Abstract
Anatomische Variationen in Bezug auf die Koronararterie und ihre Verzweigungen werden den Herzchirurgen bei der Verfeinerung der bildgebenden Verfahren und der Koronararterien-Bypass-Transplantation helfen. An einer Leiche wurde ein Herz mit mehreren Anomalien der Koronararterien entdeckt. Die Anomalien der Koronararterien in Bezug auf Ursprung, Anzahl der Ostien, Verläufe und Vorhandensein von Myokardbrücken wurden beschrieben, und die damit verbundenen klinischen Auswirkungen wurden in der vorliegenden Studie hervorgehoben. Die Kenntnis der variantenreichen Anatomie kann für Anatomen für die variantenreiche Anatomie und für Herzchirurgen für die richtige Diagnose und Behandlung von Herzbeschwerden sowie für Radiologen zur Verfeinerung der Bildinterpretation von größter Bedeutung sein.
1. Einleitung
Die Häufigkeit von Erkrankungen der Herzkranzgefäße nimmt in der heutigen Zeit sprunghaft zu. Die Anatomie der Koronararterie ist in letzter Zeit im Zusammenhang mit der Koronararteriographie wieder in den Vordergrund gerückt worden. Die Fortschritte bei den koronaren Bypass-Operationen und den modernen Methoden der Myokardrevaskularisation machen eine solide und vollständige Kenntnis der normalen und abweichenden Anatomie der Koronararterie unabdingbar und zwingend erforderlich. Daher ist die variante Anatomie des Herzens von größter Bedeutung für das richtige Verständnis und die Behandlung von Herzkrankheiten.
Das Herz wird von zwei Koronararterien versorgt, nämlich der rechten Koronararterie (RCA) und der linken Koronararterie (LCA). Die RCA entspringt dem Sinus aorticus anterior an der Wurzel der aufsteigenden Aorta und die LCA dem Sinus aorticus posterior links an der Wurzel der aufsteigenden Aorta. Die RCA verläuft nach ihrem Entstehen zwischen dem Truncus pulmonalis und dem rechten Vorhof, dann im rechten Sulcus coronarius, windet sich um den unteren Rand des Herzens, verläuft dann über die untere Fläche und endet durch Anastomose mit dem Zirkumflexast der LCA. Nachdem die LCA zwischen dem Truncus pulmonalis und dem linken Vorhof verlaufen ist, teilt sie sich in die Arteria interventricularis anterior und die Arteria circumflexa.
Im vorliegenden Fall haben RCA und LCA einen abweichenden Verlauf mit einem separaten Ostium für die ACA und einem anomal gelegenen Ostium für die RCA. Die trifurkierte LCA ist nach ihrem Ursprung ebenfalls von einer myokardialen Brücke bedeckt. Aufgrund der klinischen Bedeutung dieser neuen Konfiguration der Koronararterien mit der neuen Variante der Myokardbrücke ist diese Studie für Herzchirurgen bei der Behandlung von Herzerkrankungen und für Anatomen bei der Anatomie von größter Bedeutung. Daher wurde die Studie durchgeführt.
2. Falldarstellung
Bei der Routinezerlegung des Kadavers einer 50-jährigen Frau wurde festgestellt, dass das Herz eine einzigartige Kombination von Varianten der RCA, ACA und LCA in Bezug auf Ursprung, Verlauf und Vorhandensein einer Myokardbrücke aufweist, wie im Folgenden beschrieben.
Erstens hatte die RCA einen hohen Ursprung (anomal gelegenes Ostium) im vorderen Teil der aufsteigenden Aorta, 3 cm oberhalb ihrer Wurzel (Abbildung 1).
Der hohe Ursprung der Koronararterie. AO: abdominale Aorta, RCA: rechte Koronararterie, ACA: akzessorische Koronararterie, RA: rechter Vorhof, RV: rechter Ventrikel.
Diese Arterie hatte einen abnormen Verlauf. Sie stieg abwärts, kreuzte die Aorta und den rechten Vorhof und trat dann für eine sehr kurze Strecke in den rechten anterioren Koronarsulcus ein. Nachdem sie die inferiore Grenze überquert hatte, erreichte sie die inferiore Oberfläche und wanderte 4 cm weit, um dann im Myokard zu versinken.
Zweitens entspringt eine neue Variante der akzessorischen Koronararterie (ACA) auf derselben Ebene wie die RCA, jedoch aus einem separaten Ostium. Diese Ostien waren durch einen Abstand von 0,2 cm getrennt. Der Verlauf der ACA war schräg und kreuzte erstens die Aorta, zweitens das Infundibulum, drittens den linken Ventrikel und endete entlang des linken Randes des linken Ventrikels (Abbildung 2).
