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Neovascularização do Íris (Rubeosis Iridis)

Casa / Glaucoma / Angle-Closure Glaucoma

Title: Neovascularização do Íris (Rubeosis Iridis)
Autor (s): Kathryn Lewis, MSIV University of California, Riverside School of Medicine
Fotógrafa: James Gilman, CRA, FOPS
Data: 13 de julho de 2019
Principais assuntos: neovascularização da íris, rubeosis iridis, neovascular glaucoma

Image 1. Neovascularização temporal proeminente do íris e ângulo, que se estende nasalmente.

Imagem 2. Neovascularização do íris com capilares na margem pupilar. Quimose notável e injeção conjuntival.

Visão geral: Neovascularização do íris (NVI), conhecida como rubeosis iridis, é definida como proliferação de vasos sanguíneos ao longo da superfície do íris. Existem muitas causas de IVN, incluindo a retinopatia diabética (DR) e a oclusão venosa da retina central (CRVO). Sem tratamento, pode resultar em glaucoma neovascular, que muitas vezes é difícil de tratar e ameaçador da visão.

Patofisiologia: A fisiopatologia da IVN é complexa, envolvendo a desregulação de fatores pró- e anti-angiogênicos no estabelecimento de isquemia do segmento posterior. Outras causas de IVN, como tumores intraoculares ou isquemia da câmara anterior, também resultam em desregulação dos fatores.1 O desequilíbrio do fator de crescimento endotelial vascular (VEGF), da interleucina-6 (IL6) e do fator derivado do epitélio pigmentar (PEDF) resulta em proliferação de capilares friáveis.1 Esses vasos crescem ao longo da superfície do íris, primeiro visível na margem pupilar, e podem se estender até o ângulo iridocorneal.

Apresentação & Diagnóstico: A IVN é inicialmente indolor e assintomática. Em estágios iniciais, uma fina rede de capilares é visível na margem pupilar no exame da lâmpada com fenda (Imagem 2, 3). Os capilares estendem-se então para o ângulo iridocorneano, conhecido como neovascularização do ângulo (NVA), apreciável na gonioscopia. Quando a suspeita de IVN é alta, mas não observada na lâmpada de fenda, a angiografia com fluoresceína da íris pode ser realizada para elucidar ainda mais a presença de IVN em um paciente.

Diagnóstico diferencial: O diagnóstico diferencial inclui quatro etiologias principais: isquemia da retina, descolamento da retina, tumores e inflamação ocular. A tabela 1 elucida ainda exemplos de doenças que causam IVN.2 A etiologia mais comum é a isquemia da retina devido a DR ou CRVO.

Tabela 1. Diagnóstico diferencial de NVI

Ischemia retinal	Tumores	Inflamação circular	Descolamento retinal
Diabético Retinopatia Oclusão da Retina Central Oclusão da Artéria Retina Central Retinopatia Falciforme Oclusão da Artéria Carótida Retinopatia de prematuridade	Melanoma (íris/coroide) Câncer metastático Retinoblastoma	Endoftalmite Uveíte crônica Anterior chamber ischemia	Retinoschisis Doença do gato

CRAO = oclusão da artéria retiniana central

Prognóstico e Complicações: Não tratada, a IVN pode progredir para glaucoma neovascular (GVN), uma forma de glaucoma secundário. Há quatro estágios envolvidos neste processo: prerubeose, rubeose, glaucoma de ângulo aberto e, por último, glaucoma de ângulo fechado (Tabela 2).3 O tempo desde a IVN até o desenvolvimento da NVG varia. Após a CRVO, a NVG pode se desenvolver dentro de 1 a 6 meses, enquanto leva pelo menos 1 ano em pacientes diabéticos.2 Conforme a NVG progride para a AVN, os vasos prejudicam a saída de humor aquoso, resultando em glaucoma de ângulo aberto. Conforme as membranas fibróticas se desenvolvem e contraem, o ângulo iridocorneano se fecha, resultando em glaucoma de ângulo fechado. Em casos não tratados, a NVG causará cegueira e dor, muitas vezes terminando em enucleação.

Tabela 2. Fases da NVG

	Prerubeosis ->	Rubeosis ->	Abrir o ângulo -> glaucoma	Glaucoma de ângulo fechado
Sintomas	Nenhum	Nenhum	Nenhum	Dores nos olhos, náuseas, vómitos, dores de cabeça, perda visual
Lâmpada acesa	Nenhum	NVI	NVI, NVA, fibrose, hiperatismo	NVI, NVA, fibrose, edema da córnea, hifema
IOP	Normal	Normal	Elevated	Elevated

Tratamento: O tratamento padrão ouro da NVI é a fotocoagulação pan-retiniana (PRP) para reduzir a neovascularização. A PRP também pode ser usada se os pacientes progridem para NVG. Nos últimos anos, a bevacizumab intravitreal (IVB), um agente anti-VEGF, provou ser eficaz no tratamento a curto prazo para reduzir a neovascularização na íris e no ângulo e controlar a PIO.2 Uma vez desenvolvida a NVG, o tratamento é muitas vezes complicado. Por exemplo, em fases posteriores da NVG, os agentes tópicos que trabalham com fluxo aquoso tendem a não melhorar a PIO. A cirurgia, como a trabeculectomia, pode ser complicada por hemorragia intra-operatória de vasos friáveis e cicatrização pós-operatória excessiva.4

1. Wang JW, et al. Efeito a curto prazo do ranibizumabe intravitreal sobre as concentrações intra-oculares do fator de crescimento A endotelial vascular e do fator derivado do epitélio pigmentar no glaucoma neovascular. Clinical and Experimental Ophthalmology 2015;43:415-421. Doi: 10.1111/ceo.12477
2. Rodrigues GB, et al. Neovascular glaucoma: a review. International Journal of Retina and Vitreous 2016;2:26. https://doi.org/10.1186/s40942-016-0051-x
3. Shazly TA, Latina MA. Glaucoma neovascular: etiologia, diagnóstico e prognóstico. Semin Ophthalmol2009;24(2):113-121. DOI: 10.1080/0882053090902800801
4. Shen C, Aref AA, Salim S. Neovascular Glaucoma. Academia Americana de Oftalmologia EyeWiki. https://eyewiki.aao.org/Neovascular_Glaucoma (acessado em 10 Jul 2019).

Aprovação da Faculdade por: Griffin Jardine, MD

Identifier: Moran_CORE_26882