Abstract
Variațiile anatomice în legătură cu artera coronară și ramurile sale vor ajuta chirurgii cardiaci pentru perfecționarea tehnicilor de imagistică și a grefei de bypass coronarian. A fost detectată o inimă cu multiple anomalii ale arterelor coronare la un cadavru. Anomaliile arterelor coronare în ceea ce privește originea, numărul de ostii, cursurile și prezența punților miocardice au fost descrise, iar implicațiile clinice aferente au fost evidențiate în prezentul studiu. Cunoașterea anatomiei variantelor poate fi de o importanță capitală pentru anatomiști pentru anatomia variantelor și pentru chirurgul cardiac pentru diagnosticul și tratamentul adecvat al afecțiunilor cardiace, inclusiv pentru radiologi pentru a rafina interpretarea imaginilor.
1. Introducere
Rata afecțiunilor legate de arterele coronariene este în continuă creștere în timpurile moderne. Anatomia arterei coronare a fost recent reactualizată în asociere cu utilizarea arteriografiei coronariene. Progresele înregistrate în operațiile de bypass coronarian și metodele moderne de revascularizare miocardică fac indispensabilă și imperativă cunoașterea temeinică și completă a anatomiei normale și variantelor arterei coronare. Astfel, anatomia cardiacă variantă este de o importanță capitală pentru înțelegerea și managementul adecvat al bolilor cardiace.
Carda este alimentată de două artere coronare, și anume, artera coronară dreaptă (ACR) și artera coronară stângă (ACL). RCA își are originea în sinusul aortic anterior de la rădăcina aortei ascendente și LCA din sinusul aortic posterior stâng de la rădăcina aortei ascendente. După ce ia naștere, RCA se desfășoară între trunchiul pulmonar și pavilionul urechii drepte, apoi se deplasează în sulcusul coronarian drept, apoi se înfășoară în jurul marginii inferioare a inimii, apoi trece pe suprafața inferioară și se termină prin anastomoza cu ramura circumflexă a LCA. LCA, după ce circulă între trunchiul pulmonar și auricula stângă, se împarte în artera interventriculară anterioară și artera circumflexă.
În cazul de față RCA și LCA au cursuri aberante împreună cu ostium separat pentru ACA și ostium situat anormal pentru RCA. LCA trifurcată după originea sa este, de asemenea, acoperită de o punte miocardică. Semnificația clinică a acestei noi configurații a arterelor coronare cu noua variantă a punții miocardice face ca acest studiu să fie de o importanță capitală în managementul bolilor cardiace pentru chirurgii cardiaci și a variantelor anatomice pentru anatomiști. Prin urmare, studiul a fost realizat.
2. Prezentarea cazului
În timpul disecției de rutină a cadavrului unei femei de 50 de ani, s-a detectat că inima avea o combinație unică de configurații variante ale RCA, ACA și LCA în raport cu originea, cursul și prezența punții miocardice, așa cum se elaborează mai jos.
În primul rând, RCA avea originea înaltă (ostium situat anormal) în partea anterioară a aortei ascendente, măsurând 3 cm deasupra rădăcinii acesteia (Figura 1).
Monstrarea originii înalte a arterei coronare. AO: aorta abdominală, ACR: artera coronară dreaptă, ACA: artera coronară accesorie, RA: atriul drept, VD: ventriculul drept.
Această arteră avea un traseu aberant. Coborâse în jos traversând aorta și atriul drept și apoi a intrat în sulul coronarian anterior drept pe o distanță foarte scurtă. Acum, după ce a traversat granița inferioară, a ajuns la suprafața inferioară călătorind timp de 4 cm, apoi scufundându-se în miocard.
În al doilea rând, o nouă variantă de arteră coronară accesorie (ACA) provenea de la același nivel cu RCA, dar din ostium separat. Aceste ostii au fost separate de o distanță de 0,2 cm. Traseul ACA a fost oblic traversând în primul rând aorta, în al doilea rând infundibulum, în al treilea rând ventriculul stâng și terminându-se de-a lungul marginii stângi a ventriculului stâng (figura 2).