Die Trifurkation der linken Koronararterie. LA: linker Vorhof, IVA: vordere interventrikuläre Arterie, CS: Sulcus coronarius, RI: Ramus intermedius, MA: marginale Arterie, ACA: akzessorische Koronararterie.
Sie bildete eine Arterienarkade mit der Arteria diagonalis und dann mit der Arteria marginalis.
Drittens entspringt die LCA aus dem linken Aortensinus und teilt sich dann in drei Äste (Abbildung 2): (1) Arteria interventricularis anterior, (2) Ramus intermedius und (3) Arteria marginalis. Alle diese drei Äste waren von einer Myokardbrücke bedeckt, und diese Äste wurden durch Entfernung der darüber liegenden Myokardfasern freigelegt (siehe Abbildung 2). Die Beschreibung der drei Äste der LCA ist unten angefügt.
Die Arteria interventricularis anterior verlief unterhalb des linken Vorhofs und dann zwischen dem linken Vorhof und der Wurzel des Truncus pulmonalis. In ihrem weiteren Verlauf war sie in Fett eingebettet, das durch stumpfe Dissektion entfernt wurde, und die Arterie wurde freigelegt (Abbildung 2). Nachdem sie an der Oberfläche aus der Myokardbrücke austrat, gab sie einen Ast als Diagonalarterie ab, der mit der ACA verbunden war. Der anteriore interventrikuläre Hauptast verlief durch die anteriore interventrikuläre Furche und endete in der Nähe des inferioren Randes.
Die Arterie Ramus intermedius erschien nach dem Austritt aus der Myokardbrücke an der Oberfläche zwischen der Arteria interventricularis anterior und der Arteria marginalis. Sie schreitet 2 cm weiter auf der Oberfläche des linken Ventrikels vor und tritt dann in die Vorderwand des linken Ventrikels ein.
Die Arteria Marginalis erschien nach dem Passieren der Myokardbrücke auf der Oberfläche zwischen dem linken Vorhof und dem linken Ventrikel. Anstatt in den linken anterioren Koronarsulcus einzutreten, machte sie eine Kurve, wanderte am linken Rand entlang und endete, indem sie eine Arterienarkade mit der ACA bildete. Sie gab zwei Äste ab, die beide die Vorderwand des linken Ventrikels versorgten. Ein wichtiger Punkt ist, dass alle drei Äste der linken Koronararterie von der linken Ohrmuschel bedeckt waren und durch Zurückziehen der linken Ohrmuschel freigelegt wurden.
3. Diskussion
Einigen Autoren zufolge ist die Normalvariante ein alternatives Muster, das im Vergleich zur Normalvariante relativ selten ist, aber bei mehr als 1 % der ansonsten normalen Personen auftritt. Der Autor bespricht diesen Fall unter vier Gesichtspunkten, nämlich (1) Anomalien der Ostien, (2) Verläufe, (3) Abschluss der Arterien und (4) Vorhandensein einer Myokardbrücke.
3.1. Ostienanomalien
Die Bedeutung von Ostienanomalien hängt mit den chirurgischen Schwierigkeiten zusammen, die bei der Kanülierung dieser Gefäße während der offenen Aortenchirurgie oder bei der Durchführung der Koronararteriographie auftreten. Die Anzahl, Lage, Höhe und Größe des Ostiums sind für die erfolgreiche Durchführung einer Koronarangiographie sehr wichtig.
3.1.1. Anomalien in der Anzahl der Ostien
Bei multiplen Ostien entspringen typischerweise entweder die RCA oder der Konusast separat, oder die linke anteriore deszendierende Arterie (LAD) und die linke Zirkumflexarterie (LCx) entspringen an verschiedenen Stellen, wenn keine LCA vorhanden ist. Drei oder mehr Ostien, wenn diese im Bereich des Sinus valsalva liegen, gelten als normale Varianten. Beach et al. berichteten über einen anomalen Ursprung von 4 Koronarostien aus dem rechten Sinus valsalva bei einem Patienten mit hypertropher Kardiomyopathie. Ein zusätzliches Ostium durch einen Konusast, der direkt aus der Aorta entspringt, wird in 50 % der Fälle beobachtet. Eine abweichende Konusarterie, die separat von der RCA entspringt, ist besonders gefährdet, bei einer Ventrikulostomie oder anderen Manövern während einer Herzoperation verletzt zu werden. Normalerweise gibt es nur ein Ostium im linken hinteren Aortensinus für die LCA. Es wurde jedoch über mehrere Ostien im linken hinteren Aortensinus berichtet. Getrennte Ostien der LCA- und LCx-Arterie kommen in einem kleinen Prozentsatz vor, nämlich (0,41 %) von Danias et al. und 0,5 bis 8 % der Bevölkerung .
