Jos olet jonkin ikäinen psykoterapeutti, muistat epäilemättä toimittajan Dava Sobelin vuonna 1982 New York Times Magazine -lehdessä julkaistun artikkelin lyhytkestoisesta dynaamisesta psykoterapiasta (STDP; Davanloo, 1980). Vastakohtana STDP:lle (”Sigmund Freudin periaatteisiin nojaavalle aggressiivisimmalle psyykkisen lääketieteen muodolle”) ja perinteiselle psykoanalyyttiselle psykoterapialle Sobel totesi: ”Terapeutilla on aktiivinen, vastakkainasetteleva rooli monien psykoterapeuttien pitkäaikaishoidossa käyttämän hiljaisen, tukevan asenteen sijasta.” Kohtaamalla aktiivisesti potilaiden vastarintaa, jopa ”kiusaamalla” heitä, terapeutti pakottaa potilaan puuttumaan ydinongelmiinsa välittömästi sen sijaan, että hän odottaisi (usein loputtomiin), kunnes potilas on ”valmis” työskentelemään tosissaan.
Artikkelissa esiteltiin tohtori Habib Davanloo, kiistelty ja karismaattinen McGillin yliopiston psykiatrian professori, joka oli kehittänyt STDP:tä. Se sisälsi brittiläisen psykiatrian tohtori David Malanin jokseenkin rohkean kommentin, jossa hän totesi, että siinä missä Freud oli löytänyt tiedostamattoman, ”Davanloo on keksinyt, miten sitä käytetään terapeuttisesti”. Sen lisäksi, että STDP:ssä käytettiin jyrkkiä ja suorasukaisia tekniikoita, se oli merkittävä myös videonauhan käytön vuoksi. Videonauhalla nauhoitettiin terapiaistunnot alusta loppuun, jolloin terapeutit ja ohjaajat (sekä potilaat) pystyivät tarkastelemaan terapian kulkua ja parantamaan hoitoa. Lisäksi se oli merkittävä erään brändäysongelman vuoksi: Vain Davanloon itsensä – ”tai hänen oppilaidensa” – kouluttamat terapeutit pystyivät suorittamaan STDP:tä asianmukaisesti; muut olivat vaarassa vahingoittaa potilasta tai pahempaa.
Vaikka Sobel (1982) esitti erilaisia varoituksia ja kritiikkiä, lukijat olisivat helposti voineet päätellä, että Davanloon STDP:n brändi pyyhkäisi psykoanalyysin historian roskakoriin. Loppujen lopuksi, miksi potilaat olisivat halukkaita sietämään määrittelemätöntä, mahdollisesti pitkäkestoista terapiaa, jonka tavoitteet ovat usein kyseenalaisia ja tulokset epäselviä? Ja miksi terapeutit haluaisivat edelleen tavata potilaita kaksi tai kolme (tai enemmän) kertaa viikossa, kun he voisivat saada parempia tuloksia murto-osassa siitä ajasta?
Missä olemme nyt, kolmisenkymmentä vuotta myöhemmin?
On selvää, että suhteellisen harvat potilaat valitsevat nykyään psykoanalyysin kaikkine sen tiukkoine ja tiukkoine vaatimuksineen ja vaatimuksineen, niin verotuksellisine kuin muinekin. Lyhytaikaiset lähestymistavat ovat varmasti tulleet hallitseviksi psykoterapian maailmassa, ja tässä on lukuisia vertailevia tulostutkimuksia erilaisista lyhyen hoidon lähestymistavoista (ks. esim. Wampold, 2001). Istuntojen videointi ei ole enää pöyristyttävää, vaan siitä on tullut rutiinia ainakin koulutus- ja tutkimustarkoituksissa. On kuitenkin reilua sanoa, että STDP:stä ei ole tullut vallitsevaa lyhytterapiamallia. Useimmat terapeutit pikemminkin välttelevät STDP:n röyhkeää terapeuttista asennetta ja valitsevat sen sijaan kognitiivisen käyttäytymisterapian, interpersonaalisen terapian ja tukipsykoterapian lievemmät interventiot. Psykodynaamisiin lähestymistapoihin panostavat terapeutit valitsevat todennäköisesti todennäköisemmin siirtokeskeisen psykoterapian (TFP; Levy ym., 2006) tai muita lyhyitä psykodynaamisia psykoterapioita (Leichsenring ym., 2014). Loppujen lopuksi useimmat (Luborsky ym., 2002), vaikkakaan eivät kaikki (Marcus, O’Connell, Norris, & Sawaqdeh, 2014), meta-analyysit vahvistavat Dodo Birdin (Luborsky ym, 2002) viisaan ekvivalenssihypoteesin (”kaikki ovat voittaneet, joten kaikilla on oltava palkinnot”, s. 2) – ja miksi altistaa potilaat tai terapeutit tarpeettomalle stressille, ellet voi todistaa parempia tuloksia?
