Selon les estimations, jusqu’à 75 % des patients porteurs d’un stimulateur cardiaque auront besoin d’une imagerie par résonance magnétique (IRM) au cours de leur vie. Pourtant, comme l’industrie le sait depuis longtemps, les IRM peuvent provoquer un certain nombre d’effets indésirables lorsqu’elles sont réalisées sur des patients porteurs d’un stimulateur cardiaque. Outre la perte de stimulation ou une stimulation inappropriée, l’IRM peut faire descendre le courant et la chaleur jusqu’au muscle cardiaque, entraînant des dommages locaux ou des arythmies potentiellement mortelles.
Traditionnellement, face à un patient porteur d’un stimulateur cardiaque nécessitant une IRM, les médecins et les professionnels de l’imagerie médicale se sont tournés vers différents tests de diagnostic ou ont dû prendre une décision difficile pour savoir si les avantages de l’IRM l’emportaient vraiment sur les risques.
Aujourd’hui, le marché évolue et les patients disposent de nouvelles options de dispositifs qui améliorent considérablement la relation entre les stimulateurs cardiaques et l’imagerie médicale.
Décisions difficiles
Pour les professionnels de santé, l’impossibilité de réaliser une IRM sur les nombreuses personnes porteuses de stimulateurs cardiaques aux États-Unis peut entraîner des complications. Les diagnostics ou les décisions de traitement doivent être pris en fonction de méthodes d’imagerie alternatives, et parfois le risque d’une IRM doit être pris.
Lorsqu’on nous présente pour la première fois un patient porteur d’un stimulateur cardiaque qui a besoin d’une IRM, en tant que professionnels, nous nous demandons quels tests alternatifs peuvent être effectués. Souvent, il s’agit d’une tomodensitométrie (TDM) ; l’absence de champs magnétiques n’a aucun effet négatif sur le stimulateur cardiaque ou le muscle cardiaque. Pourtant, dans le cas d’un accident vasculaire cérébral, de patients orthopédiques ou d’autres personnes souffrant d’affections des tissus mous, une IRM est généralement le meilleur test de diagnostic.
Dans ces cas, nous sommes confrontés à plusieurs options. La première, et la plus courante, est de renoncer à l’IRM. On estime que 200 000 patients aux États-Unis doivent chaque année renoncer à une IRM parce qu’ils portent un stimulateur cardiaque.
Si l’on détermine que les avantages de la réalisation d’une IRM sont supérieurs aux risques, le patient et le médecin peuvent choisir de procéder à l’IRM. Dans ce scénario, le patient porteur de stimulateur cardiaque et le professionnel de l’imagerie reconnaissent et acceptent le risque potentiel, et l’IRM est réalisée en présence d’un cardiologue et d’un chariot d’urgence.
Une autre option à envisager est le retrait du système de stimulateur cardiaque par extraction chirurgicale, avec les risques qui y sont associés. Pourtant, de manière compréhensible, de nombreux hôpitaux et professionnels de l’imagerie ne souhaitent pas assumer ces risques.
Les IRM peuvent provoquer de la chaleur, de l’énergie statique et de l’énergie radiofréquence, ce qui peut entraîner un certain nombre de réactions indésirables, comme mentionné précédemment. Pour le stimulateur cardiaque, les réactions comprennent l’endommagement du générateur de sorte qu’il ne fonctionne plus correctement, ou cesse complètement de fonctionner. Et, pour le patient, la chaleur et le courant qui se propagent jusqu’au muscle cardiaque peuvent causer des dommages importants.
Le stimulateur cardiaque de nouvelle génération offre une option
Il y a un nouveau système de stimulateur cardiaque sur le marché qui pourrait complètement changer la relation traditionnelle entre ces appareils et les IRM ; en fait, le défi de trouver des méthodes de diagnostic alternatives et le risque de réaliser l’IRM pourraient être obsolètes dans quelques années.
Ce nouveau dispositif – approuvé par la Food and Drug Administration (FDA) américaine plus tôt cette année – est le système de stimulation Revo MRI SureScan. Il a été spécifiquement conçu par le fabricant du dispositif pour la sécurité de l’IRM et se compose du générateur d’impulsions Medtronic Revo MRI SureScan implanté avec deux sondes CapSureFix MRI SureScan.
