Evitar a veia femoral na canulação venosa central: uma prática ultrapassada

O cateterismo venoso central é um procedimento comumente realizado em pacientes hospitalizados, e as diretrizes atuais recomendam especificamente contra a colocação de cateteres venosos centrais (CVCs) na veia femoral, com base em dados históricos que sugerem aumento das complicações infecciosas. Entretanto, dados contemporâneos, coletados após a ampla adoção de técnicas de acesso estéril de rotina, mostram vantagens de segurança no uso da veia femoral em alguns casos.

Considerar o exemplo de um homem de 48 anos internado na UTI com pancreatite aguda. Apesar da ressuscitação volumétrica contínua, o paciente continuou a deteriorar-se e necessitou do início de suporte vasopressor. Para administrar estes medicamentos de forma segura, foi colocado um CVC. A veia femoral foi evitada, com base no feixe central do Institute for Healthcare Improvement, e um cateter venoso interno jugular guiado por ultra-som foi colocado sem complicação. Setenta e duas horas depois, a paciente começou a apresentar febres com pico. As culturas de sangue de linha central e periférica aumentaram os cocos gram-positivos em grupos. O local do CVC impactou o risco do paciente de desenvolver uma infecção da corrente sanguínea associada à linha central (CLABSI)?

Contexto

Até 8% dos pacientes hospitalizados recebem uma linha central, sendo que aproximadamente 5 milhões destes dispositivos são colocados anualmente (11. Guia de Como Fazer: Prevenir Infecções da corrente sanguínea associadas à Linha Central. Cambridge, MA: Institute for Healthcare Improvement; 2012. Disponível online. , 22. Ruesch S, Walder B, Tramèr MR. Complicações dos cateteres venosos centrais: acesso interno jugular versus acesso subclávio – uma revisão sistemática. Critérios de Cuidados Médicos. 2002;30:454-60. ). Em 2011, o CDC e o Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC) publicaram “Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections” (33. McGee DC, Gould MK. Prevenir complicações da cateterização venosa central. N Engl J Med. 2003;348:1123-33. ). Esta publicação marcou a primeira vez que uma diretriz nacional recomendou especificamente evitar o acesso das veias femorais em adultos. Antes disso, as diretrizes de 2002 do mesmo comitê afirmavam que havia uma presunção de risco infeccioso, mas que isso nunca havia sido substanciado com evidências (44. CDC. Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections, 2011. Acessado em 21 de agosto de 2017. ).

Em 2012, logo após o lançamento das Diretrizes do CDC/HICPAC, o Instituto para Melhoria da Saúde publicou recomendações sobre a prevenção de CLABSIs, que passou a ser conhecida como o pacote de linha central (55. CDC. Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections (Diretrizes para a Prevenção de Infecções Relacionadas a Cateteres Intravasculares), 2002. Acessado em 21 de agosto de 2017. ), e recomendou que o local de acesso da veia femoral fosse evitado em pacientes adultos. Esta recomendação foi baseada em múltiplos estudos que encontraram evidências para (66. Merrer J, De Jonghe B, Golliot F, Lefrant JY, Raffy B, Barre E, et al; French Catheter Study Group in Intensive Care. Complicações da cateterização venosa femoral e subclávia em pacientes críticos: um estudo controlado randomizado. JAMA. 2001;286:700-7. , 77. Goetz AM, Wagener MM, Miller JM, Muder RR. Risco de infecção devido a cateteres venosos centrais: efeito do local de colocação e tipo de cateter. Epidemiol do Hospital de Controle de Infecções. 1998;19:842-5. , 88. Lorente L, Henry C, Martín MM, Jiménez A, Mora ML. Central venous catheter-related infection in a prospective and observational study of 2.595 catheters. Cuidados com os critérios. 2005;9:R631-5. ) e contra (99. Parienti JJ, Thirion M, Mégarbane B, Souweine B, Ouchikhe A, Polito A, et al; Membros do Grupo de Estudo Cathedia. Cateterismo venoso femoral vs jugular e risco de eventos nosocomiais em adultos que necessitam de terapia de substituição renal aguda: um ensaio aleatório controlado. JAMA. 2008;299:2413-22. ) seleção do local afetando o risco infeccioso. Outras recomendações novas no pacote da linha central incluíram precauções de barreira máxima (técnica estéril e drapejamento de corpo inteiro) e revisão diária da necessidade de linha para encorajar a remoção precoce. Desde o início do feixe da linha central, numerosos estudos falharam em encontrar uma relação entre a colocação da veia femoral CVC e o aumento do risco de infecção (1010. Parienti JJ, Mongardon N, Mégarbane B, Mira JP, Kalfon P, Gros A, et al; Grupo de Estudo 3SITES. Complicações intravasculares do cateterismo venoso central por local de inserção. N Engl J Med. 2015;373:1220-9. , 1111. Parienti JJ, du Cheyron D, Timsit JF, Traoré O, Kalfon P, Mimoz O, et al. Meta-análise de inserção subclávia e redução do risco de infecção associada ao cateter venoso central não isolado em adultos gravemente enfermos. Critérios de Cuidados Médicos. 2012;40:1627-34. , 1212. Timsit JF, Bouadma L, Mimoz O, Parienti JJ, Garrouste-Orgeas M, Alfandari S, et al. Cateterização jugular versus femoral de curto prazo e risco de infecção em pacientes internados em unidade de terapia intensiva. Análise causal de dois ensaios randomizados. Am J Respir Criteria Care Med. 2013;188:1232-9. , 1313. Marik PE, Flemmer M, Harrison W. O risco de infecção da corrente sanguínea relacionada ao cateter com cateteres venosos femorais em comparação com cateteres venosos subclávios e jugulares internos: uma revisão sistemática da literatura e meta-análise. Critérios de Cuidados Med. 2012;40:2479-85. , 1414. Marschall J, Mermel LA, Fakih M, Hadaway L, Kallen A, O’Grady NP, et al; Society for Healthcare Epidemiology of America. Strategies to prevent central line-associated bloodstream infections in acute care hospitals: 2014 update. Epidemiol dos Hospitais de Controle de Infecções. 2014;35:753-71. ).

