Tirotoxicose induzida por amiodarona
Tirotoxicose induzida por amiodarona (AIT) ocorre em 2-12% dos pacientes em tratamento com amiodarona crônica. Alguns estudos indicam que a incidência varia de acordo com a ingestão de iodo na população; a AIT prevalece em áreas com baixa ingestão de iodo (por exemplo, Europa Central) e é bastante incomum em áreas repletas de iodo (por exemplo, América do Norte e Reino Unido).371129 Entretanto, em um estudo holandês envolvendo sujeitos eutóides vivendo em uma área com uma ingestão moderadamente suficiente de iodo, a incidência da AIT foi duas vezes maior do que a da AIH.30 Assim como o hipotiroidismo, não há relação entre a dose diária ou cumulativa de amiodarona e a incidência de tireotoxicose.
Em pacientes com anormalidades de tireóide pré-existentes, acredita-se que a tireotoxicose seja resultante da síntese excessiva de hormônio tiroidiano induzida por iodo (AIT tipo I). Sua patogênese está relacionada aos efeitos da sobrecarga de iodo nas glândulas tiróides anormais, tais como bócio nodular, nódulo autônomo ou doença de Graves latente. Devido a alterações nos mecanismos auto-reguladores intrínsecos que regulam o manuseio do iodo tireoidiano, o hipertireoidismo ocorre na presença de excesso de iodo em indivíduos suscetíveis. Este é um exemplo do fenômeno Jod-Basedow, semelhante à ocorrência de hipertireoidismo em pacientes com bócio endêmico deficiente em iodo após a exposição ao iodo. Portanto, o AIT tipo I poderia indicar o desmascaramento de uma anormalidade subjacente da tireóide ou deficiência de iodo pelo tratamento com amiodarona.37
Em pacientes com glândula tireóide aparentemente normal, a tireotoxicose resulta de dano glandular com conseqüente liberação de hormônios tireoidianos pré-formados na circulação (AIT tipo II). Estudos in vitro mostraram que a amiodarona era citotóxica para células da tireóide FRTL-5; este efeito foi inibido pelo tratamento com dexametasona ou perclorato.33 Similarmente, danos e perturbações foliculares moderados a severos foram demonstrados no estudo histopatológico das glândulas tireoidianas obtidas de pacientes com AIT tipo II.3334 O achado de níveis séricos acentuadamente elevados de interleucina-6 (IL-6) em pacientes AIT tipo II suporta ainda mais esse processo destrutivo-inflamatório, enquanto níveis normais ou ligeiramente elevados de IL-6 são encontrados em pacientes AIT tipo I.3536
Tirotoxicose em pacientes AIT tipo II é normalmente autolimitada, o que pode ser explicado pelo efeito citotóxico dose-dependente da amiodarona. Quando as concentrações de amiodarona intrathyroidal excedem um determinado limiar, os danos celulares levam à tireotoxicose, uma vez que o conteúdo da tireóide vaza para a corrente sanguínea. A concentração intrathyroidal de amiodarona também diminuiria, permitindo a reparação e a restauração do euthyroidismo.37 Ocasionalmente, o hipotiroidismo que requer a substituição da laevothyroxina pode resultar de danos foliculares extensos.38
Características clínicas e diangNose
Suspeita de virotoxicose se os pacientes em tratamento com amiodarona desenvolverem perda de peso inexplicável, sudorese, tremor, taquicardia sinusal ou agravamento do distúrbio cardíaco subjacente. Da mesma forma, o AIT deve ser considerado se houver novo aparecimento de arritmias supraventriculares como taquicardia atrial ou fibrilação atrial. As características que diferenciam o AIT tipo I do tipo II estão resumidas na tabela 3; contudo, deve-se reconhecer que ambos os processos patológicos podem coexistir na mesma glândula. Os pacientes com AIT tipo I normalmente têm subjacente bócio multinodular ou difuso, enquanto que aqueles com AIT tipo II podem possuir um pequeno bócio tenro ao exame. Contudo, os pacientes podem não apresentar os sintomas clássicos de tirotoxicose que, naqueles com bócio tenro, podem ocasionalmente ser confundidos com tiroidite subaguda. O desenvolvimento da tireotoxicose é frequentemente imprevisível; o seu início é normalmente súbito e explosivo, sem antecedentes bioquímicos subclínicos.371130 É, portanto, importante educar os pacientes para que observem as características da tireotoxicose e procurem tratamento prontamente.
