Abstract
A koszorúérrel és elágazásaival kapcsolatos anatómiai eltérések segítenek a szívsebészeknek a képalkotó technikák és a koszorúér bypass grafting finomításában. Egy szívben a koszorúerek többszörös anomáliáját mutatták ki egy cadaverben. A jelen tanulmányban leírták a koszorúerek anomáliáit az eredet, az ostiumok száma, a járatok és a szívizomhidak jelenléte szempontjából, és rávilágítottak a kapcsolódó klinikai következményekre. A variáns anatómia ismerete kiemelkedő jelentőségű lehet az anatómusok számára a variáns anatómia, a szívsebészek számára pedig a szívbetegségek megfelelő diagnosztizálásához és kezeléséhez, beleértve a radiológusokat is a képértelmezés finomításához.
1. Bevezetés
A szívkoszorúérrel kapcsolatos betegségek aránya ugrásszerűen növekszik a modern korban. A koszorúér anatómiája a közelmúltban újra előtérbe került a koszorúér-arteriográfia alkalmazásával összefüggésben. A koszorúér-bypassműtétek és a szívizom revaszkularizáció modern módszereinek fejlődése nélkülözhetetlenné és elengedhetetlenné teszi a koszorúér normál és variáns anatómiájának megalapozott és teljes körű ismeretét. Így a szívkoszorúér-variáns anatómia kiemelkedő fontosságú a szívbetegségek megfelelő megértéséhez és kezeléséhez.
A szívet két koszorúér látja el, a jobb koszorúér (RCA) és a bal koszorúér (LCA). Az RCA az elülső aorta sinus anteriorból ered a felszálló aorta gyökerénél, az LCA pedig a bal hátsó aorta sinus posteriorból a felszálló aorta gyökerénél. Az RCA keletkezése után a tüdőtörzs és a jobb fülkagyló között halad, majd a jobb koszorúér-szulcusban halad, majd a szív alsó határa körül kanyarog, majd az alsó felszínen halad át, és az LCA cirkumflex ágával való anasztomózissal végződik. Az LCA, miután a tüdőtörzs és a bal fülkagyló között halad, elülső kamrai artériára és körkörös artériára oszlik.
A jelen esetben az RCA és az LCA pályája aberrált, az ACA külön ostiumával és az RCA anomálisan elhelyezkedő ostiumával együtt. A trifurcált LCA-t eredése után szintén myocardialis híd fedi. A koszorúerek ezen új konfigurációjának klinikai jelentősége a myocardialis híd új változatával a szívsebészek számára kiemelkedő jelentőségűvé teszi ezt a tanulmányt a szívbetegségek kezelésében, az anatómusok számára pedig a variáns anatómiát. Ezért végeztük el a tanulmányt.
2. Az eset bemutatása
Egy 50 éves nő holttestének rutinszerű boncolása során a szívben az RCA, ACA és LCA variáns konfigurációinak egyedülálló kombinációját észleltük az eredet, a lefolyás és a szívizomhíd jelenléte tekintetében, amint azt az alábbiakban részletezzük.
Először is, az RCA magasan eredt (anomálisan elhelyezkedő ostium) a felszálló aorta elülső részén, 3 cm-rel a gyökere felett (1. ábra).
A koszorúér magas eredését mutatja. AO: hasi aorta, RCA: jobb koszorúér, ACA: járulékos koszorúér, RA: jobb pitvar, RV: jobb kamra.
Ez az artéria aberráns lefutású volt. Az aortát és a jobb pitvart keresztezve ereszkedett lefelé, majd egy nagyon rövid szakaszon belépett a jobb elülső koszorúér-szulcusba. Most, miután átlépte az alsó határt, elérte az alsó felszínt, 4 cm-t haladt, majd a szívizomzatba süllyedt.
Másodszor, a járulékos koszorúér (ACA) egy új változata az RCA-val azonos szintről, de külön ostiumból eredt. Ezeket az ostiumokat 0,2 cm távolság választotta el egymástól. Az ACA útja ferde volt, először az aortát, másodszor az infundibulumot, harmadszor a bal kamrát keresztezte, és a bal kamra bal szélén végződött (2. ábra).