Evidențierea trifurcației arterei coronare stângi. LA: pavilionul urechii stângi, IVA: artera interventriculară anterioară, CS: sulcus coronarian, RI: ramus intermedius, MA: artera marginală, ACA: artera coronară accesorie.
A format arcadă arterială cu artera diagonală și apoi cu artera marginală.
În al treilea rând, LCA a luat naștere din sinusul aortic stâng și apoi s-a divizat în trei ramuri (figura 2): (1) artera interventriculară anterioară, (2) ramus intermedius și (3) artera marginală. Toate aceste trei ramuri au fost acoperite de o punte miocardică și aceste ramuri au fost expuse prin îndepărtarea fibrelor miocardice suprapuse, așa cum se arată în figura 2. Descrierea celor trei ramuri ale LCA, este anexată mai jos.
Artera interventriculară anterioară a trecut pe sub pavilionul urechii stângi și apoi s-a desfășurat între pavilionul urechii stângi și rădăcina trunchiului pulmonar. În continuarea traseului său, aceasta a fost înglobată în grăsime, care a fost îndepărtată prin disecție blândă, iar artera a fost expusă (figura 2). După ce a ieșit la suprafață din puntea miocardică, a dat o ramură ca arteră diagonală care a fost conectată cu ACA. Ramura interventriculară anterioară principală a trecut prin șanțul interventricular anterior terminându-se în apropierea marginii inferioare.
Artera Ramus intermedius a apărut după ce a ieșit din puntea miocardică la suprafață între artera interventriculară anterioară și artera marginală. Avansând mai departe cu 2 cm pe suprafața ventriculului stâng și apoi a intrat în peretele anterior al ventriculului stâng.
Artera marginală după ce a trecut prin puntea miocardică a apărut pe suprafața dintre auricula stângă și ventriculul stâng. În loc să intre în sulcusul coronarian anterior stâng, a făcut un viraj, călătorind de-a lungul marginii stângi și a sfârșit prin a forma o arcadă arterială cu ACA. Aceasta a dat două ramuri, ambele alimentând peretele anterior al ventriculului stâng. Un aspect important de remarcat este că toate cele trei ramuri ale arterei coronare stângi au fost acoperite de pavilionul urechii stângi și au fost expuse prin retragerea pavilionului urechii stângi.
3. Discuție
Potrivit unor autori, varianta normală este un model alternativ care este relativ puțin frecvent în comparație cu normalul, dar apare la mai mult de 1% din indivizii altfel normali . Autorul discută acest caz la patru capitole, și anume: (1) anomalii ale osiilor, (2) cursurile, (3) terminația arterelor și (4) prezența podului miocardic.
3.1. Anomalii de ostie
Importanța anomaliilor de ostie este legată de dificultățile chirurgicale întâlnite în canularea acestor vase în timpul operației aortice deschise sau în realizarea arteriografiei coronariene. Numărul, localizarea, nivelul și mărimea ostiumului sunt foarte importante în realizarea cu succes a coronarografiei .
3.1.1. Anomalii în ceea ce privește numărul de ostia
În ostia multiplă, de obicei, fie RCA sau ramura conică se nasc separat, fie arterele descendentă anterioară stângă (LAD) și circumflexă stângă (LCx) provin din locații diferite în absența LCA. Trei sau mai multe ostii, atunci când acestea sunt localizate în jurul sinusului de valsalva, sunt considerate variante normale. Originea anormală a 4 ostii coronare din sinusul drept al Valsalvei la un pacient cu cardiomiopatie hipertrofică a fost raportată de Beach et al. . Extra ostia datorată ramurii conus care provine direct din aortă este observată în 50% din cazuri. O arteră conus aberantă care provine separat de RCA este deosebit de expusă riscului de lezare în urma ventriculostomiei sau a altor manevre efectuate în timpul operației cardiace . În mod normal, există un singur ostium în sinusul aortic posterior stâng pentru ACL. Dar au fost raportate ostii multiple în sinusul aortic posterior stâng . Ostiile separate ale arterei LCA și LCx apar într-un procent mic, și anume, (0,41%) de către Danias et al. și 0,5% până la 8% din populație .
