Evitare la vena femorale nell’incannulamento venoso centrale: una pratica superata

Il cateterismo venoso centrale è una procedura comunemente eseguita nei pazienti ospedalizzati, e le attuali linee guida raccomandano specificamente di non posizionare i cateteri venosi centrali (CVC) nella vena femorale, sulla base di dati storici che suggeriscono un aumento delle complicazioni infettive. Tuttavia, i dati contemporanei, raccolti dopo l’ampia adozione di tecniche di accesso sterile di routine, mostrano vantaggi di sicurezza di utilizzare la vena femorale in alcuni casi.

Consideriamo l’esempio di un uomo di 48 anni ammesso in terapia intensiva con pancreatite acuta. Nonostante la rianimazione volumetrica in corso, il paziente ha continuato a deteriorarsi e ha richiesto l’inizio del supporto vasopressorio. Per somministrare in sicurezza questi farmaci, è stato posizionato un CVC. La vena femorale è stata evitata, in base all’Institute for Healthcare Improvement central line bundle, e un catetere venoso interno giugulare guidato da ultrasuoni è stato posizionato senza complicazioni. Settantadue ore più tardi, il paziente ha cominciato ad avere febbri vertiginose. Le emocolture della linea periferica e centrale sono cresciute in gruppi di cocchi gram-positivi. Il sito del CVC ha influito sul rischio del paziente di sviluppare un’infezione del flusso sanguigno associata alla linea centrale (CLABSI)?

Sfondo

Fino all’8% dei pazienti ospedalizzati ricevono una linea centrale, con circa 5 milioni di questi dispositivi posizionati ogni anno (11. How-to Guide: Prevent Central Line-Associated Bloodstream Infections. Cambridge, MA: Institute for Healthcare Improvement; 2012. Disponibile online. , 22. Ruesch S, Walder B, Tramèr MR. Complicazioni dei cateteri venosi centrali: accesso giugulare interno rispetto a quello succlavio – una revisione sistematica. Crit Care Med. 2002;30:454-60. ). Nel 2011, il CDC e l’Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC) hanno pubblicato “Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections” (33. McGee DC, Gould MK. Prevenire le complicazioni del cateterismo venoso centrale. N Engl J Med. 2003;348:1123-33. ). Questa pubblicazione ha segnato la prima volta che una linea guida nazionale ha specificamente raccomandato di evitare l’accesso alla vena femorale negli adulti. Prima di questa, le linee guida del 2002 dello stesso comitato affermavano che c’era una presunzione di rischio infettivo ma che questo non era mai stato dimostrato con prove (44. CDC. Linee guida per la prevenzione delle infezioni legate ai cateteri intravascolari, 2011. Acceduto il 21 agosto 2017. ).

Nel 2012, poco dopo la pubblicazione delle linee guida CDC/HICPAC, l’Institute for Healthcare Improvement ha pubblicato raccomandazioni sulla prevenzione delle CLABSI, che sono diventate note come central line bundle (55. CDC. Linee guida per la prevenzione delle infezioni legate ai cateteri intravascolari, 2002. Accesso al 21 agosto 2017. ), e raccomandava di evitare il sito di accesso alla vena femorale nei pazienti adulti. Questa raccomandazione era basata su studi multipli che hanno trovato prove per (66. Merrer J, De Jonghe B, Golliot F, Lefrant JY, Raffy B, Barre E, et al; French Catheter Study Group in Intensive Care. Complicazioni del cateterismo venoso femorale e succlavio in pazienti critici: uno studio controllato randomizzato. JAMA. 2001;286:700-7. , 77. Goetz AM, Wagener MM, Miller JM, Muder RR. Rischio di infezione dovuto ai cateteri venosi centrali: effetto del sito di posizionamento e del tipo di catetere. Infect Control Hosp Epidemiol. 1998;19:842-5. , 88. Lorente L, Henry C, Martín MM, Jiménez A, Mora ML. Infezione legata al catetere venoso centrale in uno studio prospettico e osservazionale di 2.595 cateteri. Crit Care. 2005;9:R631-5. ) e contro (99. Parienti JJ, Thirion M, Mégarbane B, Souweine B, Ouchikhe A, Polito A, et al; Members of the Cathedia Study Group. Cateterismo venoso femorale o giugulare e rischio di eventi nosocomiali in adulti che richiedono una terapia di sostituzione renale acuta: uno studio controllato randomizzato. JAMA. 2008;299:2413-22. ) selezione del sito che influenza il rischio infettivo. Altre nuove raccomandazioni nel bundle della linea centrale includevano precauzioni di barriera massime (tecnica sterile e drappeggio di tutto il corpo) e la revisione quotidiana della necessità della linea per incoraggiare la rimozione precoce. Dall’inizio del bundle della linea centrale, numerosi studi non hanno trovato una relazione tra il posizionamento del CVC nella vena femorale e l’aumento del rischio di infezione (1010. Parienti JJ, Mongardon N, Mégarbane B, Mira JP, Kalfon P, Gros A, et al; 3SITES Study Group. Complicazioni intravascolari del cateterismo venoso centrale per sito di inserimento. N Engl J Med. 2015;373:1220-9. , 1111. Parienti JJ, du Cheyron D, Timsit JF, Traoré O, Kalfon P, Mimoz O, et al. Meta-analisi della riduzione del rischio di infezione associata all’inserimento della succlavia e del catetere venoso centrale non intubato negli adulti malati critici. Crit Care Med. 2012;40:1627-34. , 1212. Timsit JF, Bouadma L, Mimoz O, Parienti JJ, Garrouste-Orgeas M, Alfandari S, et al. Cateterismo giugulare rispetto a quello femorale a breve termine e rischio di infezione nei pazienti dell’unità di terapia intensiva. Analisi causale di due studi randomizzati. Am J Respir Crit Care Med. 2013;188:1232-9. , 1313. Marik PE, Flemmer M, Harrison W. The risk of catheter-related bloodstream infection with femoral venous catheters as compared to subclavian and internal jugular venous catheters: a systematic review of the literature and meta-analysis. Crit Care Med. 2012;40:2479-85. , 1414. Marschall J, Mermel LA, Fakih M, Hadaway L, Kallen A, O’Grady NP, et al; Society for Healthcare Epidemiology of America. Strategie per prevenire le infezioni ematiche associate alla linea centrale negli ospedali per acuti: aggiornamento 2014. Infect Control Hosp Epidemiol. 2014;35:753-71. ).