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Características que diferenciam o tipo I do tipo II AIT3-150
Tirotoxicose é diagnosticada bioquimicamente por um aumento marcado dos níveis séricos de T4 livre (ou T4 total elevado e índice de tiroxina livre), com soro TSH frequentemente suprimido a níveis indetectáveis. Os níveis séricos T3 nesses indivíduos podem ser elevados ou normais; a apresentação de toxicoses T4 é uma das características peculiares da AIT. Embora a diferenciação entre as duas formas de AIT possa nem sempre ser viável, isto é útil para determinar o tratamento mais apropriado. O estudo da Thyroid RAIU pode ser útil nesse sentido, já que a captação de 24 horas é normalmente normal a alta em pacientes com AIT tipo I e baixa a suprimida na AIT tipo II.283940 A medida dos níveis de IL-6 circulantes também parece ser um discriminador promissor, mas isso não está amplamente disponível.3536 Em um estudo recente, foi constatado que a sonografia com Doppler de fluxo colorido permite uma rápida diferenciação entre os dois tipos de AIT. Na avaliação de 27 pacientes consecutivos por esta técnica antes de iniciar o tratamento antitiróide, foi demonstrado fluxo sanguíneo parenquimatoso em todos os pacientes com AIT tipo I, enquanto estava ausente em todos os pacientes com AIT tipo II.41
TREATAMENTO
Hipotireoidismo anti-hipoidiano, que é relativamente fácil de tratar com a reposição do hormônio tireoidiano, o manejo do hipertireoidismo pode ser difícil e as estratégias de tratamento devem ser adaptadas individualmente. Em pacientes com tireotoxicose leve e uma glândula tiróide subjacente normal ou um pequeno bócio, o estado hipertireoidiano freqüentemente se resolve rapidamente após a retirada da amiodarona. Por outro lado, pacientes com anormalidade subjacente da glândula tireóide podem ter tirotoxicose persistente mesmo vários meses após a retirada da amiodarona.1139 A descontinuação da amiodarona só é viável se as arritmias cardíacas subjacentes não estiverem em risco de vida e puderem ser controladas satisfatoriamente com drogas alternativas. Além da retirada da amiodarona, o tratamento definitivo da tireotoxicose inclui o uso de tionamidas, corticosteróides de alta dose, perclorato, lítio, plasmafarese e cirurgia.
O tratamento médico dos pacientes com AIT está resumido no quadro FB2. Em pacientes com glândulas tiróides anormais e tirotoxicose grave (AIT tipo I), as tionamidas podem ser usadas para bloquear a síntese de hormônios da tireóide. Entretanto, doses altas são necessárias (por exemplo, carbimazol ou metimazol 40-60 mg/dia, ou propiltiouracil 100-150 mg qid), pois as tionamidas são menos eficazes na presença de altas concentrações de iodeto intrathyroidal. Embora a dose possa ser reduzida na maioria dos casos após 6-12 semanas, medicação antitiróide a longo prazo é normalmente necessária para pacientes em tratamento contínuo com amiodarona.373642 Alguns investigadores preferem continuar com os medicamentos antitiróides de modo a manter o bloqueio total ou parcial da síntese do hormônio tiroidiano enquanto os pacientes estiverem em tratamento com amiodarona, e usar levotiroxina de substituição se o hipotiroidismo se desenvolver.43 Ocasionalmente, os indivíduos tratados podem permanecer hipotiroidianos mesmo após a retirada da droga antitiróide.42
Se a tireotoxicose for grave ou tratada inadequadamente com tionamidas, o perclorato de potássio (250 mg a cada 6 horas) pode ser adicionado para controle efetivo. O perclorato bloqueia competitivamente a entrada de iodeto na tiróide por um efeito no Na+/I-symporter, mas não tem efeito no próprio processo de iodinação.44 É concentrado pelo tecido da tiróide de forma semelhante ao iodeto, mas não é metabolizado significativamente na glândula ou perifericamente. A combinação de perclorato de potássio e tratamento com methimazol parece ser particularmente eficaz em pacientes com tirotoxicose grave, muito provavelmente porque o perclorato inibe o transporte ativo de iodeto para a tireóide enquanto o methimazol bloqueia a síntese intrathyroidal de hormônios da tireóide.394345 O perclorato deve ser afilado e parado após um período de 4-6 semanas, enquanto o methimazol é continuado até a restauração do euthyroidismo. O uso prolongado do perclorato não é defendido devido à sua associação com anemia aplástica fatal.44