Le système comporte plusieurs modifications sur un stimulateur cardiaque traditionnel pour éliminer les risques que nous voyons généralement avec un stimulateur cardiaque traditionnel et l’IRM. Medtronic a protégé les composants les plus importants de la chaleur en modifiant le générateur et les sondes du stimulateur cardiaque, en ajoutant un blindage supplémentaire et en faisant passer des filaments d’électrode moins nombreux mais plus épais dans les sondes.
A la suite de ces modifications, le Revo MRI SureScan contient plusieurs fonctions de sécurité, notamment le mode SureScan. Lorsqu’il est activé avant un examen IRM, le mode SureScan assure la sécurité du patient dans un environnement IRM. Le patient peut être scanné en toute sécurité, tandis que le dispositif continue à fournir une stimulation appropriée.
Aujourd’hui, c’est le seul stimulateur cardiaque conditionné par l’IRM approuvé par la FDA.
Un succès de première main
Récemment, le MemorialCare Heart and Vascular Institute (MHVI) du Long Beach Memorial à Long Beach, en Californie – l’un des centres les plus complets de l’État pour le diagnostic, le traitement et la réadaptation des maladies cardiaques – a implanté avec succès ce nouveau dispositif chez un patient masculin. Aux prises avec une fibrillation auriculaire intermittente, un rythme cardiaque lent et des irrégularités de la moelle épinière, l’équipe soignante a déterminé qu’il était impératif de s’attaquer d’abord au rythme cardiaque du patient et d’implanter un stimulateur cardiaque.
Le patient et l’équipe soignante ont choisi le système de stimulation Revo MRI SureScan, qui a permis de traiter l’arythmie la plus urgente, tout en conservant la possibilité d’examiner les irrégularités de la moelle épinière par IRM à l’avenir.
À ce jour, le patient n’a pas connu de complications avec la chirurgie ou le dispositif, et le MHVI a depuis implanté le dispositif chez un certain nombre de patients sans complication. En fait, un essai clinique a été lancé depuis la sortie du dispositif pour surveiller ses performances continues.
L’avenir de l’imagerie
Bien qu’il ne soit pas encore largement utilisé, ce type de dispositif deviendra probablement la norme dans un certain nombre d’années. En ce qui concerne les autres progrès de l’imagerie, nous pouvons nous attendre à ce que les défibrillateurs suivent le mouvement dans un avenir proche – l’autre principal dispositif cardiaque qui présente des risques d’IRM. Pourtant, avec des circuits plus complexes et des composants plus gros qui lui permettent non seulement d’accélérer, mais aussi de charger de l’énergie et de délivrer un choc, la modification du défibrillateur sera beaucoup plus difficile qu’elle ne l’était avec un stimulateur cardiaque.
À un moment donné, cependant, ce sera la norme de soins d’avoir des dispositifs conditionnant l’IRM implantés chez tous les patients, qu’il s’agisse d’un stimulateur cardiaque ou d’un défibrillateur. Après tout, en 2007, environ 30 millions d’IRM ont été réalisées aux États-Unis et son utilisation continue de croître.
Alors que les fabricants de dispositifs continuent de mettre de telles options sur le marché, MHVI continuera de mener l’industrie en étant parmi les premiers à implanter, à utiliser et à fournir des commentaires sur ces dispositifs de pointe.
Note de la rédaction : Serge Tobias, M.D., est directeur médical de l’électrophysiologie au MemorialCare Heart and Vascular Institute de Long Beach Memorial, Long Beach, Calif.
1. Kalin R et Stanton MS. « Questions cliniques actuelles pour l’IRM des patients porteurs de stimulateurs cardiaques et de défibrillateurs. » PACE, 2005, 28:326-328.
2. Calculs de Medtronic cités dans Rod Gimbel et Ted McKenna, « Safety of Implantable Pacemakers and Cardioverter Defibrillators in the Magnetic Resonance Imaging Environment », Business Briefing : Long-Term Healthcare 2005 (2005) disponible sur www.touchbriefings.com.
3. IMV, « Benchmark Report : MRI 2007, » IMV Medical Information Division.
Des Plaines, Ill., 2008.