Dacă sunteți un psihoterapeut de o anumită vârstă, vă amintiți fără îndoială articolul din 1982 din New York Times Magazine despre psihoterapia dinamică pe termen scurt (Short-Term Dynamic Psychotherapy – STDP; Davanloo, 1980), scris de jurnalista Dava Sobel. Punând în contrast STDP („cea mai agresivă formă de medicină psihică care se bazează pe principiile lui Sigmund Freud”) cu psihoterapia psihanalitică tradițională, Sobel nota: „Terapeutul joacă un rol activ, de confruntare, în loc de poziția tăcută, de susținere, folosită de mulți psihoterapeuți în tratamentul pe termen lung”. Confruntându-se în mod activ cu rezistențele pacienților, chiar „hărțuindu-i”, terapeutul îi forțează pe pacienți să își abordeze imediat problemele de bază, în loc să aștepte (adesea pe termen nedefinit) până când sunt „pregătiți” să lucreze serios.
Articolul îl prezenta pe Dr. Habib Davanloo, un profesor de psihiatrie controversat și carismatic de la Universitatea McGill, care a dezvoltat STDP. Acesta includea un comentariu oarecum îndrăzneț al psihiatrului britanic Dr. David Malan, care afirma că, în timp ce Freud descoperise inconștientul, „Davanloo a descoperit cum să îl folosească în mod terapeutic”. Pe lângă tehnicile sale abrazive și directe, STDP s-a remarcat prin utilizarea casetei video, care a înregistrat ședințele de terapie de la început până la sfârșit, permițând terapeuților și supraveghetorilor (precum și pacienților) să revizuiască desfășurarea terapiei cu scopul de a îmbunătăți tratamentul. Și a fost remarcabil și pentru o anumită problemă de branding: Numai terapeuții instruiți de Davanloo însuși – „sau de discipolii săi” – puteau efectua STDP în mod corespunzător; ceilalți riscau să dăuneze pacientului sau chiar mai rău.
În timp ce Sobel (1982) a oferit diverse avertismente și critici, cititorii ar fi putut fi lăsați cu ușurință să concluzioneze că marca lui Davanloo de STDP avea să măture psihanaliza în coșul de gunoi al istoriei. La urma urmei, de ce ar fi dispuși pacienții să suporte o terapie nedeterminată, potențial interminabilă, cu obiective adesea dubioase și rezultate neclare? Și de ce ar vrea terapeuții să continue să se întâlnească cu pacienții de două sau trei (sau mai multe) ori pe săptămână când ar putea obține rezultate mai bune într-o fracțiune de timp?
Atunci, treizeci și ceva de ani mai târziu, unde ne aflăm?
Ei bine, este clar că relativ puțini pacienți aleg acum psihanaliza cu toate rigorile și cerințele sale, fiscale și de altă natură. Abordările pe termen scurt au ajuns, cu siguranță, să domine lumea psihoterapiei și iată că există o multitudine de studii comparative de rezultate ale diferitelor abordări de tratament scurt (vezi, de exemplu, Wampold, 2001). Înregistrarea video a ședințelor nu mai este scandaloasă, ci a devenit o rutină, cel puțin în scopuri de formare și cercetare. Dar este corect să spunem că STDP nu a devenit modelul predominant de terapie scurtă. În orice caz, cei mai mulți terapeuți evită poziția terapeutică înverșunată a STDP, alegând în schimb intervențiile mai blânde ale psihoterapiei comportamentale cognitive, interpersonale și de susținere. Terapeuții investiți în abordările psihodinamice au probabil mai multe șanse să aleagă să învețe psihoterapia centrată pe transfer (TFP; Levy et al., 2006), sau alte psihoterapii psihodinamice scurte (Leichsenring et al., 2014). La urma urmei, cele mai multe (Luborsky et al., 2002), deși nu toate (Marcus, O’Connell, Norris, & Sawaqdeh, 2014), meta-analizele confirmă afirmația lui Dodo Bird (Luborsky et al., 2002) ipoteza înțeleaptă a echivalenței („toată lumea a câștigat, deci toți vor avea premii”, p. 2) – și de ce să supuneți pacienții sau terapeuții la un stres inutil dacă nu puteți dovedi rezultate mai bune?