A bal koszorúér trifurkációját mutatja. LA: bal fülkagyló, IVA: arteria interventricularis anterior, CS: sulcus coronaria, RI: ramus intermedius, MA: arteria marginalis, ACA: járulékos koszorúér.
A diagonális artériával, majd az arteria marginalissal alkotott artériás árkádot.
Harmadrészt az LCA a bal aorta sinusból eredt, majd három ágra oszlott (2. ábra): (1) elülső artéria interventricularis, (2) ramus intermedius és (3) arteria marginalis. Mindhárom ágat szívizomhíd fedte, és ezeket az ágakat a fedő szívizomrostok eltávolításával tártuk fel, amint az a 2. ábrán látható. Az LCA három ágának leírását az alábbiakban mellékeljük.
Az elülső interventricularis artéria a bal fülkagyló alatt futott, majd a bal fülkagyló és a tüdőtörzs gyökere között vezetett. További útja során zsírba ágyazódott, amelyet tompa disszekcióval eltávolítottunk, és az artériát feltártuk (2. ábra). Miután a myocardialis hídból a felszínre került, átlós artériaként ágat adott, amely az ACA-hoz csatlakozott. A fő elülső interventricularis ág az elülső interventricularis barázdán keresztül vezetett, és az alsó határ közelében végződött.
A ramus intermedius arteria a myocardialis hídból való kilépés után az elülső interventricularis artéria és az arteria marginalis között jelent meg a felszínen. Továbbhaladva 2 cm-rel a bal kamra felszínén, majd belépett a bal kamra elülső falába.
Az arteria marginalis a myocardialis hídon való áthaladás után a bal fülkagyló és a bal kamra közötti felszínen jelent meg. Ahelyett, hogy a bal elülső koszorúér-szulcusba lépett volna be, fordulatot vett, a bal perem mentén haladt, és az ACA-val egy artériás árkádot alkotva végződött. Két ágat adott, amelyek mindkettő a bal kamra elülső falát látta el. Fontos megjegyezni, hogy a bal koszorúér mindhárom ágát a bal fülkagyló fedte, és a bal fülkagyló visszahúzódásával szabaddá vált.
3. Megbeszélés
Egyik szerző szerint a normális variáns egy alternatív mintázat, amely a normálishoz képest viszonylag ritkán fordul elő, de az egyébként normális egyének több mint 1%-ában fordul elő . A szerző ezt az esetet négy címszó alatt tárgyalja, nevezetesen: (1) az ostia anomáliái, (2) a járatok, (3) az artériák végződése, és (4) a szívizomhíd jelenléte.
3.1 . Az ostia anomáliái
Az ostia anomáliáinak jelentősége azokkal a sebészeti nehézségekkel függ össze, amelyekkel ezen erek kanülálása során a nyitott aorta műtétek során vagy a koszorúér-arteriográfia elvégzése során találkozunk. Az ostiumok száma, elhelyezkedése, szintje és mérete nagyon fontos a koszorúér-angiográfia sikeres elvégzésében .
3.1.1. Az ostiumok számának rendellenességei
A több ostiumban jellemzően vagy az RCA vagy a conus ág külön-külön ered, vagy a bal elülső leszálló (LAD) és a bal circumflex (LCx) artériák LCA hiányában különböző helyekről erednek. Három vagy több ostia, ha ezek a sinus valsalva körül helyezkednek el, normális változatnak tekinthető. Beach és munkatársai 4 koszorúér-osztia anomális eredetéről számoltak be a jobb sinus Valsalva-ból egy hypertrophiás cardiomyopathiában szenvedő betegnél. A közvetlenül az aortából eredő conus ág miatt kialakuló extra ostium az esetek 50%-ában figyelhető meg. Az RCA-tól különállóan eredő aberráns conus artéria különösen veszélyeztetett a ventriculostomia vagy a szívműtét során végzett egyéb manőverek okozta sérülés szempontjából. Normális esetben az LCA-nak csak egy ostiuma van a bal hátsó aorta sinusban. A bal hátsó aorta szinuszban azonban több ostiumról számoltak be. Az LCA és az LCx artéria különálló ostiumai kis százalékban fordulnak elő, nevezetesen (0,41%) Danias et al. szerint és a populáció 0,5-8%-ában .
