Abstract
Anatomiset variaatiot suhteessa sepelvaltimoon ja sen haaroihin auttavat sydänkirurgeja kuvantamistekniikoiden ja sepelvaltimoiden ohitusleikkausten tarkentamisessa. Ruumiista löydettiin sydän, jossa oli useita sepelvaltimoiden poikkeavuuksia. Tässä tutkimuksessa kuvattiin sepelvaltimoiden poikkeavuudet alkuperän, ostioiden lukumäärän, kulkujen ja sydänlihassiltojen esiintymisen osalta ja korostettiin niihin liittyviä kliinisiä vaikutuksia. Varianttianatomian tuntemus voi olla ensiarvoisen tärkeää anatomeille varianttianatomiaa varten ja sydänkirurgille sydänvaivojen asianmukaista diagnosointia ja hoitoa varten, mukaan lukien radiologit kuvien tulkinnan tarkentamiseksi.
1. Johdanto
Sepelvaltimotautiin liittyvien sairauksien määrä kasvaa harppauksittain nykyaikana. Sepelvaltimoiden anatomiaa on viime aikoina korostettu uudelleen sepelvaltimoiden arteriografian käytön yhteydessä. Sepelvaltimoiden ohitusleikkauksissa saavutetut edistysaskeleet ja sydänlihaksen revaskularisaation nykyaikaiset menetelmät tekevät sepelvaltimon normaalin ja poikkeavan anatomian hyvästä ja täydellisestä tuntemuksesta välttämättömän ja välttämättömän. Näin ollen sydämen varianttinen anatomia on ensiarvoisen tärkeää sydänsairauksien asianmukaisen ymmärtämisen ja hoidon kannalta.
Sydän saa ravintonsa kahdesta sepelvaltimosta, jotka ovat oikea sepelvaltimo (RCA) ja vasen sepelvaltimo (LCA). RCA saa alkunsa nousevan aortan juuressa olevasta anteriorisesta aortan sinuksesta ja LCA nousevan aortan juuressa olevasta vasemmasta posteriorisesta aortan sinuksesta. RCA kulkee syntymisensä jälkeen keuhkorungon ja oikean korvakäytävän välissä, kulkee sitten oikean sepelvaltimon sulcusissa, kiertää sydämen alemman reunan ympäri, kulkee sitten alemman pinnan yli ja päättyy anastomoosiin LCA:n circumflex-haaran kanssa. LCA kuljettuaan keuhkorungon ja vasemman korvakäytävän välissä jakautuu etummaiseksi välikammiovaltimoksi ja kiertovaltimoksi.
Tässä tapauksessa RCA:lla ja LCA:lla on poikkeava kulku sekä ACA:n erillinen ostium ja RCA:n poikkeavasti sijaitseva ostium. Myös kolmihaarainen LCA on alkuperänsä jälkeen sydänlihassillan peitossa. Tämän sepelvaltimoiden uuden kokoonpanon ja sydänlihassillan uuden muunnoksen kliininen merkitys tekee tästä tutkimuksesta ensiarvoisen tärkeän sydänkirurgeille sydänsairauksien hoidossa ja anatomeille muunnosanatomiassa. Siksi tutkimus on toteutettu.
2. Tapauksen esittely
50-vuotiaan naisen ruumiin rutiinipoikkileikkauksen aikana sydämessä havaittiin ainutlaatuinen yhdistelmä RCA:n, ACA:n ja LCA:n varianttikonfiguraatioita suhteessa alkuperään, kulkuun ja sydänlihassillan läsnäoloon, kuten jäljempänä on esitetty.
Ensiksikin RCA:lla oli korkea alkuperä (poikkeavasti sijainnut ostium) nousevan aortan etuosassa 3 cm sen juuren yläpuolella (kuva 1).
Näyttää sepelvaltimon korkean alkuperän. Se laskeutui alas ylittäen aortan ja oikean eteisen ja tuli sitten hyvin lyhyen matkan verran oikeaan etummaiseen sepelvaltimon sulcukseen. Nyt ylitettyään inferiorisen rajan se saavutti inferiorisen pinnan kuljettuaan 4 cm:n matkan, jonka jälkeen se upposi sydänlihakseen.
Toisekseen, uusi variantti ylimääräisestä sepelvaltimosta (accessory coronary artery, ACA) sai alkunsa samalta tasolta kuin RCA, mutta erillisestä ostiumista. Nämä ostiat olivat 0,2 cm:n etäisyydellä toisistaan. ACA:n reitti oli vino, ja se ylitti ensin aortan, sitten infundibulumin, kolmanneksi vasemman kammion ja päättyi vasemman kammion vasempaan reunaan (kuva 2).
