skoncentrowanej na przeniesieniu (TFP; Levy i in., 2006) lub innych krótkich psychoterapii psychodynamicznych (Leichsenring i in., 2014). Wszak większość (Luborsky i in., 2002), choć nie wszystkie (Marcus, O’Connell, Norris, & Sawaqdeh, 2014), metaanalizy potwierdzają hipotezę Dodo Bird’a (Luborsky i in., 2002) hipotezę mądrej równoważności („wszyscy wygrali, więc wszyscy będą mieli nagrody”, s. 2)- i po co narażać pacjentów lub terapeutów na niepotrzebny stres, jeśli nie można udowodnić lepszych wyników?
A jednak błędem byłoby spisanie STDP na straty (Davanloo, 1980). Po pierwsze, jak meta-analitycy zdali sobie sprawę w ciągu ostatniej dekady, Dodo Bird (Luborsky, et al., 2002) nie był szczególnie zorientowany w mediatorach i moderatorach wyników psychoterapii, lub o znaczeniu pierwotnych vs wtórnych wyników. I, na bardziej ziarnistym, klinicznym poziomie, Ptak Dodo ma niewiele do powiedzenia o tym, co zrobić, aby pomóc indywidualnym pacjentom, którzy nie odpowiedzieli na pierwsze lub drugie podejście terapeutyczne.
To znaczy, w okrężny sposób, wszyscy powinniśmy być wdzięczni za dr Allan Abbass, który dodał do literatury psychoterapii z jego badań i jego nowej książki Sięgając przez opór: Advanced Psychotherapy Techniques (Abbass, 2015). W ciągu ostatnich kilkunastu lat dr Abbass, profesor psychiatrii i badacz psychoterapii na Uniwersytecie Dalhousie w Halifax w Kanadzie, badał skuteczność ISTDP (obecnie nazywanej Intensywną Krótkoterminową Psychoterapią Dynamiczną (Davanloo, 2000) w różnych populacjach pacjentów (zaburzenia somatyczne, zaburzenia osobowości, depresja, depresja oporna na leczenie) i w różnych środowiskach (szpital, opieka domowa, prywatny gabinet), a także przeprowadzał metaanalizy i analizy opłacalności. Jego nowa książka zapewnia najjaśniejsze spojrzenie na to, co stało się dobrze wyartykułowanym podejściem psychoterapeutycznym do pomocy wysoce opornym pacjentom w ograniczonym czasowo środowisku psychoterapeutycznym.
Przejrzyście zorganizowany i wypełniony żywymi przykładami przypadków, Reaching Through Resistance (Abbass, 2015) mapuje podejścia terapeutyczne ISTDP dla pacjenta z niskim, umiarkowanym i wysokim poziomem oporu, jak również tych z „wysokim oporem z represją” lub z „kruchą strukturą charakteru”. Co więcej, Abbass umieszcza te przypadki w kontekście kompleksowej metapsychologii nieświadomości, podkreślając znaczenie traumy przywiązania w etiologii dysfunkcji psychicznych. Część z tego jest znana przypadkowemu studentowi STDP: Znaczenie „Trójkąta Osoby” w podejściu ISTDP do przeciwprzeniesienia i przeniesienia, w którym terapeuta jest osobiście identyfikowany jako „przeniesienie”, jak również centralność „Trójkąta Konfliktu”, który obejmuje nieświadomą obronę, nieświadome impulsy i uczucia oraz nieświadomy lęk. Ale inne aspekty są, być może, nieznane. Centralnym elementem modelu Abbassa (2015) jest na przykład hipoteza, że nieświadomy lęk może być manifestowany albo przez mięśnie prążkowane (dobrowolne), albo przez mięśnie gładkie (naczynia krwionośne, jelita, drogi oddechowe) lub, u ciężej chorych pacjentów, przez „zaburzenia poznawczo-percepcyjne i prymitywne mechanizmy obronne” (s. 31).
Abbass (2015) podkreśla centralne znaczenie „nieświadomego przymierza terapeutycznego” w STDP, które przypuszczalnie przeciwdziała często uciążliwym i społecznie dysonansowym interpretacjom transferencyjnym terapeuty, które zaczynają się już od pierwszych chwil terapii. Jak przystało na podejście terapeutyczne, które przeszło kilka kroków poza swojego pierwszego charyzmatycznego innowatora, ISTDP posiada obecnie subtelne słownictwo opisujące interakcje zachodzące w trakcie terapii: To, co Abbass nazywa „szeptami z przymierza”, na przykład „kiedy pacjentka oferuje krótkie wypowiedzi odzwierciedlające zwięzłe zrozumienie jej trudności i wewnętrznych przeszkód w leczeniu” (s. 35). Inny przykład: „wielokrotne odblokowywanie nieświadomości”, które ma miejsce w przypadku umiarkowanie opornych pacjentów, które „otwierają dostęp do poczucia winy, żalu i uczuć miłości” (s. 121). Abbass kategoryzuje swoje przypadki za pomocą metafor z bajek: Pacjent jako uwięziony w „strzeżonej piwnicy” (s. 101), „warownym zamku” (s. 133) lub w stanie przerażenia, uwięziony w „lochu” (s. 255). Ponadto, w skróconym dodatku, Abbass przedstawia krótki przegląd danych wspierających ISTDP, w tym serie przypadków, randomizowane badania kontrolowane i metaanalizy, które interpretuje jako wykazujące wyraźną wyższość ISTDP, choć klinicysta o innych przekonaniach może wyczuć nutę terapeutycznego entuzjazmu.
