Hvis du er psykoterapeut af en vis alder, husker du uden tvivl artiklen fra 1982 i New York Times Magazine om kortvarig dynamisk psykoterapi (STDP; Davanloo, 1980) af journalisten Dava Sobel. I kontrast til STDP (“den mest aggressive form for psykisk medicin, der hviler på Sigmund Freuds principper”) til traditionel psykoanalytisk psykoterapi bemærkede Sobel: “Terapeuten spiller en aktiv, konfronterende rolle i stedet for den tavse, støttende holdning, der bruges af mange psykoterapeuter i langtidsbehandling.” Ved aktivt at konfrontere patienternes modstand og endda “plage” dem tvinger terapeuten patienten til at tage fat på deres kerneproblemer med det samme, i stedet for at vente (ofte på ubestemt tid), indtil de er “klar” til at arbejde seriøst.
I artiklen omtales Dr. Habib Davanloo, en kontroversiel og karismatisk psykiatriprofessor fra McGill University, som havde udviklet STDP. Artiklen indeholdt en noget dristig kommentar fra den britiske psykiater Dr. David Malan, der erklærede, at mens Freud havde opdaget det ubevidste, “har Davanloo opdaget, hvordan man bruger det terapeutisk”. Ud over de skrappe, direkte teknikker var STDP bemærkelsesværdig for sin brug af videobånd, som optog terapisessioner fra start til slut, hvilket gjorde det muligt for terapeuter og supervisorer (såvel som patienter) at gennemgå terapiens forløb med det formål at forbedre behandlingen. Og det var bemærkelsesværdigt på grund af et bestemt brandingproblem: Kun terapeuter, der var uddannet af Davanloo selv – “eller hans disciple” – kunne udføre STDP korrekt; andre risikerede at skade patienten eller det, der var værre.
Mens Sobel (1982) gav forskellige forbehold og kritikpunkter, kunne læseren let have fået den konklusion, at Davanloos STDP-mærke ville feje psykoanalysen ind i historiens skraldespand. Hvorfor skulle patienterne trods alt være villige til at finde sig i tidsubegrænset, potentielt uendelig langvarig terapi med ofte tvivlsomme mål og uklare resultater? Og hvorfor skulle terapeuter have lyst til at blive ved med at se patienter to eller tre (eller flere) gange om ugen, når de kunne opnå bedre resultater på en brøkdel af den tid? Så, omkring tredive år senere, hvor er vi?
Jamen, det er klart, at relativt få patienter nu vælger psykoanalyse med alle dens strenge krav og krav, skattemæssige og andre. Kortvarige tilgange er bestemt kommet til at dominere psykoterapiens verden, og her findes et væld af sammenlignende resultatundersøgelser af forskellige korte behandlingstilgange (se f.eks. Wampold, 2001). Det er ikke længere skandaløst at optage sessioner på video; det er blevet rutine, i det mindste til uddannelses- og forskningsformål. Men det er rimeligt at sige, at STDP ikke er blevet den fremherskende korte terapimodel. Hvis der er noget, undgår de fleste terapeuter STDP’s frække terapeutiske holdning og vælger i stedet de mildere interventioner i kognitiv adfærdsterapi, interpersonel psykoterapi og støttende psykoterapi. Terapeuter, der investerer i psykodynamiske tilgange, er sandsynligvis mere tilbøjelige til at vælge at lære transference-fokuseret psykoterapi (TFP; Levy et al., 2006) eller andre korte psykodynamiske psykoterapier (Leichsenring et al., 2014). Når alt kommer til alt, bekræfter de fleste (Luborsky et al., 2002), men ikke alle (Marcus, O’Connell, Norris, & Sawaqdeh, 2014), metaanalyser Dodo Bird’s (Luborsky et al., 2002) kloge ækvivalenshypotese (“alle har vundet, så alle skal have præmier”, s. 2) – og hvorfor udsætte patienter eller terapeuter for unødvendig stress, medmindre du kan bevise bedre resultater?
Og alligevel ville det være en fejl at afskrive STDP (Davanloo, 1980). For det første var Dodo-fuglen (Luborsky, et al., 2002), som meta-analytikere har indset i løbet af det seneste årti, ikke særlig vidende om mediatorer og moderatorer af psykoterapiresultater eller om betydningen af primære vs. sekundære resultater. Og på et mere granulært, klinisk niveau har Dodo Bird ikke meget at sige om, hvad man skal gøre for at hjælpe individuelle patienter, der ikke har reageret på første eller anden runde af terapitiltag.
