Selon un récent rapport de Harvard, l’épuisement des médecins est « une crise de santé publique qui exige une action urgente ».
La moitié des médecins font état de symptômes troublants : dépression, épuisement, insatisfaction et sentiment d’échec. Selon les recherches, ces médecins sont deux fois plus susceptibles de commettre une erreur médicale grave. Les experts prédisent que si rien n’est fait, l’épuisement professionnel érodera encore plus la santé mentale des médecins et compromettra radicalement les soins aux patients.
Dans les conférences médicales et sur les médias sociaux, les cliniciens de toutes les spécialités font la queue pour offrir leurs réflexions et leurs remèdes à cette menace croissante. Mais malgré le sentiment d’urgence et l’abondance d’opinions, le problème lui-même est peu compris et mal défini. Une revue systématique de la littérature scientifique a trouvé 142 significations différentes pour le terme « burnout » dans un contexte clinique.
S’il y a une chose sur laquelle les médecins sont d’accord, c’est la source du problème. L’épuisement professionnel, disent-ils, est le résultat de notre système de soins de santé brisé.
Le système comme bouc émissaire
En effet, lorsqu’ils sont interrogés sur les causes, les cliniciens pointent du doigt une collection d’obstacles systémiques placés sur leur chemin : trop de tâches bureaucratiques, trop d’interférence gouvernementale, trop peu de rémunération, trop d’heures au bureau et trop de temps devant l’ordinateur.
Nul doute que ces problèmes systémiques contribuent grandement à l’insatisfaction des médecins. Mais ce ne sont pas les seuls facteurs qui causent ou exacerbent le problème de l’épuisement professionnel.
Peut-être que la question la plus épineuse en médecine est une question que vous ne verrez pas dans les fils de discussion des médias sociaux ou dont vous n’entendrez pas parler lors des conférences médicales. En tant que médecin, éducateur médical et PDG du secteur des soins de santé, j’ai observé un conflit de plus en plus intense entre les progrès de la science médicale et l’entêtement de la culture médicale.
Ce conflit nuit à la fois aux médecins et aux patients.
Cette colonne et les deux suivantes examineront de près la culture médicale brisée de notre nation et son rôle indicible dans la crise du burnout des médecins. J’espère que le fait de faire la lumière sur des vérités jusque-là inexprimées contribuera à modifier la pratique médicale, à améliorer la santé des patients et à soulager une partie de la douleur que ressentent les médecins. La première partie de cette série examine l’interaction entre la communauté médicale et les données de performance clinique.
Données de performance clinique : L’ami ou l’ennemi d’un médecin ?
Avant le 21e siècle, on supposait que tous les médecins (à de rares exceptions près) étaient hautement qualifiés et efficaces. Cela a commencé à changer au début des années 2000, lorsque les dossiers médicaux électroniques sont entrés en pratique. Leur puissance de calcul a permis aux responsables des soins de santé et aux payeurs de suivre un très large éventail de mesures : du contrôle de la pression artérielle à la gestion de la glycémie en passant par la prévention du cancer.
Ces données nouvellement codifiées ont révélé une vérité inconfortable : tous les médecins ne sont pas au sommet de leur spécialité. Par exemple, certains médecins réduisent de 30 à 50 % les décès de patients dus aux accidents vasculaires cérébraux, aux maladies cardiaques et au cancer par rapport aux autres médecins de leur État, de leur communauté et même de leur propre groupe médical.
Pour mettre en lumière ces fluctuations, le « rapport de performance comparative » est né. Lors de déjeuners-conférences et dans des lettres personnalisées des compagnies d’assurance et des payeurs gouvernementaux, les médecins ont commencé à recevoir régulièrement des informations sur leurs performances cliniques. Chez les médecins, ces rapports sont devenus une source de frustration, d’anxiété et d’insatisfaction – tous les symptômes associés à l’épuisement professionnel.
