Lääkärin burnout on tuoreen Harvardin raportin mukaan ”kansanterveydellinen kriisi, joka vaatii pikaisesti toimia.”
Puoli kaikista lääkäreistä raportoi huolestuttavista oireista: masennuksesta, uupumuksesta, tyytymättömyydestä ja epäonnistumisen tunteesta. Nämä lääkärit tekevät tutkimuksen mukaan kaksi kertaa todennäköisemmin vakavan hoitovirheen. Asiantuntijat ennustavat, että jos siihen ei puututa, burnout heikentää entisestään lääkärien mielenterveyttä ja heikentää radikaalisti potilaiden hoitoa.
Lääketieteellisissä konferensseissa ja sosiaalisessa mediassa kaikkien erikoisalojen lääkärit ovat jonossa tarjoamassa ajatuksiaan ja parannuskeinoja tähän kasvavaan uhkaan. Kiireellisyyden tunteesta ja mielipiteiden runsaudesta huolimatta itse ongelmaa ymmärretään kuitenkin niukasti ja se on huonosti määritelty. Eräässä tieteellisen kirjallisuuden systemaattisessa katsauksessa löydettiin 142 erilaista merkitystä termille ”burnout” kliinisessä kontekstissa.
Jos yhdestä asiasta lääkärit ovat yhtä mieltä, se on ongelman lähde. He sanovat, että burnout on seurausta rikkinäisestä terveydenhuoltojärjestelmästämme.
Järjestelmä syntipukkina
Kysyttäessä syitä lääkärit viittaavatkin kokoelmaan systeemisiä esteitä, joita heidän tielleen on asetettu: liikaa byrokraattisia tehtäviä, liikaa hallituksen puuttumista, liian pientä palkkaa, liikaa työtunteja toimistolla ja liikaa aikaa tietokoneen edessä.
Epäilemättä nämä systeemiin liittyvät kysymykset ovat merkittäviä tekijöitä lääkäreiden tyytymättömyyden taustalla. Mutta ne eivät ole ainoita tekijöitä, jotka aiheuttavat tai pahentavat burnout-ongelmaa.
Lääketieteen kenties piikikkäin ongelma on sellainen, jota et näe sosiaalisen median viestiketjuissa tai kuule lääketieteellisissä konferensseissa. Aikanani lääkärinä, lääketieteen kouluttajana ja terveydenhuollon toimitusjohtajana olen havainnut, että lääketieteellisen tieteen edistysaskeleiden ja lääketieteellisen kulttuurin jääräpäisyyden välinen yhteentörmäys kärjistyy.
Tämä yhteentörmäys vahingoittaa sekä lääkäreitä että potilaita.
Tässä kolumnissa ja kahdessa seuraavassa kolumnissa tarkastellaan lähemmin maamme rikkinäistä lääketieteellistä kulttuuria ja sen sanoinkuvaamatonta osuutta lääkäreiden työuupumuskriisin syntyyn. Toivon, että valottamalla aiemmin puhumattomia totuuksia autamme muuttamaan lääketieteellisiä käytäntöjä, parantamaan potilaiden terveyttä ja lievittämään lääkäreiden kokemaa tuskaa. Sarjan ensimmäisessä osassa tarkastellaan lääkäriyhteisön ja kliinisen suorituskyvyn tietojen välistä vuorovaikutusta.
Kliinisen suorituskyvyn tiedot: Ennen 2000-lukua oletettiin, että kaikki lääkärit (harvoja poikkeuksia lukuun ottamatta) olivat erittäin päteviä ja tehokkaita. Tämä alkoi muuttua 2000-luvun alussa, kun sähköiset potilastiedot tulivat käytäntöön. Niiden laskentatehon ansiosta terveydenhuollon johtajat ja maksajat pystyivät seuraamaan valtavaa määrää mittareita: verenpaineen hallinnasta verensokerin hallintaan ja syövän ennaltaehkäisyyn.
Tämä vastikään kodifioitu tieto paljasti epämiellyttävän totuuden: kaikki lääkärit eivät suoriudu erikoisalansa huipulla. Jotkut lääkärit esimerkiksi vähentävät potilaiden aivohalvaus-, sydänsairaus- ja syöpäkuolemia 30-50 prosenttia verrattuna muihin lääkäreihin osavaltiossaan, yhteisössään ja jopa omassa lääkäriryhmässään.
Tämän vaihtelun korostamiseksi syntyi ”vertaileva suoritusraportti”. Lääkärit alkoivat saada lounas- ja oppimistilaisuuksissa sekä vakuutusyhtiöiden ja valtion maksajien henkilökohtaisissa kirjeissä säännöllisesti tietoja kliinisestä suorituskyvystään. Lääkäreiden keskuudessa näistä raporteista on tullut turhautumisen, ahdistuksen ja tyytymättömyyden lähde – kaikki oireet, jotka liittyvät burnoutiin.
