Tulburări gastrointestinale asociate cu eozinofile
Tulburările gastrointestinale asociate cu eozinofile (EGID) sunt o colecție diversă din punct de vedere clinic de boli care au ca trăsătură comună o acumulare inadecvată de eozinofile în tractul gastrointestinal (GI). Aproximativ 25-50% dintre pacienții cu EGID au, de asemenea, dovezi de eozinofilie în sânge. Esofagita eozinofilică (EoE) este cea mai frecventă dintre EGID. EoE este o tulburare alergică emergentă, iar frecvența cu care a fost diagnosticată este în mod clar în creștere. Această creștere pare să fie în mare parte rezultatul unei recunoașteri din ce în ce mai mari, manifestată în primul rând prin utilizarea sporită a endoscopiei și a biopsiei, care este necesară pentru diagnosticarea bolii.
Observațiile clinice au sugerat că patogeneza EoE poate fi rezultatul unui răspuns alergic la alimente sau aeroalergeni. Copiii și adulții cu EoE prezintă frecvent teste cutanate și patch-uri pozitive la alimente, în plus față de testele cutanate cu înțepătură (SPT) pozitive la aeroalergeni. Pacienții cu EoE dezvoltă adesea și alte tulburări atopice. Progrese recente sugerează că limfopoietina stromală timică (TSLP) poate juca un rol critic în dezvoltarea EoE, deoarece principalul locus de susceptibilitate la nivelul genomului se află pe gena care codifică TSLP. Deși mecanismul exact este necunoscut, TSLP promovează răspunsurile Th2 prin creșterea prezentării antigenului de către celulele dendritice. Este posibil ca, la pacienții cu EoE, polimorfismele cu un singur nucleotid în TSLP să conducă la o prezentare crescută a antigenului. Acest lucru ar explica, în parte, natura foarte atopică a multora dintre acești pacienți și asocierea EoE cu alergeni alimentari și aeroalergeni.
O serie de alte citokine legate de Th2 și chemokine alergice au fost implicate în dezvoltarea EoE. În mod specific, gena care codifică pentru chemokina eotaxina-3 este cea mai puternic reglată în esofagul pacienților cu EoE. Nivelul de transcriere a ARNm al eotaxinei-3 este mai ridicat în esofagul pacienților cu EoE decât la cei cu reflux gastroesofagian (GERD) sau la persoanele normale de control. În plus, nivelul de eotaxină-3 se corelează cu nivelul de eozinofile.
Procesul inflamator asociat cu EoE duce la mai multe modificări histologice care pot fi observate în esofag. Constatările de hiperplazie a stratului bazal, fibroză a laminei proprii, stratificare de suprafață și microabcese eozinofilice sunt frecvente la pacienții cu EoE. Este important de remarcat faptul că toate aceste constatări par a fi reversibile cu un tratament adecvat.
Simptomele clinice tipice de prezentare ale EoE variază în funcție de vârstă (Caseta 19.3) și includ disfagia, impacturile alimentare, arsurile la stomac, durerile toracice, vărsăturile, durerile abdominale și incapacitatea de a se dezvolta. Diagnosticul de EoE poate fi foarte dificil de distins de GERD pe baza simptomelor clinice. În schimb, pacienții pot avea, de asemenea, un număr ridicat de eozinofile în esofag și să fie asimptomatici. Din cauza gamei largi de simptome pe care le prezintă, nu este neobișnuit ca pacienții să fie simptomatici timp de mai mulți ani înainte de a se pune diagnosticul de EoE. Cu toate acestea, pacienții care prezintă simptome compatibile cu RGE, dar care nu răspund la tratamentul cu inhibitori ai pompei de protoni (IPP), ar trebui să fie supuși unei esofagogastroduodenoscopii (EGD) cu biopsie pentru a exclude posibilitatea de EoE. Acest lucru este valabil mai ales dacă pacientul este de sex masculin sau are un istoric de boală atopică: 75% dintre pacienții cu EoE sunt de sex masculin și până la două treimi vor avea rinită alergică. Este important de reținut că, în rândul pacienților cu EoE, esofagul poate părea grosier normal la endoscopie și că biopsia esofagiană este esențială pentru un diagnostic precis de EoE. Prezența disfagiei severe și a impacției alimentare ar trebui, de asemenea, să crească suspiciunea pentru EoE. Nu este neobișnuit ca pacienții cu EoE, în special bărbații adolescenți, să se prezinte cu un debut brusc de impactare a alimentelor. Interesant este faptul că impactarea alimentară poate apărea în prezența sau în absența stenozelor esofagiene.