Și totuși, ar fi o greșeală să renunțăm la STDP (Davanloo, 1980). În primul rând, așa cum și-au dat seama meta-analiștii în ultimul deceniu, Pasărea Dodo (Luborsky, et al., 2002) nu era deosebit de bine informată cu privire la mediatorii și moderatorii rezultatelor psihoterapiei sau cu privire la importanța rezultatelor primare față de cele secundare. Și, la un nivel clinic, mai granular, Pasărea Dodo are puține de spus despre ce trebuie făcut pentru a ajuta pacienții individuali care nu au răspuns la abordările terapeutice de primă sau a doua rundă.
Ceea ce înseamnă, într-un mod indirect, că ar trebui să fim cu toții recunoscători pentru Dr. Allan Abbass, care a adăugat la literatura de specialitate în domeniul psihoterapiei cu cercetările sale și cu noua sa carte Reaching Through Resistance: Tehnici avansate de psihoterapie (Abbass, 2015). În ultimii doisprezece ani, Dr. Abbass, profesor de psihiatrie și cercetător în domeniul psihoterapiei la Universitatea Dalhousie din Halifax, Canada, a explorat eficacitatea ISTDP (numită acum Psihoterapie dinamică intensivă pe termen scurt (Davanloo, 2000) pentru diverse populații de pacienți (tulburări somatice, tulburări de personalitate, depresie, depresie rezistentă la tratament) și într-o varietate de medii (pacienți internați, îngrijire rezidențială, cabinet privat), precum și făcând meta-analize și analize cost-eficiență. Noua sa carte oferă cea mai clară viziune de până acum asupra a ceea ce a devenit o abordare psihoterapeutică bine articulată pentru a ajuta pacienții foarte rezistenți într-un cadru psihoterapeutic limitat în timp.
Organizată în mod clar și plină de exemple de caz vii, Reaching Through Resistance (Abbass, 2015) trasează abordările de tratament ISTDP pentru pacientul cu un nivel scăzut, moderat și ridicat de rezistență, precum și pentru cei cu „rezistență ridicată cu reprimare” sau cu „structură de caracter fragilă”. Mai mult, Abbass plasează aceste cazuri în contextul unei metapsihologii cuprinzătoare a inconștientului, subliniind importanța traumei atașamentului în etiologia disfuncției psihice. Unele dintre acestea sunt familiare pentru studentul ocazional al STDP: Importanța „Triunghiului persoanei” în abordarea de către ISTDP a contratransferului și a transferului, în care terapeutul este identificat personal ca „transfer”, precum și centralitatea „Triunghiului conflictului”, care include apărarea inconștientă, impulsurile și sentimentele inconștiente și anxietatea inconștientă. Dar alte aspecte sunt, poate, necunoscute. Centrală în modelul lui Abbass (2015), de exemplu, este ipoteza că anxietatea inconștientă se poate manifesta fie prin mușchii striați (voluntari), fie prin mușchii netezi (vasele de sânge, intestinele, căile respiratorii), fie, la pacienții mai grav bolnavi, prin „perturbări cognitiv-perceptuale și apărări primitive” (p. 31).
Abbass (2015) subliniază importanța centrală a „alianței terapeutice inconștiente” în STDP, care, se presupune, contracarează interpretările de transfer ale terapeutului, adesea abrazive și discordante din punct de vedere social, care încep încă din primele momente ale terapiei. Așa cum îi stă bine unei abordări terapeutice care a făcut câțiva pași dincolo de primul său inovator carismatic, ISTDP dispune acum de un vocabular subtil pentru a descrie interacțiunile care au loc pe parcursul tratamentului: Ceea ce Abbass numește „șoapte din alianță”, de exemplu, „atunci când pacienta oferă declarații scurte care reflectă o înțelegere concisă a dificultăților sale și a obstacolelor interioare ale tratamentului” (p. 35). Un alt exemplu: „deblocarea repetată a inconștientului” care are loc în cazul pacienților moderat rezistenți, care „deschid accesul la vinovăție, durere și sentimente de iubire” (p. 121). Abbass își clasifică cazurile folosind metafore din basme: Pacientul ca fiind prins într-o „pivniță păzită” (p. 101), un „castel fortificat” (p. 133), sau într-o stare de teroare, închis într-o „temniță” (p. 255). Mai mult, într-un apendice prescurtat, Abbass oferă o scurtă trecere în revistă a datelor care susțin ISTDP, inclusiv serii de cazuri, studii controlate randomizate și meta-analize, pe care le interpretează ca arătând o superioritate clară a ISTDP, deși un clinician cu alte orientări ar putea detecta o notă de entuziasm terapeutic.