În cazul de față, se observă un ostium pentru LCA și două ostii suplimentare situate anormal (3 cm deasupra rădăcinii aortei ascendente), pentru RCA și ACA. Deși ostiile multiple reprezintă o dificultate tehnică pentru angiograf, acestea pot permite, de asemenea, surse colaterale alternative la pacienții cu boală coronariană proximală . Ostiile multiple pot cauza stază de sânge care predispune la tromboză datorită variației continuității hidrodinamice.
3.1.2. Localizări anomale ale ostiei în raport cu sinusul coronarian normal
Variantele de localizare a ostiumului coronarian sunt descrise de mulți autori, cum ar fi artera coronariană care poate lua naștere din ostium situat la un nivel mai înalt, la cel puțin un cm deasupra joncțiunii sinotubulare, în loc să fie la nivelul sinusului aortic . Dar în majoritatea cazurilor, pozițiile ostiilor sunt sub creasta sinotubulară . Au fost raportate și ostii deasupra crestei sinotubulare .
În cadrul studiului de față, LCA a provenit din sinusul aortic situat normal. Dar RCA și ACA au luat naștere din ostii separate la același nivel, situate la 3,0 cm deasupra rădăcinii aortei în partea anterioară, departe de sinusul valsalva. Poziția, nivelul și dimensiunea ostiumului, legate de RCA și ACA în studiul de față, sunt diferite de cele pentru RCA în configurație normală și studiate de alți autori. Deși aceste ostii de nivel înalt sunt bine tolerate și asimptomatice, totuși acestea pot cauza dificultăți în canulări în timpul angiografiei coronariene și a operației de bypass cardiac . Dificultatea în manipularea vârfurilor cateterului va fi considerabil mai mare la pacienții cu ostiul deasupra nivelului STJ . În studiul de față, ostiile RCA și ACA sunt situate foarte aproape, astfel încât acestea pot complica și mai mult procesul de canulare și, șansa de tromboză crește din cauza alterării continuității hidrodinamice care modifică viteza de curgere a sângelui.
3.2. Anomalii de curs
Cursul aberant urmat de RCA și ACA observat aici nu a fost descris în literatura de specialitate, din câte cunoaște autorul. Acest curs aberant urmat de aceste artere a fost deja descris în secțiunea de prezentare a cazului din acest articol. Dar artera conică anormală (a treia arteră coronară) provine dintr-un ostium situat anormal în aortă și se termină alimentând conul. Dar în această lucrare, ACA care are o extensie mare nu numai că alimentează conusul, dar se continuă până la marginea stângă a ventriculului stâng traversând aorta, infundibulul, alimentând astfel infundibulul și ventriculul stâng, care sunt în mod normal alimentate de LCA. Așadar, aceste configurație, extensie și suprafață alimentată de ACA sunt complet diferite. În cazul în care există o boală din cauza aterosclerozei și a spasmului în ACA, structurile alimentate de aceasta pot suferi de ischemie. Diagnosticul de ischemie în aceste structuri poate induce în eroare medicul pentru un defect în conus sau LCA mai degrabă decât în ACA. Astfel, pot exista interpretări eronate în diagnosticul și managementul bolilor cardiace legate de această variantă de evoluție a ACA.