Evidência contra o uso da veia femoral

Histórico, pensava-se que o risco de infecção por CVC estava correlacionado com a carga bacteriana da pele sobrejacente. Os dados iniciais suportavam esta suposição. Um estudo de 1998 comparando locais de colocação de CVC mostrou um aumento na contaminação do cateter, baseado no crescimento positivo da cultura da ponta após a remoção, com colocação da veia femoral em relação à colocação da veia subclávia (hazard ratio , 4,2; P<0,001) (77. Goetz AM, Wagener MM, Miller JM, Muder RR. Risk of infection due to central venous catheters: effect of site of placement and catheter type. Epidemiol do Hospital de Controle de Infecções. 1998;19:842-5. ). Um estudo randomizado controlado em 2001 teve resultados semelhantes, com aumento para todas as complicações infecciosas com acesso à veia femoral versus acesso à veia subclávia (FC, 4,83; P<0,001), especificamente um aumento na sepse clínica (4,4% vs. 1,5%; P=0,07) (66. Merrer J, De Jonghe B, Golliot F, Lefrant JY, Raffy B, Barre E, et al; French Catheter Study Group in Intensive Care. Complicações da cateterização venosa femoral e subclávia em pacientes críticos: um estudo controlado randomizado. JAMA. 2001;286:700-7. ). Por último, um estudo de 2005 demonstrou uma associação entre o local de inserção e o risco de desenvolver uma infecção da corrente sanguínea relacionada ao cateter, definida por hemocultura positiva, sinais sistêmicos de infecção e cultura positiva da ponta do cateter. Este estudo mostrou uma maior incidência de infecção com acesso à veia femoral em relação tanto à veia jugular (8,34 vs. 2,99 infecções por 1.000 cateter-dias; P=0,002) quanto aos sítios das veias subclávias (8,34 vs. 0,97 infecções por 1.000 cateter-dias; P<0,001) (88. Lorente L, Henry C, Martín MM, Jiménez A, Mora ML. Infecção por cateter venoso central num estudo prospectivo e observacional de 2.595 cateteres. Cuidados com os critérios. 2005;9:R631-5. ).