Reaching Through Resistance (Abbass, 2015) este, prin urmare, o articulare clară și metodică a unei abordări terapeutice bine puse la punct, care a fost testată de-a lungul deceniilor într-o gamă largă de populații de pacienți și situații clinice. Expunerea sa a permutărilor de tratament este exhaustivă și, probabil, nu se adresează cititorului ocazional, care este puțin probabil să citească cartea de la început până la sfârșit. Cartea este mai mult pentru credincioși decât pentru sceptici, deoarece aceștia din urmă se vor trezi că se îndoiesc de vocabularul tratamentului și nu numai. În ceea ce privește tehnica, cei inițiați în ISTDP vor învăța probabil mai mult decât novicii, deși însăși caracterul cuprinzător al cărții îi va impresiona pe cei care nu știu nimic despre această abordare terapeutică. Din câte am înțeles, există o subtilitate a ISTDP care este oarecum greu de înțeles din relatările jurnalistice despre ISTDP sau, de altfel, din cartea lui Abbass. După cum a spus colegul meu, Dr. Michael Laikin, MD, care practică această formă de terapie în New York, „Dacă mergi cu mașina pe First Avenue în ritmul potrivit, atingi toate semafoarele verzi” (comunicare personală, 6 noiembrie 2015). În mod analog, cu pacienții ISTDP, „vezi cum reacționează și continui să mergi mai departe. Dacă sunt anxioși, devin defensivi, atunci încetinești” (Laikin, comunicare personală, 6 noiembrie 2015). Astfel, un terapeut STDP priceput va evalua la fiecare intervenție cum reacționează pacientul, dacă se închide și dacă trebuie să încetinească sau să meargă mai departe. Agresivitatea aparentă a terapeutului ISTDP devine astfel profund empatică, evocând o alianță terapeutică puternic pozitivă. Cartea lui Abbass pornește de la premisa că știți deja acest lucru și se concentrează mai mult asupra a ceea ce ar trebui să faceți decât asupra motivelor, a modului în care pacienții experimentează munca sau a modului în care aceștia se schimbă. Cu siguranță nu este un abecedar al ISTDP, care cred că este încă necesar.
Deci, când toate acestea sunt spuse și făcute, ce să facem cu STDP sau ISTDP la câteva decenii după ce The New York Times i-a dat imprimaturul? Este o abordare psihoterapeutică puternic articulată, condusă cu pasiune și, în prezent, bazată pe dovezi, și a rezistat atunci când a fost testată în comparație cu alte terapii bazate pe dovezi. Se pare că necesită un nivel mai ridicat de pregătire a terapeutului decât alte abordări bazate pe dovezi, cum ar fi CBT (Cognitive Behavioral Therapy) sau IPT (Interpersonal Therapy), ceea ce poate limita adoptarea sa la mediile de îngrijire secundară și terțiară. Rămân întrebări, ceea ce este așa cum ar trebui să fie. De exemplu: pot unele componente ale ISTDP să fie încorporate în alte tratamente, în mod similar cu modul în care intervențiile CBT pot fi încorporate în terapia de susținere sau în terapia psihodinamică? Ați putea face „o atingere de ISTDP” pentru unii pacienți, sau trebuie să faceți „tot ISTDP tot timpul”?
Câteva întrebări suplimentare: Există ceva în conceptele lui Abbass despre mușchii scheletici și netezi care exprimă anxietatea inconștientă? Pacienții „foarte rezistenți”, oricum ar fi definiți, se descurcă într-adevăr mai bine în ISTDP decât cu alte abordări? Care pacienți, care rezistențe? (Dacă da, ar fi cu siguranță atrăgător pentru numeroșii pacienți care persistă în psihoterapii de mulți ani fără progrese apreciabile). Se poate face formarea ISTPD în afara granițelor limitate ale institutelor conduse de protejații lui Davanloo? Poate fi generalizat în lumea largă și testat de către cercetători în psihoterapie cu loialități variate, mai degrabă decât, așa cum se întâmplă de obicei, de către cercetători care sunt, de asemenea, promotori ai acelui tratament?
Când se va așterne praful, va fi ISTDP o terapie de primă linie? Sau un tratament specializat pentru pacienții care nu au răspuns la alte terapii? Sau poate, dacă vom putea vreodată să prezicem corect rezultatul tratamentului, ar trebui să fie tratamentul de primă linie pentru anumite subgrupuri de pacienți? Nu putem decât să sperăm că Dr. Abbass își va continua munca pe măsură ce ISTDP continuă să își facă loc în lume.