A jelen esetben egy ostium az LCA és két anomálisan elhelyezkedő (3 cm-rel a felszálló aorta gyökere felett) további ostium, az RCA és az ACA számára. Bár a többszörös ostia technikai nehézséget jelent az angiográfus számára, alternatív kollaterális forrásokat is lehetővé tehet proximális koszorúér-betegségben szenvedő betegeknél. A többszörös ostia a hidrodinamikai folytonosság változása miatt trombózisra hajlamosító vér pangását okozhatja.
3.1.2. A többszörös ostia a trombózisra hajlamosíthat. Az ostiumok rendellenes elhelyezkedése a normális koszorúér sinushoz viszonyítva
A koszorúér ostiumok elhelyezkedésének változatait számos szerző írta le, például olyan koszorúér, amely az aorta sinus helyett a sinus aorta felett legalább egy cm-rel magasabban elhelyezkedő ostiumból eredhet . Az esetek többségében azonban az ostiumok elhelyezkedése a sinotubularis gerinc alatt van . A sinotubularis gerinc feletti ostiumokról is beszámoltak.
Jelen vizsgálat szerint az LCA a normálisan elhelyezkedő aorta sinusból eredt. Az RCA és az ACA azonban különálló ostiumokból eredt ugyanazon a szinten, az aorta gyökere felett 3,0 cm-rel az elülső részen, a sinus valsalvától távol. A jelen tanulmányban az RCA-hoz és az ACA-hoz kapcsolódó ostium helyzete, szintje és mérete eltér a normál konfigurációjú RCA-ra vonatkozó és más szerzők által vizsgált ostiumoktól. Bár ezek a magas szintű ostiumok jól tolerálhatók és tünetmentesek, mégis nehézséget okozhatnak a kanülálásban a koszorúér-angiográfia és a szívbypass-műtét során. A katétercsúcsok manipulálásának nehézségei lényegesen nagyobbak lesznek azoknál a betegeknél, akiknél az ostium az STJ szintje felett van . A jelen vizsgálatban az RCA és az ACA ostiumai nagyon közel helyezkednek el, így tovább bonyolíthatják a kanülálás folyamatát, és a trombózis esélye megnő a vér áramlási sebességét módosító hidrodinamikai folytonosság megváltozása miatt.
3.2. Az RCA és az ACA által itt megfigyelt rendellenes lefolyás
A szerző tudomása szerint a szakirodalomban még nem írtak le ilyen rendellenességet. Ezeknek az artériáknak ezt az aberráns lefolyását már leírták e cikk esetismertető részében. Az anomális kúpartéria (harmadik koszorúér) azonban az aorta rendellenesen elhelyezkedő ostiumából ered, és a kúpot ellátva végződik. Ebben a munkában azonban a nagy kiterjedésű ACA nemcsak a kúpot látja el, hanem az aortát és az infundibulumot keresztezve a bal kamra bal széléig folytatódik, így ellátja az infundibulumot és a bal kamrát, amelyeket normális esetben az LCA lát el. Az ACA által ellátott konfiguráció, kiterjedés és terület tehát teljesen eltérő. Ha az ACA-ban érelmeszesedés és görcs miatt bármilyen betegség van, az általa ellátott struktúrák iszkémiában szenvedhetnek. Az iszkémia diagnózisa ezekben a struktúrákban félrevezetheti az orvost a kúp vagy az LCA hibájára, nem pedig az ACA-ra. Így az ACA e változatos lefolyásával kapcsolatos szívbetegségek diagnosztizálásában és kezelésében félreértelmezésekre kerülhet sor.
