Overslag siger, at op til 75 procent af patienterne med pacemaker vil få brug for MR-scanning i løbet af deres levetid. Men som industrien længe har været klar over, kan MRT’er forårsage en række bivirkninger, når de udføres på patienter med en pacemaker. Ud over enten tab af pacemaker eller uhensigtsmæssig pacemaking kan MR-scanningen forårsage, at strøm og varme bevæger sig ned til hjertemusklen, hvilket resulterer i lokale skader eller livstruende arytmier.
Traditionelt har læger og fagfolk inden for medicinsk billeddannelse, når de står over for en pacemakerpatient, der har brug for en MR-scanning, henvendt sig til andre diagnostiske test eller været nødt til at træffe en svær beslutning om, hvorvidt fordelene ved MR-scanningen virkelig opvejer risikoen.
I dag ændrer markedet sig, og patienterne har nye muligheder for udstyr, der forbedrer forholdet mellem pacemakere og medicinsk billeddannelse betydeligt.
Tunge beslutninger
For sundhedspersonalet kan den manglende mulighed for at udføre en MRT på de mange mennesker i USA med pacemakere medføre komplikationer. Diagnoser eller behandlingsbeslutninger skal træffes på grundlag af alternative billeddannelsesmetoder, og nogle gange må man tage risikoen ved en MRT.
Når vi første gang præsenteres for en pacemakerpatient, der har brug for en MRT, spørger vi som fagfolk os selv, hvilke alternative undersøgelser der kan foretages. Ofte er det en CT-scanning (computertomografi); fraværet af magnetfelter har ingen negativ indvirkning på pacemakeren eller hjertemusklen. Men ved slagtilfælde, ortopædiske patienter eller andre med bløddelssygdomme er en MRT normalt den bedste diagnostiske test.
I disse tilfælde står vi over for flere muligheder. Den første, og den mest almindelige, er at undlade at foretage en MRT. Det anslås, at 200.000 patienter i USA årligt må give afkald på MR-scanninger, fordi de har pacemakere.
Hvis det vurderes, at fordelene ved at foretage en MR-scanning opvejer risiciene, kan patienten og lægen vælge at fortsætte med MR-scanningen. I dette scenarie anerkender og accepterer både pacemakerpatienten og billeddanneren risikopotentialet, og MRI’en udføres med en kardiolog og en nødvogn til stede.
En anden mulighed, der kan overvejes, er at fjerne pacemakersystemet via kirurgisk ekstraktion med de dertil knyttede risici. Men forståeligt nok ønsker mange hospitaler og billeddannere ikke at påtage sig disse risici.
MRI’er kan forårsage varme, statisk energi og radiofrekvent energi, hvilket kan resultere i en række bivirkninger, som tidligere nævnt. For pacemakeren omfatter reaktionerne bl.a. skader på generatoren, så den ikke længere fungerer korrekt eller helt holder op med at fungere. Og for patienten kan varme og strøm, der bevæger sig til hjertemusklen, forårsage betydelige skader.
Næste generation af pacemaker tilbyder en mulighed
Der er et nyt pacemakersystem på markedet, som kan ændre det traditionelle forhold mellem disse apparater og MRT’er fuldstændigt; faktisk kan udfordringen med at finde alternative diagnostiske metoder og risikoen ved at foretage MRT’en være forældet om få år.
Dette nye apparat – som blev godkendt af den amerikanske Food and Drug Administration (FDA) tidligere i år – er Revo MRI SureScan Pacing System. Det er specielt udviklet af apparatproducenten med henblik på MRI-sikkerhed og består af Medtronic Revo MRI SureScan-pulsgeneratoren Revo MRI SureScan, der er implanteret med to CapSureFix MRI SureScan-afledninger.
Systemet indeholder flere ændringer i forhold til en traditionel pacemaker for at fjerne de risici, vi typisk ser med en traditionel pacemaker og MRI. Medtronic har afskærmet de vigtigste komponenter mod opvarmning ved at ændre pacemakergeneratoren og afledningerne, tilføje yderligere afskærmning og køre færre, men tykkere elektrodefilamenter i afledningerne.
Som følge af disse modifikationer indeholder Revo MRI SureScan flere sikkerhedsfunktioner, herunder SureScan Mode. Når den aktiveres før en MR-scanning, sikrer SureScan-tilstanden patientens sikkerhed i et MR-miljø. Patienten kan scannes sikkert, mens enheden fortsætter med at yde passende pacing.
Det er i dag den eneste MR-konditionelle pacemaker, der er godkendt af FDA.
Succes på første hånd
For nylig implanterede MemorialCare Heart and Vascular Institute (MHVI) på Long Beach Memorial i Long Beach, Californien – et af statens mest omfattende centre for diagnosticering, behandling og rehabilitering af hjertesygdomme – med succes denne nye anordning hos en mandlig patient. Da patienten havde at gøre med intermitterende atrieflimren, langsom hjertefrekvens og uregelmæssigheder i rygmarven, besluttede behandlerteamet, at det var bydende nødvendigt først at behandle patientens hjerterytme og implantere en pacemaker.
Patienten og behandlerteamet valgte Revo MRI SureScan Pacing System, som gjorde det muligt at behandle den mest presserende arytmi og samtidig bevare muligheden for at undersøge uregelmæssigheder i rygmarven ved hjælp af en MR-scanning i fremtiden.
Patienten har til dato ikke oplevet komplikationer med operationen eller apparatet, og MHVI har siden implanteret apparatet hos en række patienter uden komplikationer. Faktisk er der siden lanceringen af apparatet blevet indledt et klinisk forsøg for at overvåge dets løbende ydeevne.
Fremtiden for billeddannelse
Selv om denne type apparat endnu ikke er udbredt, vil det sandsynligvis blive standard inden for en årrække. Med hensyn til andre fremskridt inden for billeddannelse kan vi forvente at se defibrillatorer følge trop i den nærmeste fremtid – det andet vigtige hjerteapparat, der udgør en risiko for MRT. Men med mere komplekse kredsløb og større komponenter, der gør det muligt for den ikke blot at sætte gang i den, men også at oplade energi og afgive et stød, vil det være meget vanskeligere at ændre defibrillatoren, end det var tilfældet med en pacemaker.
På et tidspunkt vil det dog være standardbehandling at få MR-konditionelt udstyr implanteret hos alle patienter, uanset om det er en pacemaker eller en defibrillator. I 2007 blev der trods alt foretaget ca. 30 millioner MR-scanninger i USA, og brugen af MR-scanninger fortsætter med at stige.
Som producenterne af udstyr fortsætter med at bringe sådanne muligheder på markedet, vil MHVI fortsat være førende i branchen ved at være blandt de første til at implantere, bruge og give feedback på sådanne banebrydende enheder.
Redaktørens note: Serge Tobias, M.D., er medicinsk direktør for elektrofysiologi på MemorialCare Heart and Vascular Institute at Long Beach Memorial, Long Beach, Californien.
1. Kalin R og Stanton MS. “Aktuelle kliniske spørgsmål vedrørende MRI-scanning af pacemaker- og defibrillatorpatienter”. PACE, 2005, 28:326-328.
2. Medtronic-beregninger citeret i Rod Gimbel og Ted McKenna, “Safety of Implantable Pacemakers and Cardioverter Defibrillators in the Magnetic Resonance Imaging Environment,” Business Briefing: Long-Term Healthcare 2005 (2005), tilgængelig på www.touchbriefings.com.
3. IMV, “Benchmark Report: MRI 2007”, IMV Medical Information Division.
Des Plaines, Ill., 2008.