Om du är psykoterapeut i en viss ålder minns du säkert artikeln om kortsiktig dynamisk psykoterapi (STDP; Davanloo, 1980) i New York Times Magazine från 1982 av journalisten Dava Sobel. I kontrasten mellan STDP (”den mest aggressiva formen av psykisk medicin som vilar på Sigmund Freuds principer”) och traditionell psykoanalytisk psykoterapi noterade Sobel: ”Terapeuten spelar en aktiv, konfrontativ roll, i stället för den tysta, stödjande hållning som används av många psykoterapeuter vid långtidsbehandling”. Genom att aktivt konfrontera patienternas motstånd, till och med ”tjata” dem, tvingar terapeuten patienten att ta itu med sina kärnproblem omedelbart, i stället för att vänta (ofta på obestämd tid) tills de är ”redo” att arbeta på allvar.
I artikeln presenterades Dr Habib Davanloo, en kontroversiell och karismatisk professor i psykiatri vid McGill University som hade utvecklat STDP. Artikeln innehöll en något djärv kommentar från den brittiske psykiatrikern Dr. David Malan som sade att medan Freud hade upptäckt det omedvetna, ”har Davanloo upptäckt hur man använder det terapeutiskt”. Förutom sina hårda, direkta tekniker var STDP anmärkningsvärd för sin användning av videoband, som spelade in terapisessioner från början till slut, vilket gjorde det möjligt för terapeuter och handledare (samt patienter) att granska hur terapin genomfördes i syfte att förbättra behandlingen. Dessutom var den anmärkningsvärd på grund av en viss varumärkesfråga: Endast terapeuter som utbildats av Davanloo själv – ”eller hans lärjungar” – kunde utföra STDP på ett korrekt sätt; andra riskerade att skada patienten eller ännu värre.
Som Sobel (1982) gav olika reservationer och kritiska synpunkter kunde läsaren lätt ha fått slutsatsen att Davanloos typ av STDP skulle sopa psykoanalysen i historiens soptunna. Varför skulle patienterna trots allt vara villiga att stå ut med en obestämd, potentiellt oändlig terapi med ofta tveksamma mål och oklara resultat? Och varför skulle terapeuterna vilja fortsätta att träffa patienterna två eller tre (eller fler) gånger i veckan när de kunde få bättre resultat på en bråkdel av tiden?
Så, ett trettiotal år senare, var befinner vi oss?
Nja, det är uppenbart att relativt få patienter nu väljer psykoanalys med alla dess rigorösa och krävande krav, skattemässiga och andra. Kortsiktiga metoder har förvisso kommit att dominera psykoterapivärlden, och här finns en uppsjö av jämförande resultatstudier av olika korta behandlingsmetoder (se t.ex. Wampold, 2001). Att videofilma sessioner är inte längre skandalöst; det har blivit rutin, åtminstone i utbildnings- och forskningssyfte. Men det är rimligt att säga att STDP inte har blivit den dominerande modellen för korttidsbehandling. Om något undviker de flesta terapeuter STDP:s fräcka terapeutiska hållning och väljer i stället mildare interventioner som kognitiv beteendeterapi, interpersonell psykoterapi och stödjande psykoterapi. Terapeuter som investerar i psykodynamiska metoder är förmodligen mer benägna att välja att lära sig överföringsfokuserad psykoterapi (TFP; Levy et al., 2006), eller andra korta psykodynamiska psykoterapier (Leichsenring et al., 2014). När allt kommer omkring bekräftar de flesta (Luborsky et al., 2002), men inte alla (Marcus, O’Connell, Norris, & Sawaqdeh, 2014), metaanalyser Dodo Bird’s (Luborsky et al., 2002) kloka ekvivalenshypotes (”everybody has won, so all shall have prizes,” s. 2) – och varför utsätta patienter eller terapeuter för onödig stress om man inte kan bevisa bättre resultat?