Evidência para uso da veia femoral

Estudos realizados após a adoção do feixe da linha central do IHI não mostraram as mesmas diferenças de risco de infecção relacionadas ao local. Em uma meta-análise de 10 estudos, verificou-se que os sítios de acesso às veias femorais apresentavam maior risco infeccioso em relação aos sítios de acesso às veias subclávias; entretanto, os sítios de acesso às veias jugulares internas também apresentavam risco de infecção igualmente aumentado em relação aos sítios das veias subclávias (1111. Parienti JJ, du Cheyron D, Timsit JF, Traoré O, Kalfon P, Mimoz O, et al. Meta-análise da inserção subclávia e redução do risco de infecção associada a cateter venoso central não isolado em adultos gravemente enfermos. Critérios de Cuidados Médicos. 2012;40:1627-34. ). Um estudo multicêntrico não encontrou diferença na infecção da corrente sanguínea relacionada a cateteres, infecção principal relacionada a cateteres, ou colonização entre CVCs da veia jugular interna e veia femoral (1212. Timsit JF, Bouadma L, Mimoz O, Parienti JJ, Garrouste-Orgeas M, Alfandari S, et al. Cateterização jugular versus femoral de curto prazo e risco de infecção em pacientes de unidade de terapia intensiva. Análise causal de dois ensaios randomizados. Am J Respir Criteria Care Med. 2013;188:1232-9. ). Uma meta-análise de 2012 não demonstrou qualquer diferença significativa no risco infeccioso entre os sítios femoral, jugular interno e subclávio. Essa meta-análise também mostrou que o risco de infecções da linha venosa femoral estava estatisticamente correlacionado com o ano de publicação, pois havia um risco maior nos estudos anteriores (1313. Marik PE, Flemmer M, Harrison W. The risk of catheter-related bloodstream infection with femoral venous catheters as compared to subclavian and internal jugular venous catheters: a systematic review of the literature and meta-analysis. Critérios de Cuidados Med. 2012;40:2479-85. ). Por último, no maior estudo multicêntrico publicado até o momento, a colocação da veia subclávia estava associada à redução do risco infeccioso em relação aos sítios da veia jugular interna ou femoral, que apresentavam níveis de risco semelhantes. Este estudo também foi notável para identificar o acesso da veia femoral como tendo uma diminuição significativa de complicações mecânicas em comparação ao acesso da veia subclávia, com complicações definidas por pneumotórax requerendo tubo torácico, sangramento requerendo transfusão de pelo menos duas unidades de sangue, ou hematoma requerendo transfusão ou intervenção cirúrgica. Entretanto, houve apenas uma tendência à diminuição das complicações com a veia femoral em relação à veia jugular interna (1010. Parienti JJ, Mongardon N, Mégarbane B, Mira JP, Kalfon P, Gros A, et al; 3SITES Study Group. Complicações intravasculares do cateterismo venoso central por local de inserção. N Engl J Med. 2015;373:1220-9. ).

Populações específicas de pacientes

O ponto de acesso mais seguro pode variar para populações específicas de pacientes. Um ensaio multicêntrico randomizado e controlado não encontrou diferença no risco infeccioso entre o acesso jugular e femoral para a população do estudo como um todo, mas um subgrupo de pacientes com um alto índice de massa corporal (definido como >28.4 kg/m2) tiveram menos infecções com sítio jugular interno versus femoral (FC, 0,4; P<0,001) (99. Parienti JJ, Thirion M, Mégarbane B, Souweine B, Ouchikhe A, Polito A, et al; Membros do Grupo de Estudo Cathedia. Cateterismo venoso femoral vs jugular e risco de eventos nosocomiais em adultos que necessitam de terapia de substituição renal aguda: um ensaio aleatório controlado. JAMA. 2008;299:2413-22. ). Este estudo foi realizado em 2008, antes da adoção do pacote do IHI, e o mesmo grupo de pesquisadores não encontrou dados corroborantes em estudos subseqüentes (1010. Parienti JJ, Mongardon N, Mégarbane B, Mira JP, Kalfon P, Gros A, et al; 3SITES Study Group. Complicações intravasculares do cateterismo venoso central por local de inserção. N Engl J Med. 2015;373:1220-9. , 1111. Parienti JJ, du Cheyron D, Timsit JF, Traoré O, Kalfon P, Mimoz O, et al. Meta-análise de inserção subclávia e redução do risco de infecção associada ao cateter venoso central não isolado em adultos gravemente enfermos. Critérios de Cuidados Médicos. 2012;40:1627-34. ). Um estudo multicêntrico também demonstrou um risco aumentado de colonização do cateter com acesso à veia femoral em comparação ao acesso à veia jugular interna em pacientes do sexo feminino (FC, 0,39; P<0,001), mas não houve aumento na infecção da corrente sanguínea relacionada ao cateter (definida como cultura positiva da ponta do cateter com cultura periférica positiva do mesmo organismo) ou infecção importante relacionada ao cateter (definida como sepse relacionada ao cateter) (1212. Timsit JF, Bouadma L, Mimoz O, Parienti JJ, Garrouste-Orgeas M, Alfandari S, et al. Cateterização jugular versus femoral de curto prazo e risco de infecção em pacientes de unidade de terapia intensiva. Análise causal de dois ensaios randomizados. Am J Respir Criteria Care Med. 2013;188:1232-9. ). Estudos múltiplos não encontraram evidências de que as mulheres tenham maior risco de infecções com cateteres venosos femorais (88. Lorente L, Henry C, Martín MM, Jiménez A, Mora ML. Infecção por cateter venoso central num estudo prospectivo e observacional de 2.595 cateteres. Cuidados com os critérios. 2005;9:R631-5. Parienti JJ, Thirion M, Mégarbane B, Souweine B, Ouchikhe A, Polito A, et al; Membros do Grupo de Estudo Cathedia. Cateterismo venoso femoral vs jugular e risco de eventos nosocomiais em adultos que necessitam de terapia de substituição renal aguda: um ensaio aleatório controlado. JAMA. 2008;299:2413-22. , 1010. Parienti JJ, Mongardon N, Mégarbane B, Mira JP, Kalfon P, Gros A, et al; 3SITES Study Group. Complicações intravasculares do cateterismo venoso central por local de inserção. N Engl J Med. 2015;373:1220-9. ).