Prove contro l’uso della vena femorale

Storicamente, si pensava che il rischio di infezione del CVC fosse correlato alla carica batterica della pelle sovrastante. I primi dati sostenevano questa supposizione. Uno studio del 1998 che confrontava i siti di posizionamento del CVC ha mostrato un aumento della contaminazione del catetere, basato sulla crescita positiva della cultura della punta dopo la rimozione, con il posizionamento nella vena femorale rispetto al posizionamento nella vena succlavia (hazard ratio, 4,2; P<0,001) (77. Goetz AM, Wagener MM, Miller JM, Muder RR. Rischio di infezione dovuto ai cateteri venosi centrali: effetto del sito di posizionamento e del tipo di catetere. Infect Control Hosp Epidemiol. 1998;19:842-5. ). Uno studio controllato randomizzato del 2001 ha avuto risultati simili, con un aumento di tutte le complicazioni infettive con l’accesso dalla vena femorale rispetto alla vena succlavia (HR, 4,83; P<0,001), in particolare un aumento della sepsi clinica (4,4% vs. 1,5%; P=0,07) (66. Merrer J, De Jonghe B, Golliot F, Lefrant JY, Raffy B, Barre E, et al; French Catheter Study Group in Intensive Care. Complicazioni del cateterismo venoso femorale e succlavio in pazienti critici: uno studio randomizzato e controllato. JAMA. 2001;286:700-7. ). Infine, uno studio del 2005 ha dimostrato un’associazione tra il sito di inserimento e il rischio di sviluppare un’infezione ematica legata al catetere, definita da emocoltura positiva, segni sistemici di infezione e cultura positiva della punta del catetere. Questo studio ha mostrato una maggiore incidenza di infezione con l’accesso della vena femorale rispetto alla vena giugulare (8,34 contro 2,99 infezioni per 1.000 giorni di catetere; P=0,002) e alla vena succlavia (8,34 contro 0,97 infezioni per 1.000 giorni di catetere; P<0,001) (88. Lorente L, Henry C, Martín MM, Jiménez A, Mora ML. Infezione legata al catetere venoso centrale in uno studio prospettico e osservazionale di 2.595 cateteri. Crit Care. 2005;9:R631-5. ).