Och ändå vore det ett misstag att avskriva STDP (Davanloo, 1980). För det första, som metaanalytiker har insett under det senaste decenniet, var Dodo Bird (Luborsky, et al., 2002) inte särskilt kunnig om mediatorer och moderatorer av psykoterapiresultat, eller om betydelsen av primära vs. sekundära resultat. Och på en mer detaljerad, klinisk nivå har Dodo Bird inte mycket att säga om vad man ska göra för att hjälpa enskilda patienter som inte har svarat på första eller andra omgångens terapi.
Vad det vill säga, på ett omvänt sätt, bör vi alla vara tacksamma för Dr Allan Abbass, som har bidragit till psykoterapilitteraturen med sin forskning och sin nya bok Reaching Through Resistance: Advanced Psychotherapy Techniques (Abbass, 2015). Under de senaste tolv åren har dr Abbass, professor i psykiatri och forskare i psykoterapi vid Dalhousie University i Halifax, Kanada, undersökt effektiviteten av ISTDP (numera Intensive Short Term Dynamic Psychotherapy (Davanloo, 2000) för olika patientpopulationer (somatiska störningar, personlighetsstörningar, depression, behandlingsresistenta depressioner) och i en mängd olika miljöer (slutenvård, vårdboende, privat mottagning), och han har även gjort metaanalyser och kostnadseffektivitetsanalyser. Hans nya bok ger den hittills tydligaste inblicken i vad som har blivit ett välartikulerat psykoterapeutiskt tillvägagångssätt för att hjälpa mycket motståndskraftiga patienter i en tidsbegränsad psykoterapeutisk miljö.
Tydligt organiserad och fullspäckad med levande fallbeskrivningar kartlägger Reaching Through Resistance (Abbass, 2015) ISTDP-behandlingsmetoder för patienten med låg, måttlig och hög motståndskraft, liksom för dem med ”hög motståndskraft med förträngning”, eller med ”bräcklig karaktärsstruktur”. Vidare placerar Abbass dessa fall i samband med en omfattande metapsykologi om det omedvetna och betonar betydelsen av anknytningstrauma i etiologin av psykisk dysfunktion. En del av detta är bekant för den tillfällige studerande av STDP: Betydelsen av ”Triangle of Person” i ISTDP:s sätt att se på motöverföring och överföring, där terapeuten identifieras personligen som ”överföring”, liksom den centrala betydelsen av ”Triangle of Conflict”, som omfattar omedvetet försvar, omedvetna impulser och känslor samt omedveten ångest. Men andra aspekter är kanske obekanta. Centralt i Abbass (2015) modell är till exempel hypotesen att omedveten ångest kan manifesteras genom antingen streckade (frivilliga) muskler eller glatta muskler (blodkärl, tarmar, luftvägar), eller, hos mer allvarligt sjuka patienter, genom ”kognitiv-perceptuell störning och primitiva försvar” (s. 31).
Abbass (2015) betonar den centrala betydelsen av den ”omedvetna terapeutiska alliansen” i STDP, som förmodligen motverkar terapeutens ofta uppslitande och socialt diskordanta överföringstolkningar som börjar från terapins första ögonblick. Som det anstår en terapimetod som har tagit några steg bortom sin första karismatiska innovatör har ISTDP nu en subtil vokabulär för att beskriva de interaktioner som sker under behandlingens gång: Det som Abbass kallar ”viskningar från alliansen”, till exempel ”när patienten ger korta uttalanden som återspeglar en kortfattad förståelse av sina svårigheter och inre hinder för behandlingen” (s. 35). Ett annat exempel: Den ”upprepade upplåsningen av det omedvetna” som sker med måttligt resistenta patienter, som ”öppnar tillgången till skuld, sorg och kärleksfulla känslor” (s. 121). Abbass kategoriserar sina fall genom att använda metaforer från sagor: Patienten som instängd i en ”bevakad källare” (s. 101), ett ”befäst slott” (s. 133) eller i ett skräcktillstånd, fängslad i en ”fängelsehåla” (s. 255). Vidare ger Abbass i ett förkortat tillägg en kort översikt över de data som stöder ISTDP, inklusive fallserier, randomiserade kontrollerade studier och metaanalyser, som han tolkar som att de visar på en klar överlägsenhet för ISTDP, även om en kliniker med andra lojaliteter kan upptäcka en ton av terapeutisk entusiasm.