Näyttää vasemman sepelvaltimon kolmiyhteyden.
Kolmanneksi LCA sai alkunsa vasemmasta aortan sinuksesta ja jakautui sitten kolmeen haaraan (kuva 2): (1) Anteriorinen välivaltimo, (2) ramus intermedius ja (3) marginaalinen valtimo. Kaikkia näitä kolmea haaraa peitti sydänlihaksen silta, ja nämä haarat paljastettiin poistamalla niiden päällä olevat sydänlihaksen kuidut, kuten kuvassa 2 on esitetty. LCA:n kolmen haaran kuvaus on liitteenä jäljempänä.
Anteriorinen välivaltimo kulki vasemman korvakäytävän alla ja kulki sitten vasemman korvakäytävän ja keuhkovaltimon juuren välistä. Jatkossaan se upposi rasvaan, joka poistettiin tylpällä dissektiolla, ja valtimo paljastui (kuva 2). Päästyään pinnalle sydänlihassillasta se haarautui diagonaalivaltimoksi, joka liittyi ACA:han. Päähaara kulki etummaisen kammioväliseinähaaran kautta etummaisen kammioväliseinähaudan läpi päätyen lähelle alempaa rajaa.
Ramus intermedius -valtimo ilmaantui sydänlihassillasta lähdettyään etummaisen kammiovälilaskimovaltimon ja marginaalivaltimon väliselle pinnalle. Etenee edelleen 2 cm vasemman kammion pinnalla ja astuu sitten vasemman kammion etuseinämään.
Marginal artery sen jälkeen, kun se on kulkenut sydänlihassillan läpi, ilmestyi vasemman eteiskammion ja vasemman kammion väliselle pinnalle. Sen sijaan, että se olisi tullut vasempaan anterioriseen sepelvaltimon sulcukseen, se teki käännöksen, kulki vasenta reunaa pitkin ja päätyi muodostamaan valtimokaaren ACA:n kanssa. Se antoi kaksi haaraa, jotka molemmat syöttivät vasemman kammion etuseinää. Tärkeää on huomata, että vasemman sepelvaltimon kaikki kolme haaraa peittyivät vasempaan korvakäytävään ja tulivat esiin vetämällä vasen korvakäytävä sisään.
3. Pohdinta
Joidenkin kirjoittajien mukaan normaalivariantti on vaihtoehtoinen kuvio, joka on suhteellisen harvinainen normaaliin verrattuna, mutta sitä esiintyy yli 1 %:lla muuten normaaleista henkilöistä . Kirjoittaja käsittelee tätä tapausta neljän otsikon alla, nimittäin (1) ostioiden anomaliat, (2) kurssit, (3) valtimoiden päättyminen ja (4) sydänlihassillan esiintyminen.
3.1. Ostian anomaliat
Ostian anomalioiden merkitys liittyy kirurgisiin vaikeuksiin, joita esiintyy näiden verisuonten kanyloinnissa avoimen aortan leikkauksen aikana tai sepelvaltimoiden arteriografian suorittamisessa. Ostiumin lukumäärä, sijainti, taso ja koko ovat erittäin tärkeitä sepelvaltimoiden angiografian onnistuneen suorittamisen kannalta.
3.1.1. Ostioiden lukumäärän poikkeavuudet
Moninkertaisissa ostioissa tyypillisesti joko RCA- tai conushaara syntyy erikseen tai vasen etummainen laskeva valtimo (LAD) ja vasen kiertävä valtimo (LCx) saavat alkunsa eri paikoista, jos LCA:ta ei ole. Kolmea tai useampaa ostiaa, kun ne sijaitsevat valsalvan sinuksen ympärillä, pidetään normaaleina muunnoksina. Beach et al. raportoivat neljän sepelvaltimotiehyen poikkeavasta alkuperästä oikeasta Valsalvan sinuksesta potilaalla, jolla oli hypertrofinen kardiomyopatia. Suoraan aortasta lähtevästä conus-haarasta johtuva ylimääräinen ostium on havaittu 50 prosentissa tapauksista. RCA:sta erillään oleva poikkeava conus-valtimo on erityisen vaarassa vahingoittua ventrikulostomian tai muiden sydänleikkauksen aikana suoritettavien manöövereiden yhteydessä. Normaalisti vasemmassa posteriorisessa aortan sivuontelossa on vain yksi ostium LCA:lle. Vasemmassa posteriorisessa aortan sivuontelossa on kuitenkin raportoitu useita ostioita. LCA:n ja LCx-valtimon erillisiä ostioita esiintyy pienellä prosentilla, nimittäin Danias et al. mukaan (0,41 %) ja 0,5-8 %:lla väestöstä .