Im vorliegenden Fall wurden ein Ostium für die LCA und zwei anomal gelegene (3 cm oberhalb der Wurzel der Aorta ascendens) zusätzliche Ostien für die RCA und die ACA beobachtet. Obwohl multiple Ostien eine technische Schwierigkeit für den Angiographen darstellen, können sie bei Patienten mit proximaler Koronararterienerkrankung auch alternative Kollateralquellen ermöglichen. Mehrere Ostien können aufgrund der unterschiedlichen hydrodynamischen Kontinuität einen Blutstau verursachen, der zu Thrombosen führen kann.
3.1.2. Anomale Lage der Ostien im Verhältnis zum normalen Sinus coronarius
Von vielen Autoren werden Varianten der Lage des Koronarostiums beschrieben, wie z.B. eine Koronararterie, die aus einem Ostium entspringt, das mindestens einen Zentimeter oberhalb der sinotubulären Kreuzung liegt, anstatt am Sinus aorticus zu sein. In der Mehrzahl der Fälle befinden sich die Ostien jedoch unterhalb des Sinotubularkamms. Es wurde auch über Ostien oberhalb des Sinotubularkamms berichtet.
In der vorliegenden Studie entstand die LCA aus einem normal gelegenen Aortensinus. RCA und ACA entspringen jedoch aus separaten Ostien auf gleicher Höhe, die 3,0 cm oberhalb der Aortenwurzel im vorderen Teil weit entfernt vom Sinus valsalva liegen. Die Lage, Höhe und Größe der Ostien, die in der vorliegenden Studie mit der RCA und der ACA verbunden sind, unterscheiden sich von denen der RCA in normaler Konfiguration, die von anderen Autoren untersucht wurden. Obwohl diese hoch gelegenen Ostien gut toleriert werden und asymptomatisch sind, können sie bei der Kanülierung während der Koronarangiographie und der kardialen Bypass-Operation Schwierigkeiten verursachen. Die Schwierigkeiten bei der Manipulation der Katheterspitzen sind bei Patienten mit einem Ostium oberhalb des STJ erheblich größer. In der vorliegenden Studie liegen die Ostien von RCA und ACA sehr nahe beieinander, so dass sie den Prozess der Kanülierung weiter erschweren können, und das Thromboserisiko steigt aufgrund von Veränderungen der hydrodynamischen Kontinuität, die die Fließgeschwindigkeit des Blutes verändert.
3.2. Anomalien des Verlaufs
Der hier beobachtete abweichende Verlauf von RCA und ACA ist, soweit dem Autor bekannt, in der Literatur nicht beschrieben worden. Der abweichende Verlauf dieser Arterien wurde bereits im Fallberichtsteil dieses Artikels beschrieben. Die anomale Konusarterie (dritte Koronararterie) entspringt jedoch aus einem anomal gelegenen Ostium der Aorta und endet mit der Versorgung des Konus. In dieser Arbeit jedoch versorgt die ACA mit ihrer großen Ausdehnung nicht nur den Konus, sondern setzt sich auch bis zum linken Rand des linken Ventrikels fort, wobei sie die Aorta und das Infundibulum kreuzt und so das Infundibulum und den linken Ventrikel versorgt, die normalerweise von der LCA versorgt werden. Diese Konfiguration, Ausdehnung und Fläche, die von der ACA versorgt wird, sind also völlig unterschiedlich. Wenn eine Erkrankung aufgrund von Atherosklerose und Spasmen in der ACA vorliegt, können die von ihr versorgten Strukturen unter Ischämie leiden. Die Diagnose einer Ischämie in diesen Strukturen kann den Arzt dazu verleiten, eher einen Defekt im Konus oder in der LCA als in der ACA zu vermuten. So kann es zu Fehlinterpretationen bei der Diagnose und Behandlung von Herzerkrankungen kommen, die mit dieser Variante der ACA zusammenhängen.