Sięgając przez opór (Abbass, 2015) jest zatem jasną i metodyczną artykulacją dobrze opracowanego podejścia terapeutycznego, które było testowane przez dziesięciolecia w szerokim zakresie populacji pacjentów i sytuacji klinicznych. Jego ekspozycja permutacji leczenia jest wyczerpująca i prawdopodobnie nie dla przypadkowego czytelnika, który raczej nie przeczyta książki od początku do końca. Książka jest bardziej dla wierzących niż dla sceptyków, ponieważ ci ostatni będą mieli wątpliwości co do słownictwa terapii i nie tylko. Jeśli chodzi o technikę, inicjatorzy ISTDP prawdopodobnie nauczą się więcej niż nowicjusze, chociaż sama wszechstronność książki zrobi wrażenie na tych, którzy nie wiedzą nic o tym podejściu do leczenia. Jak rozumiem, istnieje pewna subtelność w ISTDP, która jest nieco trudna do uchwycenia w dziennikarskich relacjach o ISTDP, lub, dla tej sprawy, w książce Abbassa. Jak ujął to mój kolega dr Michael Laikin, który praktykuje tę formę terapii w Nowym Jorku, „Jeśli jedziesz w górę First Avenue we właściwym tempie, trafiasz na wszystkie zielone światła” (komunikacja osobista, 6 listopada 2015). Analogicznie, w przypadku pacjentów ISTDP, „widzisz, jak reagują i kontynuujesz. Jeśli są niespokojni, zaczynają się bronić, wtedy zwalniasz” (Laikin, komunikacja osobista, 6 listopada 2015). Umiejętny terapeuta STDP będzie zatem oceniał przy każdej interwencji, jak pacjent reaguje, czy się zamyka i czy należy zwolnić, czy przeć naprzód. Pozorna agresywność terapeuty ISTDP staje się w ten sposób głęboko empatyczna, wywołując potężnie pozytywny sojusz terapeutyczny. Książka Abbassa zakłada, że już to wiesz i skupia się bardziej na tym, co powinieneś zrobić, niż na tym, dlaczego, jak pacjenci doświadczają pracy i jak się zmieniają. Zdecydowanie nie jest to elementarz ISTDP, który moim zdaniem jest nadal potrzebny.
Więc, kiedy wszystko jest już powiedziane i zrobione, co zrobić z STDP lub ISTDP kilkadziesiąt lat po tym jak The New York Times dał jej imprimatur? Jest to silnie wyartykułowane, z pasją prowadzone, a teraz oparte na dowodach podejście psychoterapeutyczne, które utrzymało się w testach przeciwko innym terapiom opartym na dowodach. Wydaje się, że wymaga wyższego poziomu szkolenia terapeutów niż niektóre inne podejścia oparte na dowodach, takie jak CBT (Terapia Poznawczo-Behawioralna) lub IPT (Terapia Interpersonalna), co może ograniczyć jego przyjęcie do drugorzędnych i trzeciorzędnych ustawień opieki. Pozostają pytania, i tak właśnie powinno być. Na przykład: czy niektóre elementy ISTDP mogą być włączone do innych metod leczenia, podobnie jak interwencje CBT mogą być włączone do terapii wspierającej lub psychodynamicznej? Czy można zrobić „odrobinę ISTDP” dla niektórych pacjentów, czy też trzeba robić „całe ISTDP przez cały czas”?
Kilka dodatkowych pytań: Czy jest coś w koncepcjach Abbassa dotyczących mięśni szkieletowych i gładkich wyrażających nieświadomy niepokój? Czy pacjenci „wysoce oporni”, jakkolwiek zdefiniowani, rzeczywiście lepiej radzą sobie z ISTDP niż z innymi metodami? Którzy pacjenci, jakie opory? (Jeśli tak, to z pewnością byłoby to atrakcyjne dla wielu pacjentów, którzy trwają w wieloletnich psychoterapiach bez widocznego postępu). Czy trening ISTPD może odbywać się poza ograniczonymi granicami instytutów prowadzonych przez protegowanych Davanloo? Czy można go uogólnić na szerszy świat i przetestować przez badaczy psychoterapii o różnych lojalnościach, a nie, jak to zwykle bywa, przez badaczy, którzy są również promotorami tej terapii?
Gdy opadnie kurz, czy ISTDP będzie terapią pierwszego rzutu? Czy też specjalistycznym leczeniem dla pacjentów, którzy nie odpowiedzieli na inne terapie? A może, jeśli kiedykolwiek będziemy w stanie właściwie przewidzieć wyniki leczenia, powinna być leczeniem pierwszego rzutu dla niektórych podgrup pacjentów? Możemy tylko mieć nadzieję, że dr Abbass będzie kontynuował swoją pracę, podczas gdy ISTDP będzie się rozwijać na świecie.