Vårdkontinuitet: mot en definition baserad på erfarenheter från praktiserande allmänläkare

Abstract

Bakgrund. Det traditionella begreppet kontinuitet i vården, dvs. vård från vaggan till graven, är inte längre hållbart i det moderna samhället.

Objektiv. Syftet med den här studien var att föreslå en definition av ”kontinuitet i vården” utifrån erfarenheterna hos en grupp praktiserande australiska allmänläkare.

Metod. Fem fokusgruppsdiskussioner genomfördes för att utforska förståelsen och praktiken av kontinuitet i vården, individens mätning av att ha uppnått kontinuitet i vården i sin praktik och fördelarna/nackdelarna med att tillhandahålla kontinuitet i vården.

Resultat och slutsatser. Erfarenheterna från denna grupp allmänläkare pekar på tre viktiga aspekter som kan bidra till en definition av kontinuitet i vården. För det första krävs en stabil vårdmiljö, för det andra god kommunikation för att bygga upp en ansvarsfull relation mellan läkare och patient och för det tredje målet att uppnå en förbättring av patientens allmänna hälsa.

Sturmberg JP. Kontinuitet i vården: mot en definition baserad på praktiserande allmänläkares erfarenheter. Family Practice 2000; 17: 16-20.

Introduktion

Kontinuitet i vården har traditionellt sett förknippats med vård av en enda behandlare från vaggan till graven, en situation som troligen inte upplevs av vare sig patienter eller läkare i det moderna samhället.1

En genomgång av litteraturen visar att det finns ett antal olika beskrivningar av kontinuitet i vården som fokuserar på olika aspekter av vårdprocessen.

I 1974 förklarade Becker et al.2 att ”behovet av att tillhandahålla ’kontinuitet i vården’ är en grundläggande grundsats inom folkhälsa och sjukvård … och en nödvändig förutsättning för vad som för närvarande betraktas som ’god’ medicinsk vård”. Hjortdahls beskrivning 19903 operationaliserade kontinuitet i vården i samband med allmänmedicin och konstaterade att ”Ett centralt inslag i denna nya specialitet (dvs. general practice) är kontinuitet i vården – en inriktning bort från fragmentering av patientvården och mot en integrerad medicinsk vårdmodell …”

Banahan och Benahan (1981)4 betraktar kontinuitet i vården som ett mellanmänskligt förhållande mellan läkare och patient, och konstaterar att ”kontinuitet i vården (är) ett fenomen som inträffar mellan en patient och en läkare, vilket bäst kan beskrivas som ett kontrakt. Eftersom det är ett kontrakt som inbegriper attityder kommer det att kallas ett attitydkontrakt. En analys av befintliga goda relationer mellan läkare och patient avslöjar tre viktiga egenskaper hos kontraktet om attityder: (1) en startpunkt, (2) en slutpunkt och (3) kvalitet”. 1989 påpekade McWhinney1 att ”kontinuitet är inte bara en fråga om varaktighet…. Kontinuitet i familjepraktiken är ett obrutet ansvar att vara tillgänglig för alla hälsoproblem ända till slutet, oavsett hur det går.” Enligt Hjortdahl3 bör vårdprocessen samordna och integrera alla patientens uppkomna vårdbehov.

Gonella och Herman (1980)5 föreslog att kontinuitet i vården är ett medel för att uppnå ett slut- kontinuitet i vården ”är av värde endast i den utsträckning som den har en inverkan på resultaten av vården, förebyggandet eller minskningen av fysiska, psykiska eller sociala funktionshinder, patienternas tillfredsställelse och vårdkostnaderna”.”

I ljuset av dessa fokuserade beskrivningar av kontinuitet i vården syftade denna studie till att söka förståelsen av ”kontinuitet i vården” hos praktiserande allmänläkare. Förhoppningen var att deras erfarenheter skulle leda till en heltäckande definition av kontinuitet i vården.