Prove a favore dell’uso della vena femorale

Gli studi eseguiti dopo l’adozione della central line bundle dello IHI non hanno mostrato le stesse differenze legate al sito nel rischio di infezione. In una meta-analisi di 10 studi, i siti di accesso della vena femorale sono risultati avere un rischio infettivo maggiore rispetto ai siti di accesso della vena succlavia; tuttavia, anche i siti della vena giugulare interna avevano un rischio di infezione altrettanto aumentato rispetto ai siti della vena succlavia (1111. Parienti JJ, du Cheyron D, Timsit JF, Traoré O, Kalfon P, Mimoz O, et al. Meta-analisi dell’inserimento della succlavia e della riduzione del rischio di infezione associata al catetere venoso centrale non intubato negli adulti malati critici. Crit Care Med. 2012;40:1627-34. ). Uno studio multicentrico non ha rilevato alcuna differenza nell’infezione del flusso sanguigno correlata al catetere, nell’infezione maggiore correlata al catetere o nella colonizzazione tra i CVC della vena giugulare interna e della vena femorale (1212. Timsit JF, Bouadma L, Mimoz O, Parienti JJ, Garrouste-Orgeas M, Alfandari S, et al. Cateterismo giugulare rispetto a quello femorale a breve termine e rischio di infezione nei pazienti dell’unità di terapia intensiva. Analisi causale di due studi randomizzati. Am J Respir Crit Care Med. 2013;188:1232-9. ). Una meta-analisi del 2012 non è riuscita a dimostrare alcuna differenza significativa nel rischio infettivo tra i siti della vena femorale, giugulare interna e succlavia. Questa meta-analisi ha anche dimostrato che il rischio di infezioni della linea venosa femorale era statisticamente correlato all’anno di pubblicazione, in quanto vi era un rischio maggiore negli studi precedenti (1313. Marik PE, Flemmer M, Harrison W. The risk of catheter-related bloodstream infection with femoral venous catheters as compared to subclavian and internal jugular venous catheters: a systematic review of the literature and meta-analysis. Crit Care Med. 2012;40:2479-85. ). Infine, nel più grande studio multicentrico pubblicato fino ad oggi, il posizionamento della vena succlavia è stato associato a un rischio infettivo ridotto rispetto ai siti della vena giugulare interna o femorale, che avevano livelli di rischio simili. Questo studio è stato anche degno di nota per aver identificato l’accesso della vena femorale come avente una diminuzione significativa delle complicazioni meccaniche rispetto all’accesso della vena succlavia, con complicazioni definite da pneumotorace che richiede un tubo toracico, emorragia che richiede una trasfusione di almeno due unità di sangue, o ematoma che richiede una trasfusione o un intervento chirurgico. Tuttavia, c’era solo una tendenza a diminuire le complicazioni con la vena femorale rispetto alla vena giugulare interna (1010. Parienti JJ, Mongardon N, Mégarbane B, Mira JP, Kalfon P, Gros A, et al; 3SITES Study Group. Complicazioni intravascolari del cateterismo venoso centrale per sito di inserimento. N Engl J Med. 2015;373:1220-9. ).

Popolazioni specifiche di pazienti

Il punto di accesso più sicuro può variare per popolazioni specifiche di pazienti. Uno studio multicentrico randomizzato e controllato non ha trovato alcuna differenza nel rischio infettivo tra l’accesso alla vena giugulare e femorale per la popolazione dello studio nel suo complesso, ma un sottogruppo di pazienti con un alto indice di massa corporea (definito come >28.4 kg/m2) aveva meno infezioni con un sito di vena giugulare interna rispetto alla vena femorale (HR, 0,4; P<0,001) (99. Parienti JJ, Thirion M, Mégarbane B, Souweine B, Ouchikhe A, Polito A, et al; Members of the Cathedia Study Group. Cateterismo venoso femorale o giugulare e rischio di eventi nosocomiali in adulti che richiedono una terapia di sostituzione renale acuta: uno studio controllato randomizzato. JAMA. 2008;299:2413-22. ). Questo studio è stato eseguito nel 2008, prima dell’adozione del bundle dell’IHI, e lo stesso gruppo di ricercatori non ha trovato dati corroboranti in studi successivi (1010. Parienti JJ, Mongardon N, Mégarbane B, Mira JP, Kalfon P, Gros A, et al; 3SITES Study Group. Complicazioni intravascolari del cateterismo venoso centrale per sito di inserimento. N Engl J Med. 2015;373:1220-9. , 1111. Parienti JJ, du Cheyron D, Timsit JF, Traoré O, Kalfon P, Mimoz O, et al. Meta-analisi della riduzione del rischio di infezione associata all’inserimento della succlavia e del catetere venoso centrale non intubato negli adulti malati critici. Crit Care Med. 2012;40:1627-34. ). Uno studio multicentrico ha anche dimostrato un aumento del rischio di colonizzazione del catetere con l’accesso dalla vena femorale rispetto all’accesso dalla vena giugulare interna nelle pazienti di sesso femminile (HR, 0,39; P<0,001), ma non vi è stato alcun aumento delle infezioni del flusso sanguigno correlate al catetere (definite come coltura positiva della punta del catetere con coltura periferica positiva dello stesso organismo) o infezione maggiore correlata al catetere (definita come sepsi correlata al catetere) (1212. Timsit JF, Bouadma L, Mimoz O, Parienti JJ, Garrouste-Orgeas M, Alfandari S, et al. Cateterismo giugulare rispetto a quello femorale a breve termine e rischio di infezione nei pazienti dell’unità di terapia intensiva. Analisi causale di due studi randomizzati. Am J Respir Crit Care Med. 2013;188:1232-9. ). Diversi studi non hanno trovato alcuna prova che le donne hanno un rischio maggiore di infezioni con cateteri venosi femorali (88. Lorente L, Henry C, Martín MM, Jiménez A, Mora ML. Infezione legata al catetere venoso centrale in uno studio prospettico e osservazionale di 2.595 cateteri. Crit Care. 2005;9:R631-5. , 99. Parienti JJ, Thirion M, Mégarbane B, Souweine B, Ouchikhe A, Polito A, et al; Membri del gruppo di studio Cathedia. Cateterismo venoso femorale vs. giugulare e rischio di eventi nosocomiali in adulti che richiedono una terapia di sostituzione renale acuta: uno studio controllato randomizzato. JAMA. 2008;299:2413-22. , 1010. Parienti JJ, Mongardon N, Mégarbane B, Mira JP, Kalfon P, Gros A, et al; 3SITES Study Group. Complicazioni intravascolari del cateterismo venoso centrale per sito di inserimento. N Engl J Med. 2015;373:1220-9. ).