Tässä tapauksessa havaittiin yksi LCA:n ostia ja kaksi poikkeavasti (3 cm nousevan aortan juuren yläpuolella) sijaitsevaa ylimääräistä ostiaa RCA:lle ja ACA:lle. Vaikka useat ostiat aiheuttavat teknisiä vaikeuksia angiografille, ne voivat myös mahdollistaa vaihtoehtoiset kollateraalilähteet potilailla, joilla on proksimaalinen sepelvaltimotauti. Useat ostiat voivat aiheuttaa veren pysähtymistä, mikä altistaa tromboosille hydrodynaamisen jatkuvuuden vaihtelun vuoksi.
3.1.2. Ostioiden poikkeava sijainti suhteessa normaaliin sepelvaltimon sivuonteloon
Variaatioita sepelvaltimon ostiumin sijainnista on kuvattu monien kirjoittajien toimesta, kuten sepelvaltimo, joka voi syntyä ostiumista, joka sijaitsee korkeammalla tasolla vähintään yhden senttimetrin sinotubulaarisen yhtymäkohdan yläpuolella sen sijaan, että se sijaitsisi sinus sinus aortan kohdalla . Suurimmassa osassa tapauksista ostioiden sijainti on kuitenkin sinotubulaarisen harjanteen alapuolella . Myös sinotubulaarisen harjanteen yläpuolella olevia ostioita on raportoitu.
Tämän tutkimuksen mukaan LCA oli peräisin normaalisti sijaitsevasta aortan sinuksesta. RCA ja ACA syntyivät kuitenkin samassa tasossa olevista erillisistä ostioista, jotka sijaitsivat 3,0 cm aortan juuren yläpuolella anteriorisessa osassa kaukana sinus valsalvasta. Tässä tutkimuksessa RCA:han ja ACA:han liittyvän ostiumin sijainti, taso ja koko poikkeavat RCA:n sijainnista, tasosta ja koosta normaalissa kokoonpanossa ja muiden kirjoittajien tutkimista. Vaikka nämä korkealla olevat ostiumit ovat hyvin siedettyjä ja oireettomia, ne voivat kuitenkin aiheuttaa vaikeuksia kanyloinnissa sepelvaltimoiden varjoainekuvauksen ja sydämen ohitusleikkauksen aikana. Vaikeudet katetrin kärkien manipuloinnissa ovat huomattavasti suuremmat potilailla, joilla ostium on STJ:n tason yläpuolella . Tässä tutkimuksessa RCA:n ja ACA:n ostia sijaitsee hyvin lähekkäin, joten ne voivat entisestään vaikeuttaa kanylointia, ja tromboosin mahdollisuus kasvaa veren virtausnopeutta muuttavien hydrodynaamisen jatkuvuuden muutosten vuoksi.
3.2. Anomalioita verenkierrossa
Kirjallisuudessa ei ole kirjoittajan tietojen mukaan kuvattu RCA:n ja ACA:n poikkeavaa verenkiertoa. Näiden valtimoiden poikkeava kulku on jo kuvattu tämän artikkelin tapauskertomusosassa. Anomaalinen kartiovaltimo (kolmas sepelvaltimo) saa alkunsa aortan epänormaalisti sijaitsevasta ostiumista, ja se päätyy syöttämään kartiota. Mutta tässä työssä ACA, jolla on suuri laajuus, ei ainoastaan ruoki kartiota, vaan jatkuu myös vasemman kammion vasempaan reunaan, ylittää aortan, infundibulumin ja ruokkii näin infundibulumia ja vasenta kammiota, joita normaalisti ruokkii LCA. Niinpä nämä ACA:n syöttämät konfiguraatio, laajuus ja pinta-ala ovat täysin erilaiset. Jos ACA:ssa on jokin ateroskleroosista ja kouristuksesta johtuva sairaus, sen syöttämät rakenteet voivat kärsiä iskemiasta. Näiden rakenteiden sepelvaltimotaudin diagnosointi voi johtaa lääkäriä harhaan, koska kyseessä on pikemminkin conuksen tai LCA:n kuin ACA:n vika. Näin ollen ACA:n tähän muunnosvaiheeseen liittyvien sydänsairauksien diagnosoinnissa ja hoidossa voi esiintyä virhetulkintoja.
