Omdömen säger att upp till 75 procent av patienterna med pacemaker kommer att behöva magnetresonanstomografi (MRT) under sin livstid. Men som branschen länge varit medveten om kan MRT orsaka ett antal biverkningar när den utförs på patienter med pacemaker. Bortsett från antingen förlorad pacemaker eller olämplig pacemaker kan MRT orsaka att ström och värme rör sig ner till hjärtmuskeln, vilket resulterar i lokala skador eller livshotande arytmier.
Traditionsenligt har läkare och medicinska avbildare, när de står inför en pacemakerpatient som behöver en MRT, vänt sig till andra diagnostiska tester eller varit tvungna att fatta ett tufft beslut om huruvida fördelarna med MRT verkligen uppväger riskerna.
I dag förändras marknaden och patienterna har nya anordningsalternativ som avsevärt förbättrar förhållandet mellan pacemakers och medicinsk avbildning.
Svåra beslut
För hälso- och sjukvårdspersonal kan oförmågan att utföra en MRT på de många personer i USA som har pacemaker leda till komplikationer. Diagnoser eller behandlingsbeslut måste fattas på grundval av alternativa avbildningsmetoder, och ibland måste man ta risken med en MRT.
När vi för första gången ställs inför en pacemakerpatient som behöver en MRT frågar vi oss som yrkesverksamma vilka alternativa tester som kan göras. Ofta är det en datortomografi (CT); frånvaron av magnetfält har ingen negativ effekt på pacemakern eller hjärtmuskeln. Men när det gäller stroke, ortopediska patienter eller andra med mjukdelssjukdomar är en MRT vanligtvis det bästa diagnostiska testet.
I dessa fall står vi inför flera alternativ. Det första, och vanligaste, är att avstå från MRT. Uppskattningsvis 200 000 patienter i USA måste årligen avstå från MRT-undersökningar eftersom de har pacemaker.
Om det fastställs att fördelarna med att utföra en MRT överväger riskerna kan patienten och läkaren välja att fortsätta med MRT. I detta scenario erkänner och accepterar både pacemakerpatienten och avbildaren riskpotentialen, och MRT:n utförs i närvaro av en kardiolog och en akutbil.
Ett annat alternativ att överväga är att avlägsna pacemakersystemet genom kirurgisk extraktion med de risker som är förknippade med detta. Men förståeligt nog vill många sjukhus och bilddiagnostiker inte ta på sig dessa risker.
MRI kan ge upphov till värme, statisk energi och radiofrekvent energi, vilket kan leda till ett antal negativa reaktioner, som tidigare nämnts. När det gäller pacemakern kan reaktionerna omfatta skador på generatorn så att den inte längre fungerar korrekt eller slutar fungera helt och hållet. Och för patienten kan värme och ström som går till hjärtmuskeln orsaka betydande skador.
Nästa generationens pacemaker erbjuder ett alternativ
Det finns ett nytt pacemakersystem på marknaden som helt och hållet kan förändra det traditionella förhållandet mellan dessa anordningar och magnetröntgenundersökningar; faktum är att utmaningen med att hitta alternativa diagnostiska metoder och risken med att utföra magnetröntgenundersökningar kan vara föråldrad om några år.
Denna nya anordning – som godkändes av den amerikanska läkemedelsmyndigheten FDA tidigare i år – är Revo MRI SureScan Pacing System. Det har utvecklats särskilt av tillverkaren av anordningen för MRI-säkerhet och består av Medtronic Revo MRI SureScan-pulsgeneratorn som är implanterad med två CapSureFix MRI SureScan-ledningar.
Systemet har flera modifieringar av en traditionell pacemaker för att undanröja de risker som vi vanligtvis ser med en traditionell pacemaker och MRI. Medtronic har skyddat de viktigaste komponenterna från uppvärmning genom att modifiera pacemakergeneratorn och ledningarna, lägga till ytterligare avskärmning och köra färre men tjockare elektrodfilament i ledningarna.
Som ett resultat av dessa modifieringar innehåller Revo MRI SureScan flera säkerhetsfunktioner, inklusive SureScan Mode. När det aktiveras före en magnetkameraundersökning garanterar SureScan-läget patientsäkerheten i en magnetkameramiljö. Patienten kan skannas på ett säkert sätt medan apparaten fortsätter att ge lämplig stimulering.
I dag är det den enda MR-betingade pacemakern som godkänts av FDA.
Förstahandsframgång
Redan nyligen har MemorialCare Heart and Vascular Institute (MHVI) vid Long Beach Memorial i Long Beach, Kalifornien – ett av delstatens mest omfattande centra för diagnos, behandling och rehabilitering av hjärtsjukdomar – framgångsrikt implanterat denna nya anordning i en manlig patient. Eftersom patienten hade intermittent förmaksflimmer, långsam hjärtfrekvens och oregelbundenheter i ryggmärgen, ansåg vårdteamet att det var absolut nödvändigt att först ta itu med patientens hjärtrytm och implantera en pacemaker.
Patienten och vårdteamet valde Revo MRI SureScan Pacing System, som gjorde det möjligt att ta itu med den mest akuta arytminen, samtidigt som man behåller förmågan att undersöka oregelbundenheter i ryggmärgen med hjälp av en MRT i framtiden.
Patienten har hittills inte upplevt några komplikationer med operationen eller anordningen, och MHVI har sedan dess implanterat anordningen i ett antal patienter utan komplikationer. Faktum är att en klinisk prövning har inletts sedan anordningen släpptes för att övervaka dess fortsatta prestanda.
Framtiden för avbildning
Även om den här typen av anordning ännu inte används i stor utsträckning kommer den sannolikt att bli standard inom ett antal år. När det gäller andra framsteg inom avbildningsområdet kan vi förvänta oss att defibrillatorer kommer att följa efter inom en snar framtid – den andra viktiga hjärtutrustning som medför risker med MRT. Men med mer komplexa kretsar och större komponenter som gör det möjligt för den att inte bara hålla takten utan också ladda energi och ge en stöt, kommer det att bli mycket svårare att modifiera defibrillatorn än vad det var med en pacemaker.
En gång i tiden kommer det dock att vara standard i vården att ha MR-betingade anordningar implanterade i alla patienter, oavsett om det rör sig om en pacemaker eller en defibrillator. År 2007 utfördes trots allt cirka 30 miljoner MR-undersökningar i USA och användningen fortsätter att öka.
När tillverkarna av anordningar fortsätter att lansera sådana alternativ på marknaden kommer MHVI att fortsätta att leda branschen genom att vara bland de första att implantera, använda och ge feedback på sådana banbrytande anordningar.
Redaktörens anmärkning: Serge Tobias, M.D., är medicinsk chef för elektrofysiologi vid MemorialCare Heart and Vascular Institute at Long Beach Memorial, Long Beach, Calif.
1. Kalin R och Stanton MS. ”Aktuella kliniska frågor för MRT-scanning av pacemaker- och defibrillatorpatienter”. PACE, 2005, 28:326-328.
2. Medtronic-kalkyler citerade i Rod Gimbel och Ted McKenna, ”Safety of Implantable Pacemakers and Cardioverter Defibrillators in the Magnetic Resonance Imaging Environment”, Business Briefing: Long-Term Healthcare 2005 (2005) tillgänglig på www.touchbriefings.com.
3. IMV, ”Benchmark Report: MRI 2007”, IMV Medical Information Division.
Des Plaines, Ill., 2008.