Metod

Vi genomförde fem fokusgruppsdiskussioner med sex allmänläkare på landsbygden och 22 allmänläkare i städerna i Central Coast och Hunter-regionerna i New South Wales, Australien. Allmänläkare på landsbygden som deltog i ett allmänläkarmöte anmälde sig frivilligt för att delta i studien. De allmänläkare som arbetar i städerna grupperades enligt deras respektive verksamhetsstorlek: ensamläkare, gruppverksamhet med ≤4 allmänläkare eller en större gruppverksamhet. Ett slumpmässigt antal allmänläkare från var och en av de tre listorna kontaktades per telefon för att få dem att delta i studien. Det slutliga urvalets egenskaper visas i tabell 1. Vi bad grupperna att diskutera fyra breda områden: varje deltagares förståelse av kontinuitet i vården, hur man praktiserar kontinuitet i vården, hur man vet att man uppnår kontinuitet i vården och vilka är fördelarna/nackdelarna med att tillhandahålla kontinuitet i vården. Intervjuerna spelades in på ljudband, transkriberades och analyserades efter gemensamma teman med hjälp av programpaketet NUDIST 3.046 för kvalitativ forskning.

Resultat

Alla allmänläkare höll med om att ”kontinuitet i vården” inte kan uppnås utan kontinuerlig vård och att deras kontinuerliga vård bör syfta till att bibehålla och/eller uppnå en förbättring av patientens hälsa.

”… går patienten alltid till samma mottagning, betyder det att de får det som kallas kontinuitet i vården, jag menar om de får episodisk behandling, bara kommer in och får episodisk behandling från den mottagningen, när de skadar sig själva eller har ont här eller är förkylda, eller av vilken anledning som helst kommer in, det är vad man kan kalla, jag skulle tro att det är episodisk vård, … Kontinuitet i vården skulle jag kanske tro är mer en slags hantering av patientens välbefinnande eller hälsa i sin helhet över en längre tidsperiod.” (Citat 1: RM)

”Vad jag förstår av kontinuitet är förstås att ta hand om någon, inte bara när han eller hon är sjuk utan också när han eller hon är frisk, och att man har ett helt samordnat tillvägagångssätt.” (Citat 2: PSP)

”Det finns många människor som går till sin läkare varannan vecka och ger lite vård, men den är kontinuerlig, så det betyder ingenting. Det måste också finnas något om vilken typ av resultat som uppnås, och för mig måste kontinuitet i vården se till resultaten. Det kan inte bara handla om huruvida jag fortfarande träffar dem eller inte, för det kan jag göra, jag kan få mina patienter att komma tillbaka en gång i månaden.” (Citat 3: PC)

”I ett nötskal skulle kontinuerlig vård vara upprätthållandet av en stabil miljö både ur synvinkel av patientens fysiska och psykiska välbefinnande och den insats som behövs för att upprätthålla detta”. (Citat 4: JC)

Den största utmaningen när det gäller att tillhandahålla kontinuitet i vården är tidsbrist,

”Vi har problem, som du säger, med tidsbrist, vi har för många människor som vi måste betjäna totalt sett, och jag tror att vi kanske inte når upp till det önskade, människor kan gå till andra mottagningar för att de inte kan få komma in till oss, och då störs kontinuiteten, teman går förlorade”. (Citat 5: IS)

Men en viktigare utmaning är kampen för att uppfylla såväl personliga som patienternas förväntningar. På olika sätt ställde de allmänpraktiserande läkarna frågan om det är möjligt att uppnå de höga mål som har utropats som de utmärkande egenskaperna för allmänpraktiserande läkare?

”… du har att göra med mänskliga känslor, det är en konstform, inte vetenskap som vi utövar (mumlar), det är vårt yrke, och ju längre vi håller på med det, desto mer inser vi att det är en konstform, men vi förväntas uppträda på ett mycket vetenskapligt sätt, och det är det som jag tycker är det största hindret som jag måste hantera. Att balansera de två, de två armarna i yrket som sådant.” (Citat 6: LG)

GPs anser att fortlöpande vård är en viktig aspekt av patientvården, men det behöver inte nödvändigtvis vara så för patienterna. Det fanns en stark övertygelse om att en del av husläkarens roll är att uppmuntra en stabil men realistisk relation mellan läkare och patient.

”Jag anser också att vi måste ge patienterna lite utbildning för att de ska kunna agera ansvarsfullt i samband med den fortsatta vården”. (Citat 7: HY)

Flera allmänläkare nämnde exempel som visar att det faktiskt inte är alla patientgrupper som tycks känna behov av eller uppskatta fördelarna med fortsatt vård, vilket gör att allmänläkarna känner sig frustrerade.

