Ultrazvuk

Klinické rozhodování

Před výběrem ultrazvuku musí PTA potvrdit, že modality jsou uvedeny v plánu fyzioterapeutické péče (POC). Často se stává, že v plánu péče jsou pouze zaškrtnuty „modality“ bez stanovených parametrů léčby.

PTA proto musí být schopen projít plán péče, identifikovat postižení (např. bolest, omezení měkkých tkání, omezení ROM, otok, integrita kůže) a vybrat nejvhodnější parametry léčby na základě případu pacienta.

Komunikace s pacientem je nezbytnou součástí efektivní ultrazvukové léčby. PTA by se měl před aplikací ultrazvuku zeptat pacienta na případné předchozí zkušenosti s ultrazvukem a potvrdit informovaný souhlas s navrhovanou léčbou. V závislosti na informacích, které může PTA získat z úvodního hodnocení PT, může být indikován screening preventivních opatření a kontraindikací. Pacient může PTA sdělit zdravotní stav (např. rakovinu), o kterém PTA dříve nevěděl.

Jakékoli sdělení pacienta o preventivním opatření nebo kontraindikaci ultrazvuku, které není zohledněno ve zdravotnické dokumentaci, musí vést k okamžitému sdělení dozorujícímu PT před zahájením léčby. Pokud má PTA pochybnosti o bezpečnosti a účinnosti předepsané modality u ZP, musí si před podáním modality vyžádat vysvětlení od dohlížejícího PT

PTA musí také průběžně sledovat tkáň a pacienta, aby mohl v případě potřeby včas provést úpravu léčby.

PTA musí také rozpoznat příznaky poruchy zařízení. PTA sleduje klinické ultrazvukové zařízení, zda nevykazuje známky opotřebení, včetně neporušenosti elektrických kabelů a snímače . PTA může umístit zvukovou hlavici pod vodou pod úhlem k hladině a zvýšit intenzitu na 1,0 W/cm2. Voda by se měla lehce vlnit/disponovat, což svědčí o aktivní zvukové hlavici. Biomedicínská kontrola by měla proběhnout nejméně jednou ročně.

Dávkování

• Režim (kontinuální nebo pulzní). Zamýšlené tepelné nebo netepelné (akustické proudění a stabilní kavitace) účinky určují režim
• Přetržitý (100% pracovní cyklus) – zvuková energie je během léčby konstantní
• Pulzní (10%, 20% nebo 50% pracovní cyklus) – zvuková energie má klidná období, kdy není přenášena žádná energie. Například při 50% cyklu je poměr doby zapnutí a doby vypnutí 1:1.
• Frekvence (MHz). Obvykle se jedná o 1 MHz nebo 3 až 3,3 MHz v závislosti na výrobci. Hloubka cílové tkáně určuje frekvenci
• Čím vyšší je frekvence, tím méně se zvuková vlna v tkáních šíří.
• Čím vyšší je frekvence, tím rychleji tkáň absorbuje akustickou energii.
• Ultrazvuk dodávaný při nižších frekvencích (např. 1 MHz) proto umožňuje, aby akustická energie dosáhla do hlubších tkání
• Intenzita (W/cm2). Jedná se o sílu zvukové energie a pohání teplotní efekty. Čím vyšší je výkon a intenzita, tím kratší je doba ošetření pro vyvolání tepelného účinku. Pochopení složení tkání v ošetřované oblasti (např. tuk, svaly, kosti, otoky) je vodítkem pro rozhodování o výkonu a intenzitě.

• Čas (min). Ten se řídí pohodlím pacienta a tkáňovým efektem, kterého se snažíte dosáhnout. Vyšší frekvence potřebují k dosažení cílového tkáňového efektu kratší dobu ošetření. Nižší intenzita potřebuje delší dobu ošetření k dosažení požadovaného účinku.

Zvýšení teploty	Tkáňový efekt
1°C	Zvýšení metabolismu, snižuje mírný zánět
3.6-5.4 °C	Snižuje bolest a svalové křeče; zvyšuje průtok krve
7.2°C	Zvyšuje ROM a roztažitelnost tkání (v kombinaci s protahováním a cvičením)

Převzato z Cameron MH: Physical Agents in Rehabilitation: Louis, 2002, WB Saunders.

Mějte na paměti, že efektivní vyzařovací plochu (ERA) určuje výrobce klinické jednotky. ERA je určena typem a celistvostí krystalu ve snímači (zvukové hlavici). Obecně platí, že léčebná plocha je obecně přibližně dvakrát větší než velikost měniče, aby se dosáhlo tepelných a netepelných účinků.

Vlastnosti tkání

• Každá měkká tkáň má své vlastní akustické vlastnosti, které ovlivňují, kolik ultrazvukové energie bude absorbovat
• Čím je tkáň hustší, tím větší bude mít odpor vůči akustické energii – husté molekuly a nedají se „rozhýbat“ zvukovými vlnami
• Nejmenší odpor vůči akustickým vlnám má krev a voda – ultrazvuková energie jimi volně prochází, aniž by ztratila svou pevnost
• jizva, šlacha, a vazy snadno pohlcují zvukovou energii
• Kost je velmi hustá – vytvoří bariéru bránící dalšímu toku ultrazvuku ze zvukové hlavice do okolní tkáně
• Kost může také odrážet a lámat zvukovou energii (představte si efekt „ozvěny“), Výsledkem je „stojatá vlna“ (vlna proudící ke kosti naráží na vlnu odrážející se od kosti) a zvýšení rizika pro okolní tkáň v důsledku náhlého aditivního efektu kombinace vln (nestabilní kavitace)

Dokumentace

Mezi základní prvky dokumentace patří:

• Subjektivní: Konkrétně nějaké prohlášení pacienta, které obsahuje jeho názor na jeho bolest, funkci, otok, omezení pohybu, stav kůže a/nebo reakci na předchozí léčbu.
• Objektivní: Souhlas pacienta, poloha, oblast ošetření, frekvence, intenzita, doba trvání, čas. Testy a opatření související s výběrem ultrazvuku (míra bolesti, měření obvodu, pozorování (zarudnutí),atd.)
• Hodnocení: Klinický názor na terapeutické účinky (snížení bolesti, otoku atd.), jak se vztahuje k POC a cílům pt.
• Plán: případné následné kroky pro příští návštěvu týkající se aplikace modality.

Příklad poznámky – 19. 10. 2018 11:00-11:35

S: Pacientka uvádí mírné změny bolesti R kyčle z oblasti burzitidy. Bolest je 6/10 při aktivitě, například při chůzi. Není schopna ujít > 2 bloky kvůli bolesti kyčle.

O: Pt souhlasí s US: Bolest při palpaci R trochanterové burzy 6+/10. Aplikována US 0,6 W/cm2 @ 1 MHz, 50 % x 6 min na burzu, následovala šetrná mobilizace měkkých tkání, posilovací aktivity abduktorů v částečné WB. Instruován v HEP pro funkční cvičení na posílení abduktorů PWB (viz leták). Bolest při palpaci se po aplikaci US snížila na 4/10

A: US se zdá být prospěšná pro snížení bolesti, umožňuje manuální protahování a postup HEP při stabilní úrovni bolesti.

P: Pokračujte v POC, při další návštěvě zhodnoťte reakci na bolest a funkční změny

Layne Coledge, SPTA

.