Ja silti olisi virhe kirjoittaa pois STDP (Davanloo, 1980). Ensinnäkin, kuten meta-analyytikot ovat viime vuosikymmenen aikana huomanneet, Dodo Bird (Luborsky, et al., 2002) ei ollut erityisen tietoinen psykoterapian tulosten välittäjistä ja moderaattoreista tai ensisijaisten vs. toissijaisten tulosten merkityksestä. Ja rakeisemmalla, kliinisellä tasolla Dodo Birdillä ei ole juurikaan sanottavaa siitä, mitä tehdä auttaakseen yksittäisiä potilaita, jotka eivät ole vastanneet ensimmäisen tai toisen kierroksen terapiamahdollisuuksiin.
Toisin sanoen meidän kaikkien pitäisi olla kiitollisia tohtori Allan Abbassille, joka on lisännyt psykoterapiakirjallisuutta tutkimuksillaan ja uudella kirjallaan Reaching Through Resistance: Advanced Psychotherapy Techniques (Abbass, 2015). Tohtori Abbass, joka on psykiatrian professori ja psykoterapian tutkija Dalhousien yliopistossa Halifaxissa Kanadassa, on viimeisten kymmenien vuosien aikana tutkinut ISTDP:n (nykyisin nimeltään intensiivinen lyhytkestoinen dynaaminen psykoterapia (Intensive Short Term Dynamic Psychotherapy (Davanloo, 2000)) vaikuttavuutta erilaisissa potilasryhmissä (somaattisissa häiriöissä, persoonallisuushäiriöissä, masennuksessa, hoidolle vastustuskykyisessä masennuksessa) ja useissa erilaisissa toimintaympäristöissä (laitoshoitoa vaativissa sairaaloissa, laitoshoitoa antavassa hoitoyksikössä, yksityisvastaanotolla hoidettavana olevassa hoitoyksikössä), ja hän on myös laatinut meta- ja kustannus-tuottuvuus- eli kustannustehokkuus- eli vaikuttavuus- ja kustannusvaikuttavuustasoanalyysit. Hänen uusi kirjansa tarjoaa toistaiseksi selkeimmän näkemyksen siitä, mistä on tullut hyvin artikuloitu psykoterapian lähestymistapa erittäin resistenttien potilaiden auttamiseksi aikarajoitetussa psykoterapiaympäristössä.
Selkeästi jäsennelty ja täynnä eläviä tapausesimerkkejä, Reaching Through Resistance (Abbass, 2015) kartoittaa ISTDP-hoitotapoja potilaille, joilla on matala, keskivaikea ja korkea resistenssi sekä potilaille, joilla on ”korkea resistenssi, johon liittyy tukahduttamista”, tai joilla on ”hauras luonteen rakenne”. Lisäksi Abbass asettaa nämä tapaukset kattavan tiedostamattoman metapsykologian yhteyteen ja korostaa kiintymystrauman merkitystä psyykkisen toimintahäiriön etiologiassa. Osa tästä on tuttua STDP:n satunnaiselle opiskelijalle: ”Henkilön kolmion” merkitys ISTDP:n lähestymistavassa vastatransferenssiin ja transferenssiin, jossa terapeutti identifioidaan henkilökohtaisesti ”transferenssiksi”, sekä ”konfliktin kolmion” keskeisyys, johon kuuluvat tiedostamaton puolustus, tiedostamattomat impulssit ja tunteet sekä tiedostamaton ahdistus. Mutta muut näkökohdat ovat ehkä tuntemattomia. Keskeistä Abbassin (2015) mallissa on esimerkiksi hypoteesi, jonka mukaan tiedostamaton ahdistus voi ilmetä joko raidallisten (tahdonalaisten) lihasten tai sileiden lihasten (verisuonet, suolisto, hengitystiet) kautta tai vaikeammin sairailla potilailla ”kognitiivis-havaintohäiriöinä ja primitiivisinä puolustuksina” (s. 31).