Det vil sige, at vi på en omvendt måde alle bør være taknemmelige for Dr. Allan Abbass, som har bidraget til psykoterapilitteraturen med sin forskning og sin nye bog Reaching Through Resistance: Advanced Psychotherapy Techniques (Abbass, 2015). I løbet af de sidste tolv år har Dr. Abbass, der er professor i psykiatri og forsker i psykoterapi ved Dalhousie University i Halifax, Canada, undersøgt effektiviteten af ISTDP (nu kaldet Intensive Short Term Dynamic Psychotherapy (Davanloo, 2000) for forskellige patientpopulationer (somatiske lidelser, personlighedsforstyrrelser, depression, behandlingsresistent depression) og i en række forskellige miljøer (indlagt, intern behandling, privat kontor), ligesom han har foretaget metaanalyser og omkostningseffektivitetsanalyser. Hans nye bog giver det hidtil klareste indblik i det, der er blevet en velartikuleret psykoterapeutisk tilgang til at hjælpe meget resistente patienter i en tidsbegrænset psykoterapeutisk indstilling.
Klar organiseret og fyldt med levende case-eksempler kortlægger Reaching Through Resistance (Abbass, 2015) ISTDP-behandlingstilgange til patienter med lav, moderat og høj grad af modstand samt til patienter med “høj modstand med fortrængning” eller med “skrøbelig karakterstruktur”. Endvidere sætter Abbass disse tilfælde ind i konteksten af en omfattende metapsykologi om det ubevidste, idet han understreger betydningen af tilknytningstraumer i ætiologien af psykisk dysfunktion. Noget af dette er velkendt for den tilfældige studerende på STDP: Betydningen af “Triangle of Person” i ISTDP’s tilgang til modoverførsel og overførsel, hvor terapeuten identificeres personligt som “overførsel”, samt den centrale betydning af “Triangle of Conflict”, som omfatter ubevidst forsvar, ubevidste impulser og følelser og ubevidste angst. Men andre aspekter er måske ukendte. Centralt i Abbass’ (2015) model er f.eks. hypotesen om, at ubevidst angst kan manifestere sig gennem enten tværstribede (frivillige) muskler eller glatte muskler (blodkar, tarme, luftveje) eller, hos mere alvorligt syge patienter, gennem “kognitiv-perceptuel forstyrrelse og primitive forsvar” (s. 31).”
Abbass (2015) fremhæver den centrale betydning af den “ubevidste terapeutiske alliance” i STDP, som formodentlig modvirker terapeutens ofte opslidende og socialt uoverensstemmende overføringsfortolkninger, der begynder fra de første øjeblikke af terapien. Som det passer til en terapitilgang, der har bevæget sig et par skridt videre end sin første karismatiske innovator, har ISTDP nu et subtilt ordforråd til at beskrive de interaktioner, der finder sted i løbet af behandlingsforløbet: Det, Abbass kalder “whispers from the alliance”, for eksempel “når patienten kommer med korte udsagn, der afspejler en kortfattet forståelse af hendes vanskeligheder og indre hindringer for behandlingen” (s. 35). Et andet eksempel: Den “gentagne oplåsning af det ubevidste”, der sker med moderat resistente patienter, som “åbner adgang til skyld, sorg og kærlige følelser” (s. 121). Abbass kategoriserer sine tilfælde ved at bruge metaforer fra eventyr: Patienten som fanget i en “bevogtet kælder” (s. 101), et “befæstet slot” (s. 133) eller i en tilstand af terror, fængslet i et “fangehul” (s. 255). Endvidere giver Abbass i et forkortet tillæg en kort oversigt over de data, der understøtter ISTDP, herunder case-serier, randomiserede kontrollerede undersøgelser og metaanalyser, som han fortolker som værende et bevis på ISTDP’s klare overlegenhed, selv om en kliniker med andre tilhørsforhold måske vil opdage en tone af terapeutisk entusiasme.