Terapia com glucocorticóides de alta dose pode ser útil se a tireotoxicose não for controlada ou se ocorrer exacerbação. Os esteróides ajudam inibindo a atividade da 5′-deiodinase e talvez também afetando diretamente a glândula tireoide. No entanto, os efeitos adversos associados a doses elevadas de esteróides reduzem a atractividade desta opção. Além disso, a redução da dose de esteróides pode estar associada à recorrência da tireotoxicose.73646
Em pacientes com glândulas tireóides aparentemente normais (tipo II AIT), a tireotoxicose é geralmente transitória e se resolve com a retirada da amiodarona. Ocasionalmente, a remissão espontânea pode ocorrer apesar do uso continuado de amiodarona.1137 No entanto, o tratamento com corticosteróides (por exemplo, prednisona 40-60 mg/dia) leva a uma recuperação mais rápida desta forma inflamatória ou destrutiva da tireoidite. Em um estudo de 24 pacientes consecutivos, as concentrações séricas normais de T3 livre de T3 foram obtidas após uma média de 8 dias em pacientes AIT tipo II com prednisona, em comparação com uma média de 4 semanas em pacientes AIT tipo I tratados com uma combinação de meimazol e perclorato de potássio.36
Mais recentemente, o uso de carbonato de lítio em pacientes AIT com tireototoxicose mais severa tem demonstrado uma normalização mais rápida da função tireoidiana. Neste estudo, envolvendo 21 pacientes com AIT, o tempo de restauração da função tireoidiana normal em pacientes tratados com uma combinação de lítio e propiltiouracil foi uniformemente 4-5 semanas, comparado com uma média de mais de 10 semanas em pacientes apenas com propiltiouracil.47 Além de inibir a liberação de hormônios da tireóide, acredita-se que o lítio também influencie a produção de hormônios da tireóide. Como a amiodarona foi retirada de todos os sujeitos do estudo acima, são necessários mais estudos para descobrir se a terapia com lítio permanece eficaz naqueles que necessitam de tratamento contínuo com amiodarona. Para evitar as potenciais complicações associadas à terapia com carbonato de lítio, deve ser realizado um acompanhamento com medicamentos terapêuticos para manter as concentrações séricas de lítio dentro da faixa terapêutica (0,6-1,2 mEq/l).48
É importante perceber que o uso adjuvante de antagonistasadrenérgicos do β para alívio sintomático da tireotoxicose é às vezes contra-indicado em pacientes com função miocárdica comprometida; além disso, a combinação com amiodarona pode dar origem a bradicardia e parada sinusal.11 Em circunstâncias nas quais os pacientes não conseguem melhorar com a terapia médica e a interrupção da amiodarona é impraticável, uma tireoidectomia total ou quase total pode ser mais apropriada. Isso resulta no controle rápido da tireotoxicose e permite a continuação da terapia com amiodarona, embora os pacientes devam ser capazes de suportar o estresse da cirurgia.4950
Iodo radioativo geralmente não é eficaz no tratamento de pacientes com AIT, pois a alta concentração predominante de iodeto evita a absorção suficiente do radioisótopo pela tireóide.11Outras vezes, isso pode levar a uma exacerbação inicial do estado hipertireoidiano devido à liberação de hormônios pré-formados. Em áreas de deficiência de iodo limítrofe, entretanto, pacientes com bócio difuso ou nodular podem ter RAIU normal a alta apesar da presença de AIT.40 Parece possível que a tireoide não se adapte normalmente à carga excessiva de iodeto nesses indivíduos; presumivelmente esses pacientes podem responder à terapia com iodo radioativo. A plasmaférese tem sido ocasionalmente tentada, embora nem sempre com sucesso, para melhorar a tireotoxicose grave refratária à terapia médica.5152