Trifurcația și quadrifurcația LCA au fost documentate în literatura de specialitate . În cazul de față, LCA provine în mod normal și se trifurcă în mod anormal, rezultând o variantă proeminentă a cursurilor celor trei ramuri ale LCA prin miocardul de sub auricula stângă. Artera interventriculară anterioară intră în șanț și se termină în apropierea marginii inferioare. Deoarece artera interventriculară anterioară se termină la marginea inferioară, prin urmare, suprafața inferioară care este alimentată de această arteră va fi afectată. Ramus intermedius după ce a parcurs 2 cm a intrat în ventriculul stâng. Traseul arterei marginale între auricula stângă și ventriculul stâng s-a terminat prin realizarea unei arcade arteriale cu ACA. Noile ramuri ale arterei marginale pot fi o sursă suplimentară de alimentare a ventriculului stâng. Deoarece artera circumflexă este absentă, zona alimentată de aceasta poate fi afectată. Aceste variante de traseu care pot complica managementul și tratamentul bolii pot induce în eroare clinicianul.
3.3. Prezența unei noi variante de punte miocardică
Ponta miocardică. În mod normal, artera coronară este subepicardică. Dar atunci când o porțiune de arteră coronară este încorporată în miocard, țesuturile miocardice care acoperă artera formează puntea miocardică. Artera care este acoperită de miocard este cunoscută sub numele de „segment tunelizat”. Puntea miocardică este cel mai frecvent localizată în segmentul mijlociu al arterei LAD .
În cazul de față podul miocardic a fost observat peste trunchiul principal al arterei coronare stângi și cele trei ramuri ale sale. Porțiunea arterei interventriculare anterioare și ramus intermedius care se vede acoperită de țesuturi miocardice până când acestea trec sub pavilionul urechii stângi sunt expuse în continuare. Artera marginală a fost acoperită în întregime de puntea miocardică, cu excepția unei mici porțiuni care formează arcada arterială cu ACA. Puntea miocardică este descrisă de unii autori ca fiind protectoare, în timp ce alții o leagă de ischemia miocardică, ischemia indusă de tahicardie, tulburări de conducere și infarct miocardic . Cu toate acestea, în unele cazuri, puntea miocardică este responsabilă de angină pectorală, infarct miocardic, aritmii care pun în pericol viața sau chiar decesul . Standardul de referință pentru diagnosticarea punților miocardice este angiografia coronariană, la care se poate observa un efect tipic de „muls” și un fenomen de „step down-step up” indus de compresia sistolică a segmentului tunelizat . În schimb, CT multidetector rând arată clar localizarea intramiocardică a segmentului arterial coronarian implicat . Fereastra de reconstrucție cu ECG-gated utilizată în CT standard multidetector în linie a arterei coronare este de obicei poziționată în faza diastolică pentru o vasodilatație maximă și artefacte de mișcare minime . Cu toate acestea, atunci când există suspiciuni de punte miocardică, se recomandă ca reconstrucția ECG-gated să fie efectuată atât în timpul fazei sistolice, cât și în timpul fazei diastolice. Compararea imaginilor obținute în timpul celor două faze va permite evaluarea îngustării luminale în timpul fazei sistolice.
3.4. Arcade arterială
ACA după ce se deplasează oblic sfârșește prin a face conexiune cu artera marginală în apropierea marginii stângi a inimii formând arcada arterială. A existat, de asemenea, arcadă arterială între ACA și artera diagonală. O astfel de arcadă arterială a fost descrisă în apropierea crucii inimii . Dar arcada arterială formată în cazul de față nu este raportată în literatura de specialitate. Astfel, în cazul de față se observă o combinație de variații în același specimen, ceea ce reprezintă o constatare nouă. Prin urmare, dacă un cardiolog întâlnește o anomalie, ar trebui să caute și alte anomalii pentru a înțelege pe deplin cauzele problemei. Acest lucru va facilita diagnosticarea și tratamentul adecvat al bolilor cardiace. Cunoașterea variațiilor observate în studiul de față poate fi de o importanță capitală pentru cardiologi, radiologi și anatomiști.
Recunoștințe
.