Abbass (2015) korostaa STDP:ssä ”tiedostamattoman terapeuttisen allianssin” keskeistä merkitystä, joka oletettavasti toimii vastapainona terapeutin usein häikäiseville ja sosiaalisesti ristiriitaisille siirtotulkinnoille, jotka alkavat terapian ensimmäisistä hetkistä lähtien. Kuten sopii terapialähestymistavalle, joka on edennyt muutaman askeleen ensimmäistä karismaattista innovaattoriaan pidemmälle, ISTDP:llä on nyt hienovarainen sanasto kuvaamaan hoidon aikana tapahtuvia vuorovaikutussuhteita: Abbass kutsuu sitä esimerkiksi ”liiton kuiskauksiksi”, ”kun potilas antaa lyhyitä lausuntoja, jotka heijastavat tiivistä ymmärrystä hänen vaikeuksistaan ja hoidon sisäisistä esteistä” (s. 35). Toinen esimerkki: Kohtalaisen resistenttien potilaiden kohdalla tapahtuva ”tiedostamattoman toistuva avaaminen”, joka ”avaa pääsyn syyllisyyteen, suruun ja rakastaviin tunteisiin” (s. 121). Abbass luokittelee tapauksiaan käyttämällä saduista peräisin olevia metaforia: Potilas on loukussa ”vartioidussa kellarissa” (s. 101), ”linnoitetussa linnassa” (s. 133) tai kauhun vallassa, vangittuna ”tyrmään” (s. 255). Lisäksi Abbass antaa lyhennetyssä liitteessä lyhyen katsauksen ISTDP:tä tukevista tiedoista, mukaan lukien tapaussarjoista, satunnaistetuista kontrolloiduista tutkimuksista ja meta-analyyseistä, joiden hän tulkitsee osoittavan ISTDP:n selkeän paremmuuden, vaikkakin kliinikko, jolla on muita uskollisuuksia, saattaa havaita terapeuttisen innostuksen vivahteen.
Reaching Through Resistance (Abbass, 2015) on näin ollen selkeä ja metodinen artikulointi hyvin kehittyneestä terapiatyöskentelymenetelmästä, jota on testattu vuosikymmenien ajan laajassa valikoimassa potilasjoukkoja ja kliinisiä tilanteita. Siinä esitetyt hoidon permutaatiot ovat tyhjentäviä, eikä se todennäköisesti ole tarkoitettu satunnaiselle lukijalle, joka tuskin lukee kirjaa alusta loppuun. Kirja on tarkoitettu pikemminkin uskoville kuin skeptikoille, sillä jälkimmäiset huomaavat epäilevänsä hoidon sanastoa ja muuta. Mitä tekniikkaan tulee, ISTDP:n aloittajat oppivat todennäköisesti enemmän kuin aloittelijat, vaikka kirjan kattavuus tekee vaikutuksen niihin, jotka eivät tiedä mitään tästä hoitomuodosta. Ymmärtääkseni ISTDP:ssä on hienovaraisuutta, jota on hieman vaikea ymmärtää ISTDP:tä koskevista lehtikirjoituksista tai Abbassin kirjasta. Kuten kollegani tohtori Michael Laikin, MD, joka harjoittaa tätä terapiamuotoa New Yorkissa, sanoi: ”Jos ajat First Avenueta oikeaa vauhtia, osut kaikkiin vihreisiin valoihin” (henkilökohtainen tiedonanto, 6. marraskuuta 2015). Vastaavasti ISTDP-potilaiden kanssa ”näet, miten he reagoivat ja jatkavat eteenpäin. Jos he ovat ahdistuneita ja puolustautuvat, hidastetaan vauhtia” (Laikin, henkilökohtainen tiedonanto, 6. marraskuuta 2015). Taitava STDP-terapeutti arvioi siis jokaisen intervention yhteydessä, miten potilas reagoi, sulkeutuvatko he ja pitäisikö hidastaa vai jatkaa eteenpäin. ISTDP-terapeutin näennäinen aggressiivisuus muuttuu näin ollen syvästi empaattiseksi, mikä herättää voimakkaan positiivisen terapeuttisen liiton. Abbassin kirjassa oletetaan, että tiedät tämän jo, ja siinä keskitytään enemmän siihen, mitä sinun pitäisi tehdä, kuin siihen, miksi tai miten potilaat kokevat työn tai miten he muuttuvat. Se ei todellakaan ole ISTDP:n alkuopas, jota mielestäni tarvitaan edelleen.