Pentru a promova identificarea și diagnosticarea precisă a EoE, în 2007 au fost elaborate orientări diagnostice consensuale bazate pe opinia experților și pe o analiză a literaturii disponibile (Caseta 19.4). Pe baza acestor orientări, diagnosticul de EoE necesită ≥15 eozinofile/400× câmp de mare putere pe biopsia esofagiană în asociere cu simptome gastrointestinale și în absența GERD. Din punct de vedere clinic, contribuția GERD poate fi exclusă dacă nivelurile de eozinofile rămân crescute după o încercare de 6-8 săptămâni de tratament cu IPP sau dacă pacientul are o sondă de pH negativă.
Există mai multe abordări terapeutice eficiente pentru pacienții cu EoE. În general, strategiile de tratament implică corticosteroizi înghițiți sau intervenție dietetică. Deși nu sunt disponibile studii comparative de eficacitate, dietele de eliminare par a fi cel mai eficient tratament. Mai multe studii clinice necontrolate au demonstrat rate ridicate de succes atunci când se tratează EoE cu o dietă elementară. Cu toate acestea, în timp ce o dietă elementară este frecvent tolerată de către sugari și copii mici, este adesea destul de dificilă pentru copii și adulți. Din fericire, există mai multe alte opțiuni de tratament pentru pacienții cu EoE. După inițierea tratamentului cu eliminarea dietei sau cu corticosteroizi înghițiți, pacienții sunt urmăriți timp de 3 luni și apoi sunt supuși unei rebiopsii pentru a determina dacă a existat o ameliorare sau o rezolvare a inflamației esofagiene.
Pentru pacienții la care terapia dietetică nu reușește sau nu este dorită, tratamentul cu budesonidă înghițită și fluticasonă înghițită poate fi de succes. Budesonida a fost studiată la doze de 1 mg o dată pe zi pentru cei cu o înălțime mai mică de 1,5 m și de 2 mg o dată pe zi pentru cei cu o înălțime mai mare de 1,5 m și de 2 mg o dată pe zi pentru cei care depășesc această înălțime. Studiile clinice mici sugerează o eficacitate de 80-85%. În cazul fluticasonei, se prescrie de obicei inhalatorul de 220 µg, iar pacienții sunt sfătuiți să ia două inhalații de două ori pe zi. A fost investigată utilizarea mepolizumabului pentru tratamentul EoE. Aceste studii au demonstrat o reducere substanțială a numărului de eozinofile din esofagul pacienților tratați cu mepolizumab; cu toate acestea, doar un procent mic de pacienți obțin o rezolvare completă a EoE. Studiile clinice de fază I sunt în curs de desfășurare pentru a evalua siguranța și eficacitatea terapiei anti-IL-13 în tratamentul EoE.
Important este faptul că tulburările eozinofile ale tractului gastrointestinal nu se limitează la esofag. Nivelurile de eozinofile pot deveni crescute în orice segment al tractului GI și pot deveni crescute în orice strat al peretelui tractului GI. EGID se pot prezenta cu dureri abdominale, vărsături, diaree, pierdere în greutate sau balonare. Literatura originală referitoare la EGID, altele decât EoE, sugerează că aceste tulburări încep să se manifeste în deceniul 3 sau 4 al vieții. Cu toate acestea, în prezent este recunoscut faptul că EGID apar și în timpul copilăriei. Diagnosticul depinde de identificarea unui număr ridicat de eozinofile la biopsie. Nu au fost elaborate criterii ferme de diagnostic pentru EGID, altele decât EoE. Cu toate acestea, a fost raportat numărul normal de eozinofile în tractul gastrointestinal al copiilor fără boală GI aparentă și servește drept comparație (tabelul 19.1).
.