Minnekään muualle lääkäreiden ja tietojen välinen ristiriita ei näy selvemmin kuin perusterveydenhuollon alalla. Tämä ei johdu siitä, että perusterveydenhuollon lääkärit suoriutuisivat huonommin muihin erikoisaloihin verrattuna (päinvastoin). Pikemminkin perusterveydenhuoltoon liittyvät tehtävät tuottavat paljon enemmän datapisteitä, joiden perusteella voidaan tehdä vertailevia arvioita. Tämä tosiasia asettaa nämä lääkärit lääketieteellisen kulttuurin ja lääketieteellisen tieteen välisen kiihtyvän yhteentörmäyksen keskipisteeseen.
Miksi mittarit törmäävät lääketieteelliseen kulttuuriin
Klinikkalääkäreinä ja tiedemiehinä lääkärit ymmärtävät pohjimmiltaan, että tiedot ja näyttöön perustuvat suositukset parantavat potilaiden terveyttä ja pitkäikäisyyttä. Silti vertailevat tulosraportit herättävät tyytymättömyyttä ja mielipahaa, ja ne ovat kahdella tärkeällä tavalla ristiriidassa perinteisen lääketieteellisen kulttuurin kanssa.
Ensimmäinen ristiriita liittyy kuiluun sen välillä, mitä raportit korostavat ja mitä lääketieteen osa-alueita lääkärit arvostavat eniten.
Vuosikymmenien ajan maan parhaita lääketieteenopiskelijoita houkuteltiin perusterveydenhuoltoon, koska he oppivat oppimaan vaikeiden lääketieteellisten diagnoosien tekemistä. Tämän taidon hallitseminen vaati luovuuden, intuition ja kokemuksen monimutkaista sekoitusta. Mutta ultraäänitutkimusten, magneettikuvausten ja muiden kehittyneiden välineiden käyttöönoton myötä perusterveydenhuollon lääkärit käyttävät nykyään paljon vähemmän aikaa diagnostisten arvoitusten selvittämiseen.
Sen sijaan he käyttävät enemmän aikaa ja energiaa sairauksien ennaltaehkäisyyn ja kroonisten sairauksien hoitoon. Näihin tehtäviin tarkoitetut välineet ovat suunnittelultaan ja tehokkuudeltaan vaikuttavia. Tieteen kehityksen ansiosta perusterveydenhuollon lääkäreillä on nykyään käytössään näyttöön perustuvia lähestymistapoja, jotka perustuvat tietokoneistettuihin algoritmeihin, jotka tuottavat erinomaisia kliinisiä tuloksia ja säästävät potilashenkiä. Mutta perusterveydenhuollon lääkäreistä kaikki tämä tuntuu ”keittokirjalääketieteeltä.”
Lääkärikulttuurissa on aina arvostettu lääkärin autonomiaa, henkilökohtaista kokemusta ja luovuutta. Sitä vastoin parhaiden vertailukelpoisten tulosten saavuttamisessa on kyse siitä, että noudatetaan sarjaa määrääviä vaiheita. Ja näiden ohjeiden johdonmukainen noudattaminen tuntuu lääkäreistä robottimaiselta ja alentavalta.
Toinen ristiriita liittyy siihen, miten lääkärit vastaanottavat ja mieltävät vertailevaa suorituskykyä koskevat tiedot.
Raporteissa jokainen lääkäri (organisaatiossa tai yhteisössä) asetetaan kussakin mittarissa järjestykseen korkeimmasta alimpaan. Kuvittele, että katsot nimilistaa alaspäin ja näet itsesi keskellä joukkoa. Olet ehkä ollut kiitettävä oppilas koko lukion ja yliopiston ajan, mutta nämä keskitetyt mittarit viittaavat nyt johonkin melko järkyttävään. Muihin yhdysvaltalaisiin lääkäreihin verrattuna olet keskinkertainen suorittaja. Akateemisiksi termeiksi käännettynä olet C-lääkäri. Et ole koskaan saanut keskinkertaista arvosanaa akateemisella urallasi. Tämä tuntuu kuin potku vatsaan.
Tosiasiassa vertailevat suoritusraportit eivät innosta lääkäreitä parantamaan toimintaansa potilaidensa hyväksi. Pikemminkin ne saavat heidät kilpailemaan muiden oman erikoisalansa lääkäreiden kanssa, mikä rohkaisee lääkäreitä pitämään kollegoitaan uhkana – samaan tapaan kuin olympialaiset taitoluistelijat pitävät kilpailijoitaan. Tämä kokemus sijoittumisesta (joka toistuu kuukausittain tai neljännesvuosittain) heikentää lääkärin rakkautta lääketieteen harjoittamiseen.
How Doctors Can Re-frame Comparative Data And Reclaim Their Purpose
Fixing Healthcare -podcastissa entinen CMS:n hallintovirkamies Don Berwick kertoi minulle, että amerikkalaisessa terveydenhuollossa on ryhdyttävä mittauskuurille.