”… många människor som man i princip fortfarande träffar episodiskt, saken är den, att de unga och vältränade säger att de inte riktigt träffar mig under en längre period”. (Citat 8: JC1)

” oavsett hur mycket vi utbildar dem, tror jag att det beror på patienten också, … en del av dem har astma, yngre barn, de följer helt enkelt inte reglerna, det är mycket svårt, de mår bra, sedan slutar de med medicineringen och de träffar dig inte förrän de mår riktigt dåligt …”. (Citat 9: HY)

I en idealisk värld skulle en läkare träffa varje patient vid varje konsultation, men detta är uppenbarligen en orealistisk förväntan. Allmänläkare betonade att det är viktigare att skapa en miljö för kontinuitet i vården inom praktiken och att kommunicera detta till sina patienter.

”Kontinuerlig vård behöver inte nödvändigtvis tillhandahållas av en person. Den kan tillhandahållas av olika leverantörer, det är samordningen som är det viktiga. Och det kräver att man inom praktiken har en god arbetsrelation med sina kollegor, ett gemensamt tillvägagångssätt.” (Citat 10: IS)

”… konceptet med fortsatt vård som inte nödvändigtvis ses av en person hela tiden är en mycket praktisk sak som vi måste ta itu med, och jag säger alltid till mina patienter att de ska lära känna en av mina partners, för jag kommer inte att vara här hela tiden.” Vi kan förhoppningsvis tillhandahålla fortsatt vård inom praktiken utan att det nödvändigtvis är samma leverantör hela tiden. (Citat 11: EB1)

En svårighet i en sådan vårdmiljö sågs dock i sannolikheten för att olika läkare skulle ha olika åsikter om en patients behandling. Det ansågs viktigt att ha möjligheter att diskutera dessa skillnader i ett senare skede.

”… det är inte bra för praktiken, oavsett hur rätt du har, … det är inte bra för praktiken, inte bra för patienten att ändra någons hantering mitt i processen”. (Citat 12: IS)

En fortlöpande relation med patienten ger den allmänläkare en omfattande kunskap om och förståelse för patienten, hans/hennes familj och deras samhälle. Denna kunskap och förståelse ansågs påverka förhållningssättet till patienten och bidra till beslutsprocessen vid konsultationen.

”… lämnar dörren öppen, ’ja, det här är några problem som jag förväntar mig att du kan få under de kommande sex månaderna, om de inträffar säg till mig så ska vi göra något åt det’. De känner att du har gett dem en ram som de kan arbeta utifrån, … Jag tror att om du är proaktiv i samrådet, … så känner de sig mycket mer bekväma med att ta upp det.” (Citat 13: IS)

”… det är mycket lättare när man träffar en patient som har kommit till en under en längre tid och man känner till alla problem och förmodligen en hel del om familjen och alla andra yttre saker som man inte skulle känna till med en ny patient, till exempel. Det har ofta stor betydelse för deras sjukdom och behandling också.” (Citat 14: DS)

GPs ser sig själva, och känner att deras patienter ser dem, som det stabila elementet i en divergerande vårdmiljö. De definierar sin roll som samordnare av patientens vårdbehov. Detta kan göra det möjligt för dem att bidra till patientens vård som tillhandahålls av andra vårdgivare eller som sker i en annan vårdmiljö.

”… ur patientens synvinkel är den allmänpraktiserande läkaren ansiktet utåt för hälso- och sjukvårdssystemet…. Min känsla är att eftersom du känner patienten sedan länge, troligen i 10 eller 15 år, så har du en utmärkt position för att leda patienten dit där han eller hon behöver, och de lägger troligen stor vikt vid våra rekommendationer…. Allmänläkare är troligen mer benägna att följa upp dem …”. (Citat 15: CH)

”… patienten går någonstans och du kan antingen påverka vad som händer med honom eller så följer du åtminstone vad som händer med honom … du kanske vill följa med och du har möjlighet att påverka, antingen på sjukhus, på remiss till psykologer, sjukgymnaster eller vad som helst …”. (Citat 16: JB)

Som tidigare nämnts fastställde allmänläkarna tydligt att de såg en skillnad mellan fortsatt (eller pågående) vård och kontinuitet i vården. Syftet med att försöka tillhandahålla kontinuitet i vården ligger i att uppnå förbättrade hälsoresultat.

