Secondo un recente rapporto di Harvard, il burnout dei medici è “una crisi di salute pubblica che richiede un’azione urgente”
La metà di tutti i medici riporta sintomi preoccupanti: depressione, esaurimento, insoddisfazione e senso di fallimento. Questi medici hanno il doppio delle probabilità di commettere un grave errore medico, secondo la ricerca. Gli esperti prevedono che, se non affrontato, il burnout eroderà ulteriormente la salute mentale dei medici e minerà radicalmente la cura del paziente.
Alle conferenze mediche e sui social media, i medici di ogni specialità si allineano per offrire i loro pensieri e rimedi per questa crescente minaccia. Ma nonostante il senso di urgenza e l’abbondanza di opinioni, il problema stesso è poco compreso e mal definito. Una revisione sistematica della letteratura scientifica ha trovato 142 significati diversi per il termine “burnout” in un contesto clinico.
Se c’è una cosa su cui i medici concordano, è la fonte del problema. Il burnout, dicono, è il risultato del nostro sistema sanitario rotto.
Il sistema come capro espiatorio
Infatti, quando intervistati sulle cause, i medici indicano un insieme di ostacoli sistemici posti sulla loro strada: troppi compiti burocratici, troppa interferenza del governo, una paga troppo bassa, troppe ore in ufficio e troppo tempo davanti al computer.
Senza dubbio, questi problemi sistemici sono i maggiori contribuenti all’insoddisfazione dei medici. Ma questi non sono gli unici fattori che causano o esacerbano il problema del burnout.
Forse la questione più spinosa nella medicina è quella che non si vede nei thread dei social media o di cui si sente parlare alle conferenze mediche. Nel mio tempo come medico, educatore medico e amministratore delegato della sanità, ho osservato uno scontro sempre più intenso tra i progressi della scienza medica e la testardaggine della cultura medica.
Questo scontro sta danneggiando sia i medici che i pazienti.
Questa colonna e le prossime due esamineranno da vicino la cultura medica rotta della nostra nazione e il suo ruolo indicibile nella crisi del burnout dei medici. La mia speranza è che far luce su verità non dette in precedenza aiuterà a cambiare la pratica medica, a migliorare la salute dei pazienti e ad alleviare parte del dolore che i medici provano. La prima parte di questa serie esamina l’interazione tra la comunità medica e i dati sulle prestazioni cliniche.
Dati sulle prestazioni cliniche: A Physician’s Friend or Foe?
Prima del 21° secolo, si presumeva che tutti i medici (con rare eccezioni) fossero altamente qualificati ed efficaci. Questo ha cominciato a cambiare all’inizio degli anni 2000 con l’introduzione delle cartelle cliniche elettroniche. La loro potenza di calcolo ha permesso ai leader sanitari e ai pagatori di tracciare una vasta gamma di metriche: dal controllo della pressione sanguigna alla gestione del glucosio nel sangue alla prevenzione del cancro.
Questi dati appena codificati hanno rivelato una scomoda verità: non tutti i medici operano al top della loro specialità. Per esempio, alcuni medici stanno riducendo le morti dei pazienti per ictus, malattie cardiache e cancro dal 30% al 50% rispetto ad altri medici nel loro stato, nella loro comunità e persino nel loro stesso gruppo medico.
Per evidenziare queste fluttuazioni, è nato il “rapporto comparativo delle prestazioni”. Nelle sessioni di pranzo e apprendimento, e nelle lettere personalizzate delle compagnie di assicurazione e dei pagatori governativi, i medici hanno iniziato a ricevere regolarmente input sulle loro prestazioni cliniche. Tra i medici, questi rapporti sono diventati una fonte di frustrazione, ansia e insoddisfazione – tutti sintomi associati al burnout.
Il conflitto tra medici e dati è più evidente che nel campo dell’assistenza primaria. Questo non è perché i medici delle cure primarie hanno prestazioni peggiori rispetto ad altre specialità (è vero il contrario). Piuttosto, i compiti associati alle cure primarie producono molti più dati su cui fare giudizi comparativi. Questo fatto mette questi medici al centro di uno scontro sempre più intenso tra la cultura medica e la scienza medica.
Perché le metriche si scontrano con la cultura medica
Come clinici e scienziati, i medici capiscono fondamentalmente che i dati e le raccomandazioni basate sulle prove migliorano la salute e la longevità dei pazienti. Eppure i rapporti sulle prestazioni comparative generano infelicità e risentimento, scontrandosi con la cultura medica tradizionale in due modi importanti.
Il primo scontro ha a che fare con la spaccatura tra ciò che i rapporti enfatizzano e quali aspetti della medicina i medici apprezzano di più.
Per decenni, i migliori studenti di medicina della nazione sono stati attratti dall’assistenza primaria per l’appagamento di imparare a fare diagnosi mediche difficili. Padroneggiare questa abilità richiedeva una miscela intricata di creatività, intuizione ed esperienza. Ma con l’introduzione degli ultrasuoni, della risonanza magnetica e di altri strumenti sofisticati, i medici di base ora passano molto meno tempo a sbrogliare gli enigmi diagnostici.
Invece, si concentrano più tempo ed energia cercando di prevenire le malattie e gestire le malattie croniche. Gli strumenti per questi compiti sono impressionanti nel loro design ed efficacia. Grazie ai progressi della scienza, i medici di base oggi sono dotati di approcci basati sull’evidenza alimentati da algoritmi computerizzati che producono risultati clinici superiori e salvano la vita dei pazienti. Ma per i medici di base, tutto questo sembra una “medicina da libro di cucina”
La cultura medica ha sempre valorizzato l’autonomia, l’esperienza personale e la creatività del medico. Al contrario, ottenere i migliori punteggi di performance comparativa è una questione di aderenza a una serie di passi prescrittivi. E seguire costantemente queste linee guida sembra robotico e avvilente per i medici.
