Abstract
Gout é uma doença antiga. A última década trouxe um avanço significativo na tecnologia de imagem e um crescimento científico real na compreensão da fisiopatologia da gota, levando à disponibilidade de múltiplas opções eficazes de diagnóstico por imagem não invasivo da gota e opções de tratamento para combater a inflamação e controlar os níveis de urina. Apesar disso, a gota ainda está sendo tratada de forma suboptimizada, muitas vezes por não especialistas. Espera-se que uma maior consciência das opções ótimas de tratamento e um papel cada vez maior da ultrassonografia e da tomografia computadorizada de dupla energia (DECT) no diagnóstico e no manejo da gota transformem o manejo da gota e limitem sua morbidade. O DECT fornece uma avaliação precisa da distribuição dos cristais depositados de urato monossódico (MSU) na gota e quantifica-os. A presença de uma combinação dos achados ultra-sonográficos de um derrame, tophus, erosão e o sinal de duplo contorno em conjunto com a apresentação clínica pode ser capaz de evitar a necessidade de intervenção e aspiração articular em uma determinada população de casos para o diagnóstico de gota. O objetivo deste trabalho é rever as aparências de imagem da gota e suas aplicações clínicas.
1. Introdução
Gout é a causa mais comum de artrite inflamatória em homens e sua prevalência está se expandindo rapidamente na população geral. Está associada a um excesso de ácido úrico no organismo. Isto resulta na supersaturação do ácido úrico nos tecidos e fluidos do corpo, resultando na deposição de urato. Mais de 80% dos pacientes com gota têm uma história familiar positiva de gota ou hiperuricemia. A doença é melhor entendida como tendo quatro fases que incluem hiperuricemia assintomática, gota aguda, intercrítica e crônica. As manifestações musculoesqueléticas da gota são desencadeadas pela deposição de cristais de urato monossódico (MSU) em cartilagem, articulações e tecidos moles. Os ataques de gota aguda são devidos ao desencadeamento de uma via inflamatória conhecida como inflammasoma NALP3 pelos cristais de MSU nas articulações e tecidos moles. O diagnóstico de gota é confirmado pela presença de cristais intracelulares de MSU em um aspirado articular. Os cristais de MSU não são radioopacos e são identificados em microscopia polarizada como negativamente birefringentes. A gota crônica pode levar anos para se desenvolver e seus achados incluem sinovite crônica, formação de tophus e erosões. Assim, a reação tecidual induzida pelo cristal na gota é diferente de outros tipos de artrite inflamatória onde se pensa que a inflamação sinovial é a causa primária predominante de dano tecidual.
Um clínico experiente ou um especialista em gota pode fazer o diagnóstico por motivos clínicos e achados laboratoriais e fornecer um manejo ideal com pouca ou nenhuma ajuda de imagem, exceto em certos casos onde a apresentação imita lesões em massa ou infecção ou quando as estruturas mais profundas como a coluna vertebral e as articulações sacroilíacas estão envolvidas. Contudo, a maioria dos doentes com gota está presente e a ser tratada por não especialistas, e o tratamento continua a ser subóptimo. Nestes cenários, a imagiologia pode ter um papel adjunto útil no diagnóstico e no tratamento da gota, para o prestador inexperiente. A conscientização dos avanços recentes na imagem da gota, especificamente no campo da ultra-sonografia de alta frequência e alta resolução (US) e da tomografia computadorizada de dupla energia (DECT), ajudará os clínicos a usar a imagem quando apropriado e para que os sonógrafos e radiologistas estejam mais confiantes no diagnóstico da gota. O objetivo deste trabalho é rever e familiarizar o leitor com as imagens (radiografias, US, tomografia computadorizada (TC), DECT e ressonância magnética (RM)) e achados de gota.
2. As imagens
Exames comuns de imagens de gota estão descritos na Tabela 1. A utilidade comparativa dos raios X, US, TC e RM no diagnóstico da gota é discutida na Tabela 2. As imagens avançadas são muito sensíveis na demonstração de agregados de cristais de UMS em partes moles, articulações e ossos. A extensão e distribuição dos depósitos dos cristais tem sido maior do que se pensava anteriormente. O equívoco anterior deve-se provavelmente ao fato de que os cristais de MSU se dissolvem em formalina e, portanto, não foram rotineiramente identificados em amostras patológicas fixas. Além disso, áreas de deposição de cristais não foram rotineiramente examinadas durante autópsias.