Trifurkation und Quadrifurkation der LCA sind in der Literatur dokumentiert worden. Im vorliegenden Fall entspringt die LCA normal und trifurkiert anomal, was zu einer auffälligen Variante des Verlaufs von drei Ästen der LCA durch das Myokard unterhalb des linken Vorhofs führt. Die Arteria interventricularis anterior tritt in die Rinne ein und endet in der Nähe des inferioren Randes. Da die Arteria interventricularis an der inferioren Grenze endet, ist die von dieser Arterie versorgte inferiore Fläche betroffen. Der Ramus intermedius tritt nach einer Strecke von 2 cm in den linken Ventrikel ein. Die zwischen dem linken Vorhof und dem linken Ventrikel verlaufende Arteria marginalis endet in einer Arterienarkade mit der ACA. Neue Äste der Marginalarterie können eine zusätzliche Versorgungsquelle für den linken Ventrikel darstellen. Da die Arteria circumflexa nicht vorhanden ist, kann das von ihr versorgte Gebiet betroffen sein. Diese abweichenden Verläufe, die das Management und die Behandlung der Krankheit erschweren können, können den Kliniker in die Irre führen.
3.3. Vorhandensein einer neuen Variante der Myokardbrücke
Myokardüberbrückung. Normalerweise liegt die Koronararterie subepikardial. Wenn jedoch ein Teil der Koronararterie in das Myokard eingebettet ist, bildet das Myokardgewebe, das die Arterie bedeckt, eine Myokardbrücke. Die Arterie, die vom Myokard bedeckt ist, wird als „getunneltes Segment“ bezeichnet. Die Myokardbrücke ist am häufigsten im mittleren Segment der Arteria LAD lokalisiert.
Im vorliegenden Fall wurde eine Myokardbrücke über den Hauptstamm der linken Koronararterie und ihre drei Äste beobachtet. Der Teil der Arteria interventricularis anterior und des Ramus intermedius, der von Myokardgewebe bedeckt ist, bis diese unterhalb des linken Vorhofs verlaufen, wurde weiter freigelegt. Die Arteria Marginalis war vollständig von der Myokardbrücke bedeckt, mit Ausnahme eines kleinen Abschnitts, der mit der ACA eine Arterienarkade bildet. Die Myokardbrücke wird von einigen Autoren als schützend beschrieben, während andere sie mit Myokardischämie, tachykardiebedingter Ischämie, Überleitungsstörungen und Myokardinfarkt in Verbindung bringen. In einigen Fällen ist die myokardiale Überbrückung jedoch für Angina pectoris, Myokardinfarkt, lebensbedrohliche Arrhythmien oder sogar den Tod verantwortlich. Der Standard für die Diagnose von Myokardbrücken ist die Koronarangiographie, bei der ein typischer „Melk“-Effekt und ein durch systolische Kompression des getunnelten Segments induziertes „step down-step up“-Phänomen beobachtet werden kann. Im Gegensatz dazu zeigt die Multidetektor-Zeilen-CT deutlich die intramyokardiale Lage des betroffenen Koronarsegments. Das EKG-gesteuerte Rekonstruktionsfenster, das bei der Standard-Multidetektor-Reihen-CT der Koronararterie verwendet wird, wird normalerweise in der diastolischen Phase positioniert, um eine maximale Gefäßerweiterung und minimale Bewegungsartefakte zu erreichen. Besteht jedoch der Verdacht auf eine myokardiale Überbrückung, wird empfohlen, die EKG-gesteuerte Rekonstruktion sowohl in der systolischen als auch in der diastolischen Phase durchzuführen. Der Vergleich der während der beiden Phasen gewonnenen Bilder ermöglicht die Beurteilung der Lumenverengung während der systolischen Phase.
3.4. Arterielle Arkade
Die A.C.A. endet nach ihrem schrägen Verlauf in einer Verbindung mit der Marginalarterie in der Nähe des linken Herzrandes und bildet eine arterielle Arkade. Es gab auch eine arterielle Arkade zwischen der ACA und der Arteria diagonalis. Eine solche Arterienarkade wurde in der Nähe des Herzkranzes beschrieben. Die im vorliegenden Fall gebildete Arterienarkade ist jedoch in der Literatur nicht beschrieben. Im vorliegenden Fall wurde also eine Kombination von Variationen in ein und demselben Exemplar beobachtet, was ein neuer Befund ist. Wenn ein Kardiologe also auf eine Anomalie stößt, sollte er auch nach anderen Anomalien suchen, um die Ursachen des Problems vollständig zu verstehen. Dies erleichtert die richtige Diagnose und Behandlung von Herzkrankheiten. Die Kenntnis der in der vorliegenden Studie beobachteten Abweichungen kann für Kardiologen, Radiologen und Anatomen von größter Bedeutung sein.