Az LCA trifurcációját és quadrifurcációját dokumentálták az irodalomban . Jelen esetben az LCA normálisan ered és anomálisan trifurcálódik, ami az LCA három ágának a bal fülkagyló alatti myocardiumon keresztül történő lefolyásának szembetűnő változatát eredményezi. Az elülső interventricularis artéria belép a barázdába, és az inferior határ közelében végződik. Mivel az elülső artéria interventricularis az alsó határon végződik, ezért az ezen artéria által ellátott alsó felszínt érinti. A Ramus intermedius 2 cm megtétele után belép a bal kamrába. Az arteria marginalis útvonala a bal fülkagyló és a bal kamra között úgy végződött, hogy egy artériás árkádot alkotott az ACA-val. Az arteria marginalis új ágai a bal kamra további ellátási forrásai lehetnek. Mivel az arteria circumflexa hiányzik, az általa ellátott terület érintett lehet. Ezek a változatos lefutások, amelyek megnehezíthetik a betegség kezelését és kezelését, félrevezethetik a klinikust.
3.3. A myocardialis híd új variánsának jelenléte
Myocardialis hídképződés. Normális esetben a koszorúér subepicardialis. Amikor azonban a koszorúér egy része a szívizomba ágyazódik, az artériát borító szívizomszövetek myocardialis hidat képeznek. A szívizomzat által fedett artériát “alagutas szegmensnek” nevezzük. A miokardiális híd leggyakrabban a LAD-artéria középső szegmensében lokalizálódik.
A jelen esetben a bal koszorúér főtörzse és három ága felett észleltek myocardialis hidat. Az elülső artéria interventricularis elülső része és a ramus intermedius, amelyet a szívizomszövetek által fedve látunk, amíg ezek a bal fülkagyló alatt futnak, tovább feltárulnak. A peremartériát teljes egészében a szívizom hídja fedte, kivéve egy kis részt, amely az ACA-val artériás árkádot alkot. A myocardialis áthidalást egyes szerzők protektívnek írják le, míg mások a myocardialis ischaemiával, a tachycardia által kiváltott ischaemiával, a vezetési zavarokkal és a myocardialis infarktussal hozzák összefüggésbe. Egyes esetekben azonban a myocardialis áthidalás felelős az angina pectorisért, a myocardialis infarktusért, az életveszélyes aritmiákért vagy akár a halálért . A szívizom áthidalások diagnosztizálásának etalonja a koszorúér-angiográfia, amelynél tipikus “fejőhatás” és az alagútszerű szegmens szisztolés kompressziója által kiváltott “step down-step up” jelenség látható . Ezzel szemben a multidetektoros soros CT egyértelműen megmutatja az érintett koszorúér-szegmens intramyocardialis elhelyezkedését . A koszorúér standard multidetektoros soros CT-jénél használt EKG-kapcsolt rekonstrukciós ablak általában a diasztolés fázisban helyezkedik el a maximális értágulás és a minimális mozgásartefaktumok érdekében. Ha azonban fennáll a szívizom áthidalásának gyanúja, ajánlott az EKG-alapú rekonstrukciót a szisztolés és a diasztolés fázisban is elvégezni. A két fázisban készült felvételek összehasonlítása lehetővé teszi a luminális szűkület értékelését a szisztolés fázisban.
3.4. A szisztolés fázisban a luminális szűkület megítélését. Arteriális árkád
Az ACA ferdén haladva a szív bal széléhez közel csatlakozik az arteria marginalishoz, ami arteriális árkádot képez. Az ACA és az arteria diagonalis között is volt artériás árkád. Ilyen artériás árkádot írtak le a szív keresztmetszetének közelében. A jelen esetben kialakult artériás árkádról azonban nem számoltak be a szakirodalomban. Így a jelen esetben a variációk kombinációja figyelhető meg ugyanabban a mintában, ami új lelet. Ezért ha egy kardiológus egy rendellenességgel találkozik, más rendellenességeket is keresnie kell, hogy teljes mértékben megértse a probléma okozóit. Ez megkönnyíti a szívbetegségek megfelelő diagnózisát és kezelését. A jelen tanulmányban megfigyelt eltérések ismerete kiemelkedő jelentőségű lehet a kardiológusok, radiológusok és anatómusok számára.