Reaching Through Resistance (Abbass, 2015) er derfor en klar og metodisk artikulation af en veludviklet terapitilgang, der er blevet afprøvet gennem årtier i en lang række patientpopulationer og kliniske situationer. Dens redegørelse for permutationerne i behandlingen er udtømmende og sandsynligvis ikke for den tilfældige læser, som sandsynligvis ikke vil læse bogen fra start til slut. Bogen er mere for troende end for skeptikere, da sidstnævnte vil komme til at tvivle på behandlingens ordforråd og meget andet. Hvad angår teknikken, vil ISTDP-initierede formentlig lære mere end nybegyndere, selv om bogens meget omfattende karakter vil imponere dem, der intet kender til denne behandlingstilgang. Som jeg forstår det, er der en subtilitet i ISTDP, som er noget vanskelig at forstå fra journalistiske beretninger om ISTDP eller for den sags skyld fra Abbass’ bog. Som min kollega Dr. Michael Laikin, MD, der praktiserer denne form for terapi i New York City udtrykte det: “Hvis man kører op ad First Avenue i det rigtige tempo, rammer man alle de grønne lyskryds” (personlig kommunikation, 6. november 2015). Tilsvarende gælder det for ISTDP-patienter: “Man ser, hvordan de reagerer og fortsætter. Hvis de er ængstelige og bliver defensive, så sætter man farten ned” (Laikin, personlig kommunikation, 6. november 2015). En dygtig STDP-terapeut vil således ved hver intervention vurdere, hvordan patienten reagerer, om de lukker ned, og om de skal sætte farten ned eller gå videre. ISTDP-terapeutens tilsyneladende aggressivitet bliver således dybt empatisk, hvilket fremkalder en stærkt positiv terapeutisk alliance. Abbass’ bog forudsætter, at man allerede ved dette, og fokuserer mere på, hvad man bør gøre, end på hvorfor, eller hvordan patienterne oplever arbejdet, eller hvordan de ændrer sig. Det er bestemt ikke en grundbog om ISTDP, som jeg mener, at der stadig er behov for.
Så, når alt er sagt og gjort, hvad skal man så gøre af STDP eller ISTDP flere årtier efter, at New York Times gav sin imprimatur? Det er en stærkt formuleret, lidenskabeligt gennemført og nu evidensbaseret psykoterapitilgang, og den har holdt sit indtog, når den er blevet testet i forhold til andre evidensbaserede terapier. Den synes at kræve et højere niveau af terapeutuddannelse end nogle andre evidensbaserede tilgange, såsom CBT (kognitiv adfærdsterapi) eller IPT (interpersonel terapi), hvilket kan begrænse dens udbredelse til sekundære og tertiære behandlingssteder. Der er stadig spørgsmål, hvilket er som det bør være. For eksempel: Kan nogle af ISTDP’s komponenter inkorporeres i andre behandlinger, på samme måde som CBT-interventioner kan inkorporeres i støttende eller psykodynamisk terapi? Kan man gøre “et strejf af ISTDP” til nogle patienter, eller skal man gøre “alt ISTDP hele tiden”?
Der er flere spørgsmål: Er der noget i Abbass’ begreber om skelet- og glatte muskler, der udtrykker ubevidst angst? Klarer “meget resistente” patienter, uanset hvordan de defineres, sig faktisk bedre med ISTDP end med andre tilgange? Hvilke patienter, hvilke modstande? (Hvis det er tilfældet, ville det helt sikkert være tiltalende for de mange patienter, der vedbliver med mangeårige psykoterapier uden mærkbare fremskridt). Kan uddannelse i ISTPD finde sted uden for de begrænsede rammer af institutter, der drives af Davanloos protegéer? Kan den generaliseres til den bredere verden og afprøves af psykoterapiforskere med forskellige tilhørsforhold, snarere end, som det normalt er tilfældet, af forskere, der også er fortalere for denne behandling?
Når støvet lægger sig, vil ISTDP så være en førstevalgsterapi? Eller en specialiseret behandling for patienter, der ikke har reageret på andre terapier? Eller måske, hvis vi nogensinde kan forudsige behandlingsresultatet korrekt, skal det være førstebehandlingen for visse undergrupper af patienter? Vi kan kun håbe, at Dr. Abbass vil fortsætte sit arbejde, mens ISTDP fortsætter med at gøre sit indtog i verden.