Nulle part le conflit entre les médecins et les données n’est plus apparent que dans le domaine des soins primaires. Ce n’est pas parce que les médecins de soins primaires sont moins performants que les autres spécialités (c’est le contraire). Au contraire, les tâches associées aux soins primaires génèrent beaucoup plus de points de données sur lesquels on peut porter des jugements comparatifs. Ce fait place ces médecins au centre d’un conflit qui s’intensifie entre la culture médicale et la science médicale.
Pourquoi les mesures se heurtent à la culture médicale
En tant que cliniciens et scientifiques, les médecins comprennent fondamentalement que les données et les recommandations fondées sur des preuves améliorent la santé et la longévité des patients. Pourtant, les rapports comparatifs de performance génèrent du mécontentement et du ressentiment, se heurtant à la culture médicale traditionnelle de deux façons importantes.
Le premier clash est lié au fossé entre ce que les rapports soulignent et les aspects de la médecine que les médecins apprécient le plus.
Pendant des décennies, les meilleurs étudiants en médecine du pays ont été attirés par les soins primaires pour l’accomplissement d’apprendre à faire des diagnostics médicaux difficiles. La maîtrise de cette compétence exigeait un mélange complexe de créativité, d’intuition et d’expérience. Mais avec l’introduction des ultrasons, des IRM et d’autres outils sophistiqués, les médecins de soins primaires passent désormais beaucoup moins de temps à démêler des énigmes diagnostiques.
Au lieu de cela, ils consacrent plus de temps et d’énergie à essayer de prévenir les maladies et de gérer les maladies chroniques. Les outils destinés à ces tâches sont impressionnants par leur conception et leur efficacité. Grâce aux progrès de la science, les médecins de soins primaires sont aujourd’hui équipés d’approches fondées sur des preuves et alimentées par des algorithmes informatisés qui produisent des résultats cliniques supérieurs et sauvent la vie des patients. Mais pour les médecins de soins primaires, tout cela ressemble à une « médecine de livre de recettes ».
La culture médicale a toujours valorisé l’autonomie, l’expérience personnelle et la créativité du médecin. En revanche, pour obtenir les meilleurs scores de performance comparative, il faut se conformer à une série d’étapes prescriptives. Et le fait de suivre systématiquement ces directives donne l’impression d’être robotisé et avilissant pour les médecins.
Le deuxième conflit concerne la façon dont les médecins reçoivent et perçoivent les données de performance comparative.
Sur les rapports, chaque médecin (dans l’organisation ou la communauté) est classé du plus haut au plus bas pour chaque métrique. Imaginez que vous regardiez la liste des noms et que vous vous retrouviez au milieu du peloton. Vous avez peut-être été un élève brillant au lycée et à l’université, mais ces mesures centralisées suggèrent maintenant quelque chose de plutôt inquiétant. Comparé aux autres médecins américains, vous avez des résultats moyens. Traduit en termes académiques, vous êtes un médecin « C ». Vous n’avez jamais reçu une note moyenne dans votre carrière universitaire. La réalité est que les rapports comparatifs de performance n’incitent pas les médecins à s’améliorer au nom de leurs patients. Ils les poussent plutôt à entrer en compétition avec les autres dans leur spécialité, encourageant les médecins à considérer leurs collègues comme des menaces – de la même manière que les patineurs artistiques olympiques considèrent leurs rivaux. Cette expérience d’être classé (un processus reproduit chaque mois ou chaque trimestre) érode l’amour du médecin pour la pratique de la médecine.
Comment les médecins peuvent recadrer les données comparatives et récupérer leur but
Sur le podcast Fixing Healthcare, l’ancien administrateur CMS Don Berwick m’a dit que les soins de santé américains doivent suivre un régime de mesure.
« J’appelle à une réduction de la quantité de mesures dans les soins de santé américains de 75% sur une période de quatre ou cinq ans », a-t-il dit, livrant l’une des idées les plus populaires jamais présentées sur le podcast.