Il secondo conflitto ha a che fare con il modo in cui i medici ricevono e percepiscono i dati di performance comparativa.
Sui rapporti, ogni medico (nell’organizzazione o nella comunità) è classificato dal più alto al più basso su ogni metrica. Immaginate di guardare la lista dei nomi e di vedervi in mezzo al gruppo. Potresti essere stato uno studente da “A” per tutta la scuola superiore e il college, ma queste metriche centralizzate ora suggeriscono qualcosa di piuttosto sconvolgente. Rispetto agli altri medici statunitensi, sei nella media. Tradotto in termini accademici, sei un medico da “C”. Non hai mai ricevuto un voto medio nella tua carriera accademica. Questo sembra un calcio allo stomaco.
La realtà è che i rapporti comparativi sulle prestazioni non ispirano i medici a migliorare per conto dei loro pazienti. Piuttosto, li inducono a competere con altri nella loro specialità, incoraggiando i medici a vedere i loro colleghi come minacce – il modo in cui i pattinatori olimpici vedono i loro rivali. Questa esperienza di essere classificati (un processo replicato mensilmente o trimestralmente) erode l’amore del medico per la pratica della medicina.
Come i medici possono reinquadrare i dati comparativi e recuperare il loro scopo
Nel podcast Fixing Healthcare, l’ex amministratore del CMS Don Berwick mi ha detto che la sanità americana deve fare una dieta di misurazione.
“Chiedo una riduzione della quantità di misurazioni nella sanità americana del 75% in un periodo di quattro o cinque anni”, ha detto, consegnando una delle idee più popolari mai presentate sul podcast.
Ma se c’è un motivo per il numero di misurazioni delle prestazioni attualmente in atto, è questo: Quasi tutti i medici sono eccellenti in alcune aree mentre sono al di sotto in altre. Applicando questo alle cure primarie, i leader dei medici possono usare i dati sui risultati per identificare le aree di forza di ogni medico. Possono poi incoraggiare quelli con abilità superlative ad aiutare gli altri a migliorare.
Riconoscendo il valore del lavoro di squadra, i medici potrebbero pensare di incorporare un concetto a cui mi riferisco come “Group Excellence.”
Il modello Group Excellence sottolinea il valore della performance collaborativa. Piuttosto che mettere i medici uno contro l’altro, sono incoraggiati a chiedere: come possiamo massimizzare la salute dei nostri pazienti? Come possiamo lavorare insieme per migliorare le prestazioni di tutti?
Anche se le prestazioni costantemente scadenti devono essere affrontate per proteggere i pazienti, questo spostamento di attenzione – da “individuazione del fallimento” a “ricerca dei punti di forza” – ha aiutato i medici del Permanente Medical Group (TPMG) a migliorare rapidamente i loro risultati clinici durante il mio mandato come CEO. Utilizzando questo approccio, abbiamo raggiunto il primo posto negli Stati Uniti per i punteggi di qualità del National Committee for Quality Assurance (NCQA). E mentre i tassi di soddisfazione generale dei medici in tutti gli Stati Uniti sono diminuiti dal 2007 al 2017, più del 90% dei medici della TPMG sono rimasti “molto soddisfatti” del loro lavoro, secondo i sondaggi interni.
È giunto il momento di riformulare l’approccio della medicina alle metriche delle prestazioni. Si comincia riconoscendo la difficile realtà che il 50% di tutti i medici ottiene un punteggio nella metà inferiore. Questo fa sì che molti medici provino vergogna e delusione. Non deve essere così.
La ricercatrice Carol Dweck di Stanford ha scoperto che tutti noi siamo abbonati a una delle due mentalità. In una “mentalità fissa”, le persone credono che le loro qualità di base – ad esempio, la loro intelligenza o talento – siano finite. Questo è coerente con la cultura tradizionale della medicina, che ha sempre supposto che o si “ha” o non si ha.
In una “mentalità di crescita”, le persone credono che le loro abilità possano essere sviluppate. Questa visione crea un amore per l’apprendimento e alimenta una spinta verso una maggiore realizzazione.
Quando le organizzazioni sanitarie si muovono verso modelli di fornitura di cure più integrati, i leader hanno l’opportunità di abbracciare questa mentalità di crescita e, quindi, di sostenere la collaborazione rispetto alla concorrenza. Sottolineando l’enorme impatto che queste metriche hanno sulla salute dei pazienti – mentre celebrano anche i miglioramenti generali del gruppo – i leader possono riconnettere i medici con la missione fondamentale della medicina.
Quando la cultura si scontra con la scienza, l’unico modo per proteggere i pazienti è cambiare la cultura. Aiutare i medici a far parte della soluzione offre la migliore opportunità di successo.
Concesso, i medici hanno ragione a lamentarsi di moduli assicurativi ingombranti, alti volumi di pazienti e altre barriere sistemiche per una migliore fornitura di assistenza sanitaria. Ma fino a quando vedranno i dati comparativi come nient’altro che “metriche”, e fino a quando i medici interpreteranno falsamente le classifiche come misure di autostima individuale, il problema del burnout persisterà.
I medici hanno l’opportunità di cambiare radicalmente la cultura della medicina. Abbracciando i dati come strumento educativo e lavorando insieme per rafforzare le loro prestazioni collettive, i medici di oggi possono migliorare la salute dei pazienti, aumentare il cameratismo clinico e diminuire i sintomi del burnout.