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A superfície da cartilagem articular e a maioria dos tendões e ligamentos são bem mostrados pela ultra-sonografia. Cristais de MSU em depósitos topáceos ao redor das articulações e depósitos nos tendões e tecidos moles são bem identificados pelo DECT. A TC pode demonstrar claramente o crescimento do tophi no osso adjacente, causando erosões articulares com margens suspensas. A ressonância magnética é a única modalidade de imagem clínica que mostra com precisão o edema da medula óssea. Tanto a ultrassonografia com Doppler quanto a RM com contraste mostram aumento da vascularização associada à inflamação ao redor dos depósitos cristalinos, às vezes até mesmo durante períodos intercríticos.
Imaging é diagnóstico na identificação de tophi que se apresenta como lesões em massa ou com sintomas de limitação significativa de movimento e dor, em tecidos moles superficiais (como tendão patelar, tendões do tornozelo e túnel do carpo) e estruturas mais profundas (como ligamento cruzado no joelho e coluna vertebral). Tophi envolvendo os tendões flexores no túnel do carpo são bem detectados por ultra-som. Esses tophi resolvem com tratamento adequado de abaixamento do ácido úrico sérico e a resolução progressiva pode ser seguida por imagens.
3. Radiografias
Radiografias de gota ocorrem tardiamente na doença e subestimam o grau de envolvimento; portanto, seu papel no diagnóstico e manejo é limitado. Os achados radiográficos característicos da gota incluem, primeiro envolvimento de MTP (Figura 1), erosões justa-articulares com margens escleróticas e bordas salientes, e preservação dos espaços articulares e densidade óssea periarticular até tarde no processo da doença. McQueen et al. propuseram um mecanismo celular para explicar as aparências de erosão característica da borda saliente. Os osteoclastos são ativados na interface do tophus ósseo, enquanto os osteoblastos são inibidos, resultando em perda óssea localizada acentuada. Os depósitos de gota ao redor das articulações podem ser justa-articulares, intra-articulares e subcondral (Figuras 1 e 2) e geralmente não demonstram envolvimento articular simétrico. O tophus, a marca registrada da gota crônica, é um nódulo de tecido mole representando a reação imunológica granulomatosa do corpo aos cristais da MSU (Figura 2). A calcificação densa no tophus é um achado tardio e pode estar associada a distúrbios no metabolismo do cálcio (Figura 3). Erosões são frequentemente localizadas junto a um tophus (Figura 3).
Gout na radiografia. Vista anteroposterior (AP) da articulação metatarsofalângica (MTP) e da articulação interfalângica demonstrando erosão justa-articular com borda saliente (setas longas). Notar a relativa preservação do espaço articular (ponta de seta) e densidade óssea subcondral (quadrado branco) envolvendo o 1º MTP e a articulação interfalangiana. *Tophus do tecido mole.
4. Ultra-som
Sonografia é capaz de retratar depósitos topáceos em tecidos moles, articulações, cartilagens, assim como erosões, sinovites e aumento da vascularização, sem o uso de agentes de contraste. Estudos recentes publicados apoiam um papel positivo para os EUA no diagnóstico precoce da gota e na monitorização da resposta ao tratamento. A US pode representar a deposição de urato sobre a camada mais superficial da cartilagem hialina como uma linha ecogênica irregular produzindo o “duplo sinal de contorno” (Figura 4). Este sinal tem sido observado em pacientes com exacerbação aguda da gota, com história de ataques de gota anteriores e com hiperuricemia assintomática. A sensibilidade deste achado varia de 25% a 95% em pacientes com gota. No entanto, estes estudos são pequenos, com desenhos de estudo variados. Tem sido sugerido que este sinal pode ser visto como um achado ultra-sonográfico precoce na gota, mesmo antes do desenvolvimento de alterações erosivas. Outros estudos são necessários para documentar a sensibilidade e especificidade deste sinal no diagnóstico precoce da gota e sua importância prognóstica em pacientes com hiperuricemia assintomática.
A aparência característica dos EUA de um tophus inclui uma auréola anecoica e um centro heterogêneo hiperecoico (Figura 5). A auréola anecoica periférica provavelmente representa a zona fibrovascular observada na histologia, com uma proliferação sinovial hiperecoica mais central. Algumas vezes o tophus pode estar mal definido, atravessando múltiplos planos fasciais. Tophi que são sonolúcidos têm sido chamados de “tophi macio”, enquanto tophi de longa duração que não permitem a imagem de estruturas abaixo deles são chamados de “tophi duro” .