Reaching Through Resistance (Abbass, 2015) är därför en tydlig och metodisk artikulering av ett välutvecklat terapistrategiskt tillvägagångssätt som har testats under årtionden i en lång rad olika patientgrupper och kliniska situationer. Dess redogörelse för behandlingens permutationer är uttömmande och förmodligen inte avsedd för den tillfälliga läsaren, som sannolikt inte kommer att läsa boken från början till slut. Boken är mer för troende än för skeptiker, eftersom de senare kommer att finna sig i att tvivla på behandlingens vokabulär med mera. När det gäller tekniken kommer antagligen ISTDP-initierade att lära sig mer än nybörjare, även om bokens mycket omfattande karaktär kommer att imponera på dem som inte vet något om denna behandlingsmetod. Som jag förstår det finns det en subtilitet i ISTDP som är något svår att förstå från journalistiska redogörelser för ISTDP, eller för den delen från Abbass bok. Som min kollega Dr. Michael Laikin, MD, som praktiserar denna form av terapi i New York City uttryckte det: ”Om du kör uppför First Avenue i rätt takt, träffar du alla gröna ljus” (personlig kommunikation, 6 november 2015). Analogt med ISTDP-patienter ”ser man hur de reagerar och fortsätter. Om de är oroliga, blir defensiva, då saktar man ner” (Laikin, personlig kommunikation, 6 november 2015). En skicklig STDP-terapeut bedömer alltså vid varje intervention hur patienten reagerar, om de stänger av sig och om de ska sakta ner eller gå vidare. ISTDP-terapeutens skenbara aggressivitet blir därmed djupt empatisk och framkallar en kraftfullt positiv terapeutisk allians. Abbass bok utgår från att du redan vet detta och fokuserar mer på vad du bör göra än på varför, eller hur patienterna upplever arbetet eller hur de förändras. Det är definitivt inte en grundbok om ISTDP, som jag tror fortfarande behövs.
Så, när allt är sagt och gjort, vad ska man göra av STDP eller ISTDP flera decennier efter att New York Times gav sin imprimatur? Det är en starkt artikulerad, passionerat genomförd och numera evidensbaserad psykoterapimetod, och den har klarat sig bra när den testats mot andra evidensbaserade terapier. Den verkar kräva en högre nivå av terapeututbildning än vissa andra evidensbaserade metoder, t.ex. KBT (kognitiv beteendeterapi) eller IPT (interpersonell terapi), vilket kan begränsa dess användning till sekundär- och tertiärvårdsmiljöer. Frågor kvarstår, vilket är som sig bör. Till exempel: Kan vissa delar av ISTDP införlivas i andra behandlingar, på samma sätt som KBT-interventioner kan införlivas i stödjande eller psykodynamisk terapi? Skulle man kunna göra ”en touch av ISTDP” för vissa patienter, eller måste man göra ”all ISTDP hela tiden”?
Flera frågor: Finns det något i Abbass begrepp om att skelett- och glatta muskler uttrycker omedveten ångest? Klarar sig ”mycket resistenta” patienter, oavsett hur de definieras, verkligen bättre med ISTDP än med andra metoder? Vilka patienter, vilka motståndskrafter? (I så fall skulle det säkert vara tilltalande för de många patienter som framhärdar i mångåriga psykoterapier utan märkbara framsteg). Kan utbildning i ISTPD ske utanför de begränsade gränserna för de institut som drivs av Davanloos skyddslingar? Kan den generaliseras till en större värld och testas av psykoterapiforskare med varierande lojaliteter, snarare än, som oftast är fallet, av utredare som också är förespråkare av denna behandling?
När dammet lagt sig, kommer ISTDP att vara en första linjens terapi? Eller en specialiserad behandling för patienter som inte har svarat på andra behandlingar? Eller kanske, om vi någonsin kan förutsäga behandlingsresultatet på ett korrekt sätt, bör den vara förstahandsbehandling för vissa undergrupper av patienter? Vi kan bara hoppas att dr Abbass kommer att fortsätta sitt arbete när ISTDP fortsätter att ta sig fram i världen.