Considerazioni meccaniche

Un motivo spesso addotto per evitare l’accesso femorale è la limitazione della mobilità. Questa restrizione è più una preoccupazione storica, data la flessibilità dei materiali dei cateteri moderni e dei dispositivi di ritenzione migliorati. I dati contemporanei non supportano la limitazione della mobilità dei pazienti con un catetere femorale. In uno studio prospettico del 2013, 101 pazienti con un catetere venoso femorale hanno ricevuto un totale di 253 sessioni di terapia fisica tra cui camminata, seduta, cicloergometria supina ed esercizi a letto senza un singolo evento avverso (1515. Damluji A, Zanni JM, Mantheiy E, Colantuoni E, Kho ME, Needham DM. Sicurezza e fattibilità dei cateteri femorali durante la riabilitazione fisica nell’unità di terapia intensiva. J Crit Care. 2013;28:535.e9-15. ). Uno studio osservazionale del 2013 ha seguito 77 pazienti con cateteri femorali sottoposti a 210 sessioni di terapia fisica, tra cui seduta, in piedi, trasferimento e camminata, e ha avuto un tasso di complicazioni meccaniche e trombotiche pari a zero (1616. Perme C, Nalty T, Winkelman C, Kenji Nawa R, Masud F. Sicurezza ed efficacia degli interventi di mobilità in pazienti con cateteri femorali in terapia intensiva: Uno studio prospettico osservazionale. Cardiopulm Phys Ther J. 2013;24:12-7. ).

Conclusioni

Con questi dati in mente, i medici dovrebbero valutare individualmente ogni paziente prima della selezione del sito del CVC. Il paziente descritto nello scenario clinico di cui sopra non ha visto diminuire il suo rischio di infezione cateterizzando selettivamente la vena giugulare interna invece della vena femorale e potrebbe invece essere stato soggetto a un maggior rischio di complicazioni meccaniche. I fattori che possono aumentare il rischio di complicazioni meccaniche (storia di punture multiple in quella regione, competenza del clinico, cachessia, malattia polmonare ostruttiva cronica), complicazioni trombotiche (malignità, malattia epatica e discrasie ematiche) e rischio infettivo (compromissione immunitaria, sito di accesso scelto e natura emergente della linea) devono essere tutti valutati.

Anche se ci sono alcuni dati che l’accesso femorale in pazienti di sesso femminile o obesi può aumentare il rischio di infezione, questi dati non sono conclusivi e non sono stati supportati da studi successivi che esaminano specificamente questi sottogruppi. Quindi, evitare linee femorali basate sul sesso o sull’indice di massa corporea non è appropriato. Inoltre, le linee centrali femorali hanno dimostrato di essere sicure nei pazienti che ricevono terapia fisica, quindi la restrizione della mobilità non deve più essere standard.

In definitiva, il sito per un CVC dovrebbe essere selezionato dopo aver considerato tutti i fattori rilevanti per fornire l’accesso centrale più sicuro possibile per il paziente. Il sito della vena femorale può essere utilizzato in modo sicuro per l’accesso venoso centrale nella popolazione di pazienti appropriata e non deve essere universalmente evitato sulla base dei dati storici.