Considerações mecânicas

Uma razão frequentemente apresentada para evitar o acesso femoral é a restrição da mobilidade. Esta restrição é mais uma preocupação histórica dada a flexibilidade dos materiais modernos dos cateteres e a melhoria dos dispositivos de retenção. Os dados contemporâneos não suportam a restrição da mobilidade de pacientes com cateteres femorais. Em um estudo prospectivo a partir de 2013, 101 pacientes com cateteres de veia femoral receberam um total de 253 sessões de fisioterapia, incluindo caminhada, sentar, ergometria de ciclo supino e exercícios no leito sem um único evento adverso (1515. Damluji A, Zanni JM, Mantheiy E, Colantuoni E, Kho ME, Needham DM. Segurança e viabilidade dos cateteres femorais durante a reabilitação física na unidade de terapia intensiva. J Critérios de Cuidados. 2013;28:535.e9-15. ). Um estudo observacional de 2013 acompanhou 77 pacientes com cateteres femorais submetidos a 210 sessões de fisioterapia, inclusive sentados, em pé, em transferência e deambulação, e teve uma taxa de complicações mecânicas e trombóticas de zero (1616. Perme C, Nalty T, Winkelman C, Kenji Nawa R, Masud F. Segurança e eficácia das intervenções de mobilidade em pacientes com cateteres femorais na UTI: Um estudo observacional prospectivo. Cardiopulm Phys Ther J. 2013;24:12-7. ).

Conclusões

Com estes dados em mente, os clínicos devem avaliar individualmente cada paciente antes da seleção do local de CVC. O paciente descrito no cenário clínico acima não teve seu risco de infecção diminuído pela cateterização seletiva da veia jugular interna ao invés da veia femoral e, ao invés disso, pode ter sido submetido a um risco aumentado de complicações mecânicas. Fatores que podem aumentar o risco de complicações mecânicas (histórico de múltiplas punções naquela região, competência clínica, caquexia, doença pulmonar obstrutiva crônica), complicações trombóticas (malignidade, doença hepática e discrasias sanguíneas) e risco infeccioso (comprometimento imunológico, local de acesso escolhido e natureza emergente da linha) devem ser todos avaliados.

Embora haja alguns dados de que o acesso femoral em pacientes do sexo feminino ou obesos possa aumentar o risco de infecção, esses dados são inconclusivos e não têm sido apoiados por estudos subseqüentes que analisaram especificamente esses subgrupos. Assim, evitar linhas femorais baseadas no sexo ou no índice de massa corporal não é apropriado. Além disso, as linhas centrais femorais demonstraram ser seguras em pacientes que recebem fisioterapia, portanto, a restrição da mobilidade já não tem de ser padrão.

Ultimamente, o local para um CVC deve ser selecionado após consideração de todos os fatores relevantes para fornecer o acesso central mais seguro possível para o paciente. O local da veia femoral pode ser utilizado com segurança para acesso venoso central na população adequada de pacientes e não precisa ser universalmente evitado com base em dados históricos.