Eosinofil-associerade gastrointestinala sjukdomar
Eosinofil-associerade gastrointestinala sjukdomar (EGIDs) är en kliniskt varierande samling sjukdomar som har en olämplig ackumulering av eosinofiler i mag-tarmkanalen (GI) som ett gemensamt drag. Ungefär 25-50 % av patienterna med EGID har också tecken på eosinofili i blodet. Eosinofil oesofagit (EoE) är den vanligaste av EGID. EoE är en ny allergisk sjukdom, och frekvensen av diagnoser ökar tydligt. Denna ökning verkar till stor del vara ett resultat av ett ökat erkännande, vilket främst manifesteras av den ökade användningen av endoskopi och biopsi, som krävs för sjukdomsdiagnostik.
Kliniska observationer har föreslagit att patogenesen för EoE kan vara ett resultat av ett allergiskt svar på livsmedel eller aeroallergener. Barn och vuxna med EoE har ofta positiva hud- och lapptester mot livsmedel, utöver positiva hudpricktester (SPT) mot aeroallergener. Patienter med EoE utvecklar ofta även andra atopiska sjukdomar. Nya framsteg tyder på att thymic stromal lymphopoietin (TSLP) kan spela en kritisk roll i utvecklingen av EoE eftersom det huvudsakliga mottaglighetslocus för hela genomet är kopplat till den gen som kodar för TSLP. Även om den exakta mekanismen är okänd främjar TSLP Th2-svar genom att öka den dendritiska cellens antigenpresentation. Det är möjligt att polymorfismer i TSLP med enskilda nukleotider hos patienter med EoE kan leda till ökad antigenpresentation. Detta skulle delvis förklara den mycket atopiska karaktären hos många av dessa patienter och associeringen av EoE med mat- och flygallergener.
En mängd andra Th2-relaterade cytokiner och allergiska kemokiner har involverats i utvecklingen av EoE. Särskilt genen som kodar för kemokinet eotaxin-3 är den mest uppreglerade genen i matstrupen hos EoE-patienter. Eotaxin-3 mRNA-transkriptnivåerna är högre i matstrupen hos patienter med EoE än hos patienter med gastroesofageal refluxsjukdom (GERD) eller hos normala kontrollpersoner. Dessutom korrelerar nivån av eotaxin-3 med eosinofilnivåerna.
Den inflammatoriska processen i samband med EoE leder till flera histologiska förändringar som kan observeras i matstrupen. Fynd av basalskiktshyperplasi, lamina propria-fibros, ytskiktning och eosinofila mikroabscesser är vanliga hos EoE-patienter. Viktigt är att dessa fynd alla verkar vara reversibla med lämplig behandling.
De typiska kliniska symtomen på EoE varierar med åldern (ruta 19.3) och omfattar dysfagi, matimpaktioner, halsbränna, bröstsmärta, kräkningar, buksmärta och bristande tillväxt. Diagnosen EoE kan vara mycket svår att skilja från GERD baserat på kliniska symtom. Däremot kan patienterna också ha ett förhöjt antal eosinofiler i matstrupen och vara symtomfria. På grund av det breda spektrumet av symtom är det inte ovanligt att patienterna har haft symtom i flera år innan diagnosen EoE ställs. Patienter som uppvisar symtom som stämmer överens med GERD, men som inte svarar på behandling med protonpumpshämmare (PPI), bör dock genomgå en ösofagogastroduodenoskopi (EGD) med biopsi för att utesluta möjligheten av EoE. Detta gäller särskilt om patienten är man eller har en historia av atopisk sjukdom: 75 % av EoE-patienterna är män, och så många som två tredjedelar har allergisk rinit. Det är viktigt att notera att bland EoE-patienter kan matstrupen se grovt normal ut vid endoskopi och att biopsi av matstrupen är avgörande för en korrekt diagnos av EoE. Förekomsten av allvarlig dysfagi och matimpaktion bör också öka misstanken om EoE. Det är inte ovanligt att patienter med EoE, särskilt tonåriga män, presenterar sig med plötsligt insättande av matförstoppning. Intressant nog kan matimpaktion uppstå i närvaro eller frånvaro av esofagusstrikturer.
För att främja identifiering och korrekt diagnostisering av EoE utvecklades konsensusdiagnostiska riktlinjer baserade på expertutlåtanden och en genomgång av tillgänglig litteratur år 2007 (ruta 19.4). Baserat på dessa riktlinjer kräver diagnosen EoE ≥15 eosinofiler/400× högkraftigt fält på biopsi av esofagus i samband med gastrointestinala symtom och i avsaknad av GERD. Kliniskt kan bidrag från GERD uteslutas om eosinofilnivåerna förblir förhöjda efter en 6-8 veckors prövning av PPI-behandling eller om patienten har en negativ pH-sond.
Det finns flera effektiva behandlingsmetoder för patienter med EoE. I allmänhet innebär behandlingsstrategier sväljbara kortikosteroider eller kostintervention. Även om det inte finns några jämförande effektivitetsstudier tillgängliga verkar eliminationsdiet vara den mest effektiva behandlingen. Flera okontrollerade kliniska prövningar har visat på hög grad av framgång vid behandling av EoE med en elementär diet. Medan en elementär diet ofta tolereras av spädbarn och småbarn är den dock ofta ganska svår för barn och vuxna. Lyckligtvis finns det flera andra behandlingsalternativ för patienter med EoE. Efter att ha inlett behandling med kosteliminering eller sväljbara kortikosteroider följs patienterna i tre månader och återbesiktigas sedan för att avgöra om deras esofagusinflammation har förbättrats eller försvunnit.
För patienter hos vilka kostbehandling är misslyckad eller oönskad kan behandling med sväljbar budesonid och sväljbar flutikason vara framgångsrik. Budesonid har studerats i doser på 1 mg en gång dagligen för dem som är mindre än 1,5 m långa och 2 mg en gång dagligen för dem som är över denna längd. Små kliniska prövningar tyder på en effektivitet på 80-85 %. För flutikason förskrivs vanligen inhalatorn med 220 µg, och patienterna rekommenderas att ta två puffar två gånger dagligen. Användningen av mepolizumab för behandling av EoE har undersökts. Dessa studier visade en betydande minskning av antalet eosinofiler i matstrupen hos mepolizumabbehandlade patienter; endast en liten andel av patienterna uppnår dock fullständig upplösning av sin EoE. Kliniska fas I-studier pågår för att utvärdera säkerheten och effekten av anti-IL-13-behandling vid behandling av EoE.
Viktigt nog är eosinofila sjukdomar i mag- och tarmkanalen inte begränsade till matstrupen. Eosinofilnivåerna kan bli förhöjda i vilket segment som helst av GI-kanalen och kan bli förhöjda i vilket lager som helst av väggen i GI-kanalen. EGID kan visa sig med buksmärta, kräkningar, diarré, viktförlust eller uppblåsthet. Den ursprungliga litteraturen om andra EGID än EoE tyder på att dessa sjukdomar börjar manifestera sig under det tredje eller fjärde decenniet i livet. Det är dock numera erkänt att EGID även förekommer under barndomen. Diagnosen är beroende av att ett förhöjt antal eosinofiler påvisas vid biopsi. Det finns inga fasta diagnostiska kriterier för andra EGID än EoE. Det normala antalet eosinofiler i mag-tarmkanalen hos barn utan uppenbar GI-sjukdom har dock rapporterats och tjänar som jämförelse (tabell 19.1)
.