Sinovite na gota demonstra ecogenicidade mista no ultra-som, sendo predominantemente hiperecogênica e freqüentemente associada com aumento da vascularização (Figura 6). Tende a ser mais concêntrica, ao contrário da hipertrofia sinovial frontal observada na artrite reumatóide. Em alguns casos, focos hiperecóicos flutuantes têm sido descritos, provavelmente representando microtofos, resultando em “aparência de tempestade de neve” (Figura 7). O ultra-som é excelente para identificar bursite (Figura 8), deposição intratendinosa (Figura 9), entesite e nódulos subcutâneos vistos com gota (Figura 10).
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Olecranon bursa. Ultrasom (a) e radiografia (b) demonstram a bursa olecranon (pontas de flechas, setas) sobre o ulna. Notar múltiplos nódulos de tecido mole na bursa, alguns parcialmente calcificados (c).
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Deposições de gota em tendões. Tendão tibial anterior (TCA). Vistas dos eixos longo (a) e curto (b) da TTA demonstrando depósito hiperecóico da gota (pontas de seta) dentro da substância da TTA distal. TIB: tíbia.
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Gota subcutânea de gota subcutânea nos EUA. A fotografia (a) demonstra a proeminência dos tecidos moles (asterisco) sem alterações inflamatórias cutâneas marcadas sobre a localização esperada do tendão de Aquiles. Imagem ultrassonográfica longitudinal (b) mostra foco ecogênico densamente sombreado sobre o tendão de Aquiles, consistente com o tophus subcutâneo com calcificação periférica (ponta de flecha). Ach: Tendão de Aquiles; Cal: calcaneus.
Um derrame articular é um achado precoce mas inespecífico em pacientes com gota (Figura 11). O ultra-som também é a modalidade de imagem primária utilizada para orientação de agulhas durante intervenções diagnósticas e terapêuticas, incluindo a aspiração de líquido para cristais. O ultra-som pode auxiliar na avaliação da gota aguda, não apenas na identificação da estrutura extra-articular envolvida, mas também na orientação da agulha para a aspiração de líquidos.
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Uma armadilha de imagem ultra-sonográfica é a sua incapacidade de imageamento da gota intra-óssea. Cuidado deve ser usado ao diagnosticar erosões com US. Enquanto é verdade que a US é mais sensível que as radiografias para o diagnóstico de erosões, a US também pode subestimar a extensão e o número de erosões, quando comparada à RM. A especificidade de um diagnóstico ultra-sonográfico de erosões é aumentada quando há sinovite ou tophi adjacente (Figura 12) .
5. CT
A Tomografia Computadorizada de Energia Dupla (DECT) tem um papel estabelecido na avaliação das placas coronárias e dos cálculos do ácido úrico. O seu papel no diagnóstico da gota é promissor e evolutivo. Tubos de raios X de dupla energia a 80 kv e 140 kv são colocados a 90 graus um para o outro e para os seus dois detectores. As imagens são adquiridas simultaneamente. Com base nas propriedades da dupla energia espectral, os agregados de cristais de urato podem ser codificados exclusivamente por cores, permitindo a representação e a distinção de diagnósticos alternativos, incluindo outras doenças de deposição de cristais, como a hidroxiapatita (Figura 13). Esta técnica tem uma alta precisão na identificação de casos de gota topográfica e é muito sensível na detecção do volume de cristais de urato em relação ao exame clínico. Outros estudos são necessários para avaliar a sensibilidade e especificidade do DECT na identificação precoce da gota não topácea sem agregados de cristais (cristais de tamanho inferior a 3 mm, microtofos e depósitos de cristais sobre cartilagem, etc.). O DECT pode ser útil na avaliação de pacientes com alta suspeição clínica de gota topácea, nos quais os testes diagnósticos convencionais têm sido inconclusivos. Também pode ajudar a avaliar a presença de gota em locais atípicos, como a coluna vertebral.
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A TC convencional é extremamente sensível na identificação de erosões características da gota e do tophus (Figura 14). O custo e a radiação limitam o uso rotineiro da TC. Um nódulo de tecido mole topáceo demonstra uma densidade de 170 unidades Hounsfield . Um tophus pode ser intra (Figura 15) ou extra-articular, assim como localizado em tendões e tecidos subcutâneos, mostrando preponderância aos pontos de pressão. Sabe-se que os tophi diminuem de tamanho em resposta ao tratamento, o que pode ser documentado por imagens de corte transversal em série. Embora a TC e a RM sejam mais precisas, a US é provavelmente mais prática para estudos de seguimento porque é facilmente disponível, relativamente de baixo custo, e não tem radiação ionizante.
