Det kan vara en utmaning att hitta den bästa dosen klozapin för en psykotisk patient eftersom varje given dos av läkemedlet ger mycket varierande serumnivåer av klozapin. Denna interindividuella variabilitet återspeglar klozapins komplexa metabolism.
Att få fram serumnivåer hjälper dig att avgöra om din patient förblir psykotisk på grund av otillräcklig dosering eller om din asymtomatiska patient säkert kan få en lägre dos för att minimera biverkningarna utan att riskera ett psykotiskt återfall. Om du följer dessa riktlinjer kan du hjälpa dig att göra ban användning av clozapinläkemedelsnivåer.
Hämtning av clozapinnivåer
Mät clozapin som steady-state trågnivåer. Jag brukar ta dem 12 timmar efter den sista dosen (t.ex. på morgonen efter nattdosen) och flera dagar efter att behandlingen påbörjats.
När du beställer en klozapinnivå rapporterar de flesta laboratorier 3 siffror: klozapin, norclozapin och deras summa. Litteraturen tar endast upp den kliniska användningen av klozapinnivåer och ignorerar den mycket mindre aktiva metaboliten, norclozapin.
Tolkning av klozapinnivåer
Och även om det inte finns något enkelt samband mellan klozapinnivåer, terapeutisk effekt och toxicitet, jämförde en randomiserad klinisk prövning av patienter med kronisk schizofreni1 3 icke överlappande intervall och fann:
- ”medium” intervall (200 till 300 ng/ml) är ett bra initialt mål
- låg intervall (50 till 150 ng/ml) är inte lika effektivt som medelhöga eller höga nivåer
- hög intervall (350 till 450 ng/ml) kan prövas om det kliniska svaret är otillräckligt, även om det höga intervallet inte var mer effektivt än det medelhöga intervallet
- så höga nivåer (dvs. >1 000 ng/mL kombinerade clozapin- och norclozapinnivåer) har ingen bevisad nytta och ökar risken för kramper.
Dessa riktlinjer är baserade på bid- eller tidsdosering. Om din patient får klozapin endast på natten ska du ta hänsyn till den högre nivån på morgonen jämfört med samma dos som administreras enligt ett delat schema.
Justering av klozapindosen
När du nu har en korrekt läkemedelsnivå kan du dra nytta av klozapins linjära farmakokinetik. Om du fördubblar dosen fördubblar du nivån, om du halverar dosen halverar du nivån.
Tänk till exempel på fallet med en schizofrenipatient som förblir psykotisk trots en klozapindos på 200 mg bid (400 mg/d). Hans clozapinnivå är 100 ng/ml (dvs. låg nivå) och hans norclozapinnivå är 50 ng/ml. Denna patient skulle behöva fördubbla sin dos (800 mg/d) för att uppnå en klozapinnivå i den nedre delen av medelvärdet (200 ng/mL). Observera att norclozapinnivån ignoreras vid denna beräkning.