”Min känsla är att jag uppnår kontinuitet i vården om jag kan bibehålla att patienterna fungerar på bästa sätt, som att de återhämtar sig från flera sjukdomar och att de kan leva så normalt som möjligt mentalt, fysiskt och medicinskt”. (Citat 17: HY)

Diskussion

Dessa fokusgruppsdiskussioner visar på förvirring när det gäller användningen av begreppen ”fortsatt” och ”kontinuitet”. Strängt taget hänvisar det förstnämnda till ett pågående förhållande när det gäller plats, funktion och handling, medan det sistnämnda däremot hänvisar till tillståndet eller resultatet av ovanstående.7 Om man ser till användningen av termerna i ett sammanhang använder dessa allmänläkare dock fortlöpande vård och kontinuitet i vården synonymt (citat 10 och 11).

Litteraturgenomgången ger ingen accepterad definition av vad som utgör ”kontinuitet i vården”.8,9 Dessa fokusgruppsdiskussioner stödjer dock tidigare publicerade arbeten som har beskrivit olika delar av konstruktionen ”kontinuitet i vården”.

I allmänhet har denna grupp allmänläkare en stark känsla av att idiomet ”kontinuitet i vården” beskriver deras sätt att utöva medicin och att det är grunden för god klinisk praxis2 (citat 2 och 4).

Det är dock inte nödvändigtvis så att tillhandahållande av vård av en läkare är liktydigt med kontinuitet i vården (citat 1 och 4). Allmänläkare skiljer mellan fortsatt episodisk vård och kontinuitet i vården, där kontinuitet i vården innebär att alla patientens övriga vårdbehov tillgodoses (citat 1, 3, 8 och 9) utöver de behov som är specifika för den aktuella sjukdomen.3,4

Det råder enighet om att en fortlöpande relation mellan läkare och patient4,8 är en strukturell förutsättning för att uppnå kontinuitet i vården (citat 3-5 och 7). Den fortlöpande relationen mellan patienten och hans/hennes allmänläkare skapar en miljö där var och en av dem kan ta och dela ansvaret för vården.1,4 En sådan relation utgör grunden för en korrekt samordning och integrering av patientens vårdbehov3 (citat 13-16).

Men majoriteten av allmänläkarna arbetar ändå i gruppmottagningar. Dessa allmänläkare erkänner att deras praktikmiljö kräver att begreppet fortlöpande relation utvidgas för att aktivt involvera alla medlemmar i praktiken (citat 10-12).

Dessa allmänläkare betraktar samspelet mellan läkare och patient som en nyckelfaktor i processen för att tillhandahålla kontinuitet i vården.4 Det finns vissa belägg i litteraturen för att ett stabilt förhållande mellan läkare och patient har en positiv effekt på den övergripande patientvården.10 Den ökade kunskap som följer av en stabil relation mellan läkare och patient har en mätbar inverkan på läkarens och patientens handlingar under och efter konsultationen.11-14 Tyvärr varierar riktningen på dessa effekter för olika parametrar.

Kommunikation, en viktig del av relationen mellan läkare och patient,1,15 har identifierats som en viktig prediktor för fortsatt vård. En negativ upplevelse av den senaste konsultationen gör det mer sannolikt att en patient träffar mer än en läkare. Patienter som beskriver god kommunikation som skälet till att de var nöjda med den senaste konsultationen är i sin tur mindre benägna att träffa mer än en läkare.16

Denna grupp allmänläkare anser att kontinuitet i vården innebär att tillhandahålla ”holistisk vård”. Om man accepterar detta synsätt blir funktionell hälsa ett godtagbart proxyutfallsmått för kontinuitet i vården (citat 17).

Erfarenheterna från denna grupp allmänläkare pekar på tre viktiga aspekter som kan bidra till en definition av kontinuitet i vården. För det första krävs en stabil vårdmiljö, för det andra god kommunikation för att bygga upp en ansvarsfull relation mellan läkare och patient och för det tredje målet att uppnå en förbättring av patientens allmänna hälsa.

Jag tackar alla mina kollegor som frivilligt ställde upp för att delta i denna studie.