Mitä siis kaiken kaikkiaan pitäisi tehdä STDP:stä tai ISTDP:stä useita vuosikymmeniä sen jälkeen, kun The New York Times on antanut sille hyväksyntänsä? Se on vahvasti artikuloitu, intohimoisesti toteutettu ja nyt näyttöön perustuva psykoterapian lähestymistapa, ja se on pitänyt pintansa, kun sitä on testattu muita näyttöön perustuvia terapioita vastaan. Se näyttää vaativan terapeuteilta korkeamman koulutustason kuin jotkin muut näyttöön perustuvat lähestymistavat, kuten CBT (kognitiivinen käyttäytymisterapia) tai IPT (interpersoonallinen terapia), mikä saattaa rajoittaa sen käyttöönottoa toissijaisessa ja korkea-asteen hoidossa. Kysymyksiä on vielä jäljellä, mikä on tarkoituksenmukaista. Esimerkiksi: voidaanko ISTDP:n jotkin osat sisällyttää muihin hoitomuotoihin samaan tapaan kuin CBT-interventiot voidaan sisällyttää tuki- tai psykodynaamiseen terapiaan? Voisiko joillekin potilaille tehdä ”ripaus ISTDP:tä”, vai pitääkö tehdä ”kaikkea ISTDP:tä koko ajan”?
Joitakin lisäkysymyksiä: Onko Abbassin käsityksissä luuranko- ja sileälihaksista, jotka ilmaisevat tiedostamatonta ahdistusta, jotain perää? Pärjäävätkö ”erittäin resistentit” potilaat, miten tahansa ne määritelläänkin, todellakin paremmin ISTDP:llä kuin muilla lähestymistavoilla? Mitkä potilaat, mitkä resistenssit? (Jos näin on, se olisi varmasti houkutteleva niille monille potilaille, jotka sinnittelevät monivuotisissa psykoterapioissa ilman merkittävää edistystä). Voidaanko ISTPD:tä kouluttaa Davanloon suojattien johtamien instituuttien rajallisten rajojen ulkopuolella? Voidaanko se yleistää laajempaan maailmaan ja voidaanko sitä testata psykoterapian tutkijoiden toimesta, jotka ovat eri tavoin sitoutuneita, eikä, kuten yleensä tapahtuu, sellaisten tutkijoiden toimesta, jotka ovat myös kyseisen hoidon edistäjiä?
Kun pöly laskeutuu, tuleeko ISTDP:stä ensilinjan hoito? Vai erikoishoito potilaille, jotka eivät ole vastanneet muihin hoitoihin? Tai kenties, jos pystymme joskus ennustamaan hoitotuloksen kunnolla, pitäisikö sen olla ensisijainen hoito joillekin potilaiden alaryhmille? Voimme vain toivoa, että tohtori Abbass jatkaa työtään ISTDP:n edetessä maailmalla.