Mais s’il y a un argument à faire valoir pour le nombre de mesures de performance actuellement en place, c’est celui-ci : Presque tous les médecins sont excellents dans certains domaines alors qu’ils ne sont pas à la hauteur dans d’autres. Si l’on applique ce principe aux soins primaires, les responsables médicaux peuvent utiliser les données sur les résultats pour identifier les points forts de chaque médecin. Ils peuvent ensuite encourager ceux qui ont des compétences superlatives à aider les autres à s’améliorer.
Conscients de la valeur du travail d’équipe, les médecins pourraient penser à intégrer un concept que j’appelle « Excellence de groupe ».
Le modèle d’excellence de groupe met l’accent sur la valeur de la performance collaborative. Plutôt que d’opposer les médecins les uns aux autres, on les encourage à se demander : comment pouvons-nous maximiser la santé de nos patients ? Comment pouvons-nous travailler ensemble pour améliorer les performances de tous ?
Bien que des performances constamment médiocres doivent être traitées pour protéger les patients, ce changement d’orientation – du » repérage des échecs » au » repérage des forces » – a aidé les médecins du Permanente Medical Group (TPMG) à améliorer rapidement leurs résultats cliniques pendant mon mandat de PDG. Grâce à cette approche, nous avons obtenu le meilleur classement aux États-Unis pour les scores de qualité du National Committee for Quality Assurance (NCQA). Et alors que les taux de satisfaction globale des médecins dans l’ensemble des États-Unis ont diminué entre 2007 et 2017, plus de 90 % des médecins de TPMG sont restés » très satisfaits » de leur travail, selon des enquêtes internes.
Le temps est venu de recadrer l’approche de la médecine en matière de mesures de performance. Cela commence par la reconnaissance de la difficile réalité que 50 % de tous les médecins obtiennent un score dans la moitié inférieure. De nombreux médecins en éprouvent de la honte et de la déception. Il n’est pas nécessaire qu’il en soit ainsi.
La chercheuse Carol Dweck, de Stanford, a découvert que nous souscrivons tous à l’une des deux mentalités suivantes. Dans une « mentalité fixe », les gens croient que leurs qualités fondamentales – par exemple, leur intelligence ou leur talent – sont finies. Cela correspond à la culture traditionnelle de la médecine, qui a toujours supposé que soit vous « l’avez », soit vous ne l’avez pas.
Dans une « mentalité de croissance », les gens croient que leurs capacités peuvent être développées. Ce point de vue crée un amour de l’apprentissage et alimente une volonté d’accomplir davantage.
Alors que les organisations de soins de santé évoluent vers des modèles de prestation de soins plus intégrés, les dirigeants ont la possibilité d’adopter cet état d’esprit de croissance et, ainsi, de soutenir la collaboration plutôt que la concurrence. En soulignant l’impact considérable de ces mesures sur la santé des patients – tout en célébrant les améliorations globales du groupe – les dirigeants peuvent reconnecter les médecins avec la mission fondamentale de la médecine.
Lorsque la culture se heurte à la science, la seule façon de protéger les patients est de changer la culture. Aider les médecins à faire partie de la solution offre les meilleures chances de succès.
C’est vrai, les médecins ont raison de se plaindre de la lourdeur des formulaires d’assurance, du volume élevé de patients et d’autres obstacles systémiques à une meilleure prestation des soins de santé. Mais tant qu’ils verront les données comparatives comme rien de plus que des « métriques », et tant que les médecins interpréteront faussement les classements comme des mesures de la valeur personnelle, le problème de l’épuisement professionnel persistera.
Les médecins ont l’occasion de changer fondamentalement la culture de la médecine. En adoptant les données comme un outil éducatif et en travaillant ensemble pour renforcer leur performance collective, les médecins d’aujourd’hui peuvent améliorer la santé des patients, stimuler la camaraderie clinique et diminuer les symptômes du burnout.