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6. A RM
A RM é útil na localização do depósito de gota e pode mostrar gota nos tecidos mais profundos como a coluna vertebral e em locais não suscetíveis ao exame clínico, como depósitos interósseos no meio do pé (Figura 16). A RM é precisa no diagnóstico da extensão do envolvimento da gota nas bursas e tendões, assim como em qualquer lesão tendinosa associada (Figuras 17, 18, 19, e 20). O envolvimento dos tendões pela gota pode imitar uma lesão de massa. Um tophus histologicamente consiste de um núcleo cristalino central acelular rodeado por “zona corona” e uma “zona fibrovascular” periférica. Os tophi na RM são de sinal baixo na RM com ponderação T1 e, na maioria das vezes, sinal intermédio na RM com ponderação T2 (Figura 21). Alguns podem ser de alto sinal na RM ponderada em T2 e podem mostrar melhora significativa nas imagens pós-contraste. Este realce seria proporcional à vascularidade predominantemente na “zona fibrovascular externa” observada na histologia. Focos de baixo sinal nas imagens ponderadas em T2 provavelmente representam calcificações.
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Saída envolvendo intra-tendão articular poplíteo no joelho. Imagem de RM em T2 saturado de gordura coronal (a) demonstra depósito de gota de sinal intermediário no tendão poplíteo (Pop) adjacente ao sulco poplíteo (setas), profundo ao ligamento colateral lateral (LCL). Note a hiperecogenicidade do depósito de gota na ultra-sonografia (b). F: fêmur; T: tíbia.
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Gout envolvendo o tendão posterior da tíbia. As imagens axial T1 (a) e axial T2 (b) mostram tecido mole anormal infiltrando-se e circundando o tendão posterior da tíbia (setas) adjacente ao tendão do digitor do flexor (ponta de seta). O paciente foi posteriormente submetido a cirurgia revelando ruptura completa secundária à gota.
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7. Imagem para Diferenciar entre Gota, Outra Artropatia Cristalina e Infecção
Clinicamente, a apresentação da gota pode imitar uma infecção. A infecção sobreposta deve ser sempre considerada. A aparência e localização características da erosão óssea com gota e a ausência de uma úlcera de partes moles adjacentes são achados úteis que sugerem gota. Entretanto, a aspiração articular com exame de fluido sob microscopia polarizada plana e coloração grama e culturas são aconselháveis.
Realizar o depósito de cristais de UMS na superfície da cartilagem articular como uma banda curvilínea ecogênica paralela ao córtex, dando a aparência de um “sinal de duplo contorno” na ultra-sonografia (Figura 4). Este é um padrão distinto em comparação com a doença do cristal de pirofosfato de cálcio, que geralmente resulta em deposição de cristais dentro da cartilagem e não na superfície. US é a modalidade mais sensível para captar essas diferenças.
8. Imagens na Monitorização da Resposta ao Tratamento
Com o advento de novas e muito eficazes opções de tratamento para baixar os níveis de urina na gota, há um crescente interesse de pesquisa em imagens para monitorar a resposta ao tratamento. Tais mudanças de imagem incluem diminuição do tamanho do tophus, desaparecimento do “duplo sinal de contorno” e resolução da hipertrofia sinovial, derrame articular e edema da medula óssea. A renderização 3D avançada do tophus agora é possível tanto com a TC quanto com a RM com TC considerada mais precisa e reprodutível. O DECT identificará os cristais de urato, com base na composição química, e será mais definitivo e confiável no acompanhamento da resolução do tophus. A RM manterá sua borda no seguimento da resolução da proliferação sinovial e edema da medula óssea; entretanto, a ultrassonografia é um excelente e acessível método alternativo de avaliação para todos os achados de imagem acima, exceto o edema da medula óssea, e fornece detalhes finos com excelente resolução espacial. Embora a RM seja igualmente útil no monitoramento da progressão da doença, tanto para fins clínicos quanto de pesquisa, ela é menos disponível e mais cara. Portanto, a ultrassonografia promete ser a modalidade de escolha para monitorar a resposta ao tratamento.
9. Conclusão
O papel da imagem no manejo da gota de longa duração é geralmente limitado, exceto quando se procura depósitos de gota nos tecidos mais profundos, onde a amostragem pode ser desafiadora. A sonografia pode ser usada para orientação da agulha para obtenção de amostras de tecido para diagnóstico. Avanços recentes na imagem da gota mostram promessa e, espera-se, levarão a uma avaliação mais precisa da atividade da gota e ajudarão no diagnóstico de apresentações atípicas da gota aguda e da gota topácea, incluindo sua resposta à terapia. O significado da hiperuricemia assintomática com resultados positivos de imagem precoce ainda está por determinar. Uma vez que a ultrassonografia é uma modalidade facilmente disponível, não ionizante, que pode retratar muitas características da gota, bem como auxiliar na orientação da agulha, pode ser a modalidade preferida para a gota por imagem.