”Vaadin, että mittausten määrää vähennetään amerikkalaisessa terveydenhuollossa 75 prosentilla neljän tai viiden vuoden aikana”, hän sanoi ja esitti yhden suosituimmista ajatuksista, joita podcastissa on koskaan esitetty.
Mutta jos tällä hetkellä käytössä olevien suorituskykymittareiden määrästä on jotain hyötyä, se on tämä: Lähes jokainen lääkäri on erinomainen joillakin osa-alueilla, mutta jää vajaaksi toisilla. Kun tätä sovelletaan perusterveydenhuoltoon, lääkärijohtajat voivat käyttää tulostietoja kunkin lääkärin vahvuusalueiden tunnistamiseen. Sen jälkeen he voivat kannustaa niitä, joilla on erinomaiset taidot, auttamaan muita parantamaan.
Tunnustaessaan tiimityön arvon lääkärit voivat ajatella sisällyttävänsä käsitteen, jota kutsun nimellä ”Group Excellence”.
Group Excellence -mallissa korostetaan yhteistoiminnallisen suorituksen arvoa. Sen sijaan, että lääkäreitä asetettaisiin vastakkain, heitä kannustetaan kysymään: Miten voimme maksimoida potilaidemme terveyden? Miten voimme työskennellä yhdessä parantaaksemme kaikkien suorituskykyä?
Vaikka jatkuvasti huonoon suorituskykyyn on puututtava potilaiden suojelemiseksi, tämä painopisteen muutos – ”epäonnistumisten havaitsemisesta” ”vahvuuksien etsimiseen” – auttoi The Permanente Medical Groupin (TPMG) lääkäreitä parantamaan nopeasti kliinisiä tuloksiaan toimitusjohtajakauteni aikana. Tämän lähestymistavan avulla saavutimme NCQA:n (National Committee for Quality Assurance) laatupisteissä Yhdysvaltain kärkisijan. Ja vaikka lääkärien yleinen tyytyväisyysaste koko Yhdysvalloissa laski vuodesta 2007 vuoteen 2017, yli 90 prosenttia TPMG:n lääkäreistä oli sisäisten tutkimusten mukaan edelleen ”erittäin tyytyväisiä” työhönsä.
On tullut aika muotoilla uudelleen lääketieteen lähestymistapa suorituskykymittareihin. Se alkaa siitä, että tunnustetaan se vaikea todellisuus, että 50 prosenttia kaikista lääkäreistä saa pisteitä alakanttiin. Tämä saa monet lääkärit kokemaan häpeää ja pettymystä. Näin ei tarvitse olla.
Stanfordin tutkija Carol Dweck havaitsi, että me kaikki omaksumme toisen kahdesta ajattelutavasta. ”Kiinteässä ajattelutavassa” ihmiset uskovat, että heidän perusominaisuutensa – esimerkiksi älykkyys tai lahjakkuus – ovat rajallisia. Tämä on sopusoinnussa perinteisen lääketieteen kulttuurin kanssa, jossa on aina oletettu, että ihmisellä joko ”on sitä” tai sitten ei.
”Kasvumielessä” ihmiset uskovat, että heidän kykyjään voi kehittää. Tämä näkemys luo rakkautta oppimiseen ja ruokkii pyrkimystä suurempiin saavutuksiin.
Kun terveydenhuollon organisaatiot siirtyvät kohti integroituneempia hoidon tarjoamisen malleja, johtajilla on tilaisuus omaksua tämä kasvuhakuinen ajattelutapa ja siten vahvistaa yhteistyötä kilpailun sijaan. Korostamalla näiden mittareiden valtavaa vaikutusta potilaiden terveyteen – samalla kun juhlitaan ryhmän kokonaisparannuksia – johtajat voivat yhdistää lääkärit uudelleen lääketieteen perustehtävään.
Kun kulttuuri törmää tieteeseen, ainoa tapa suojella potilaita on muuttaa kulttuuria. Lääkäreiden auttaminen olemaan osa ratkaisua tarjoaa parhaat mahdollisuudet onnistua.
Lääkärit ovat oikeutettuja valittamaan hankalista vakuutuslomakkeista, suurista potilasmääristä ja muista järjestelmällisistä esteistä, jotka haittaavat parempaa terveydenhuoltoa. Mutta niin kauan kuin he pitävät vertailutietoja pelkkinä ”mittareina” ja niin kauan kuin lääkärit tulkitsevat sijoitukset virheellisesti yksilöllisen itsearvostuksen mittareina, burnout-ongelma säilyy.
Lääkäreillä on tilaisuus muuttaa lääketieteen kulttuuria perusteellisesti. Hyväksymällä tiedot koulutusvälineenä ja työskentelemällä yhdessä vahvistaakseen kollektiivista suorituskykyään nykypäivän lääkärit voivat parantaa potilaiden terveyttä, lisätä kliinistä toveruutta ja vähentää burnout-oireita.