LCA:n trifurkaatio ja quadrifurkaatio on dokumentoitu kirjallisuudessa . Tässä tapauksessa LCA saa alkunsa normaalisti ja poikkeavasti trifurkaatiosta, mikä johtaa huomattavaan muunnelmaan LCA:n kolmen haaran kursseista sydänlihaksen läpi vasemman korvakäytävän alapuolella. Etummainen kammiovälilaskimon valtimo tulee uraan ja päätyy lähelle alempaa reunaa. Koska etummainen kammiovälilaskimon valtimo päättyy alempaan reunaan, se vaikuttaa alempaan pintaan, jota tämä valtimo syöttää. Ramus intermedius etenee 2 cm:n matkan jälkeen vasempaan kammioon. Vasemman eteiskammion ja vasemman kammion välissä kulkeva marginaalinen valtimo päättyi tekemällä valtimokaaren ACA:n kanssa. Marginaalivaltimon uudet haarat voivat olla vasemman kammion lisäsyöttölähde. Koska kiertävä valtimo puuttuu, se voi vaikuttaa sen syöttämään alueeseen. Nämä varianttijuoksutukset, jotka voivat vaikeuttaa taudin hallintaa ja hoitoa, voivat johtaa lääkäriä harhaan.
3.3. Uuden sydänlihassillan muunnoksen esiintyminen
Myocardial Bridging. Normaalisti sepelvaltimo on subepikardiaalinen. Mutta kun osa sepelvaltimosta on upotettu sydänlihakseen, valtimoa peittävät sydänlihakudokset muodostavat sydänlihassillan. Sydänlihaksen peittämää valtimoa kutsutaan ”tunneloiduksi segmentiksi”. Sydänlihassilta paikallistuu yleisimmin LAD-valtimon keskisegmenttiin .
Tässä tapauksessa sydänlihassilta on havaittu vasemman sepelvaltimon päärungon ja sen kolmen haaran yli. Sydänlihaksen kudosten peittämänä on nähty etummaisen välikammiovaltimon ja ramus intermedius -valtimon osa, kunnes ne kulkevat vasemman korvakäytävän alapuolella, ja ne paljastuvat edelleen. Marginaalinen valtimo oli kokonaan sydänlihassillan peitossa lukuun ottamatta pientä osaa, joka muodostaa valtimokaaren ACA:n kanssa. Jotkut kirjoittajat pitävät sydänlihaksen siltausta suojaavana, kun taas toiset yhdistävät sen sydänlihaksen iskemiaan, takykardian aiheuttamaan iskemiaan, johtumishäiriöihin ja sydäninfarktiin. Joissakin tapauksissa sydänlihaksen siltaaminen aiheuttaa kuitenkin angina pectoriksen, sydäninfarktin, hengenvaarallisia rytmihäiriöitä tai jopa kuoleman . Sydänlihaksen siltauksen diagnosoinnissa käytetään sepelvaltimoiden varjoainekuvausta, jossa voidaan havaita tyypillinen ”lypsämisilmiö” ja tunneloidun segmentin systolisen puristuksen aiheuttama ”step down-step up” -ilmiö . Sitä vastoin monidetektoririvin tietokonetomografia osoittaa selvästi mukana olevan sepelvaltimosegmentin intramyokardiaalisen sijainnin . EKG-ohjattu rekonstruktioikkuna, jota käytetään sepelvaltimon tavanomaisessa monidetektorisessa rivitietokonetomografiassa, sijoitetaan yleensä diastoliseen vaiheeseen maksimaalisen verisuonten laajenemisen ja minimaalisten liikeartefaktien aikaansaamiseksi. Jos kuitenkin epäillään sydänlihaksen siltausta, on suositeltavaa, että EKG-ohjattu rekonstruktio tehdään sekä systolisen että diastolisen vaiheen aikana. Näiden kahden vaiheen aikana saatujen kuvien vertailu mahdollistaa systolisen vaiheen aikaisen lumenaalisen ahtauman arvioinnin.
3.4 . Valtimokaari
ACA päätyy vinosti kuljettuaan liittymään marginaalivaltimoon lähellä sydämen vasenta reunaa muodostaen valtimokaaren. ACA:n ja diagonaalivaltimon välillä oli myös valtimokaari. Tällainen valtimokaari on kuvattu lähellä sydämen risteystä. Tässä tapauksessa muodostunutta valtimokaarta ei kuitenkaan ole raportoitu kirjallisuudessa. Näin ollen tässä tapauksessa samassa näytteessä on havaittu eri variaatioiden yhdistelmä, mikä on uusi havainto. Siksi jos kardiologi törmää yhteen poikkeavuuteen, hänen pitäisi etsiä myös muita poikkeavuuksia ymmärtääkseen täysin ongelman aiheuttajat. Tämä helpottaa sydänsairauksien asianmukaista diagnosointia ja hoitoa. Tieto tässä tutkimuksessa havaituista vaihteluista voi olla ensiarvoisen tärkeää kardiologeille, radiologeille ja anatomeille.