Abstract
冠動脈とその枝に関する解剖学的変異は，心臓外科医が画像診断技術や冠動脈バイパス術を改良するのに役立つ． 死体から複数の冠動脈の異常を有する心臓が検出された。 本研究では、冠動脈の起始部、分岐部の数、コース、心筋ブリッジの有無など、冠動脈の異常について説明し、その臨床的意義を強調した。 このような変則的な解剖学の知識は、解剖学者にとっては変則的な解剖学のために、心臓外科医にとっては心臓疾患の適切な診断と治療のために、放射線科医にとっては画像解釈を洗練させるために最も重要であると思われる
1. はじめに
現代において冠動脈関連疾患の発生率は飛躍的に増加している。 近年、冠動脈造影の普及に伴い、冠動脈の解剖が再認識されている。 冠動脈バイパス手術や心筋血行再建術の進歩により、冠動脈の正常・異常の解剖学的知識が不可欠となっている。 心臓の解剖学は、心臓病を正しく理解し管理するために最も重要なものである。 RCAは上行大動脈の根元の前大動脈洞から、LCAは上行大動脈の根元の左後大動脈洞から生じている。 RCAは肺動脈と右耳介の間を通り，右冠状溝を経て心臓の下縁を回り込み，下面を走ってLCAの回旋枝と吻合して終わる． LCAは肺動脈と左耳介の間を通った後、前室間動脈と回旋動脈に分かれる。
本症例ではRCAとLCAのコースに異常があり、ACAのオスチムは別々で、RCAのオスチムは変則的な位置にある。 また、LCAはその起始部以降が心筋橋で覆われ、3分岐している。 このような心筋橋の新しい配置の臨床的意義は、心臓外科医にとっては心臓疾患の管理、解剖学者にとっては解剖学の変遷において、この研究が最も重要な意味を持つ。 2.症例提示
50歳女性の死体解剖の際、心臓はRCA、ACA、LCAの変形の組み合わせが、起始、走行、心筋ブリッジの存在に関連して、以下のようにユニークであることが検出された。
まず、RCAは上行大動脈の前部に高い位置（異常な位置に原基がある）で、その根元から3cmの高さに位置していた（図1）。
この動脈は異常なコースであった。 大動脈と右心房を横断して下降し、ごく短い距離で右前冠状動脈溝に入る。
次に、新しいタイプの副冠動脈（ACA）がRCAと同じ高さから生じているが、別々の入口から生じている。 これらの動脈は0.2cmの距離で分離していた。 ACAの経路は、第1に大動脈、第2に内槽、第3に左心室を斜めに横切り、左心室の左縁に沿って終わっている（図2）。
斜動脈、さらに辺縁動脈と動脈腔を形成している。
第3に、LCAは左大動脈洞から発生し、その後3つの枝に分かれる（図2）。 (1) 前中間動脈，(2) 中間動脈，(3) 末端動脈である。 これら3本の枝はすべて心筋橋で覆われており、図2に示すように、その上の心筋線維を除去することにより、これらの枝を露出させた。 LCAの3本の枝の説明を以下に添付する。
前室間動脈は左耳介の下を通り、左耳介と肺幹の根の間を通る。 その途中、脂肪に埋没していたが、鈍的剥離により除去され、動脈が露出した（図2）。 心筋橋から表面に出た後、対角線動脈として分岐し、ACAに接続している。 前室主枝は前室溝を通り、下縁付近で終わっている。
心筋橋から出たRamus intermedius arteryは前室間動脈と辺縁動脈との間の表面に現れた．
心筋橋を通過した辺縁動脈は、左耳介と左心室の間の表面に出現した。 この動脈は左冠状動脈溝には入らず、左縁に沿って曲がり、ACAと動脈弓を形成して終る。 ACAは2本の枝を出し、その両方が左心室前壁に供給される。 3.考察
ある著者によれば、normal variantは通常とは異なるパターンであり、通常と比較して頻度は低いが、正常者の1%以上に発生するという。 筆者はこの症例について、(1)オスティアの異常、(2)コース、(3)動脈の終端、(4)心筋ブリッジの存在の4つの見出しで論じている
3.1. 骨膜の異常
骨膜の異常の重要性は、大動脈の開腹手術や冠動脈造影の際にこれらの血管をカニュレーションする際に遭遇する外科的困難性に関連している。 このため、冠動脈造影を成功させるためには、骨膜の数、位置、高さ、大きさが非常に重要である。
3.1.1.
多発性動脈瘤では、通常RCAまたは円錐枝が別々に発生するか、LCAがなく左前下行（LAD）と左回旋（LCx）が別々の場所から発生する。 バルサルバ洞周辺に3つ以上の動脈瘤がある場合は正常型と考えられる。 Beachらは、肥大型心筋症の患者において、右のバルサルバ洞から4つの冠動脈が発生する異常な例を報告している。 大動脈から直接発生したconus枝によるextra ostiumは50％の症例で観察される。 RCAとは別に生じた異常な円錐動脈は、心室切開術や心臓手術中に行われる他の操作によって損傷を受ける危険性が特に高い。 通常、左大動脈後洞にはLCAのオスチウムは1つしかない。 しかし、左大動脈後洞には複数のオスチアが存在することが報告されている。 LCAとLCx動脈の別々のオスチアは、Daniasらによる（0.41％）、人口の0.5％～8％というごく少数の割合で発生する …
本症例では、LCAに1つ、RCAとACAに2つの異常な位置（上行大動脈の根元から3cm上）に追加した血管が観察された。 多発性心筋は血管造影医にとって技術的な困難を伴うが、近位冠動脈疾患患者において代替の側副血行路を可能にする可能性もある。 多発性動脈管は、流体力学的連続性の変化により、血栓症の原因となる血液のうっ滞を引き起こす可能性がある
3.1.2. 正常な冠動脈洞に対する異常な位置
冠動脈洞の位置のバリエーションは多くの著者によって記述されている。例えば、冠動脈は大動脈洞ではなく、少なくとも1cm上の洞結節から高位に位置するオスチウムから発生すると考えられている。 しかし、ほとんどの症例では、その位置は洞房隆起の下である。 また、洞房隆起より上部にある骨膜も報告されている。
本研究においては，LCAは通常位置の大動脈洞から発生したものである。 しかし、RCAとACAは大動脈の根元から3.0cm上、バルサルバ洞から離れた前方に位置し、同じ高さの別々の入口から生じていた。 本研究におけるRCAとACAに関連するオスチウムの位置、レベル、大きさは、他の著者によって研究された正常な構成のRCAのものとは異なっている。 このような高位オスチアは，耐容性が高く無症状であるが，冠動脈造影や心臓バイパス術の際にカニュレーションを困難にする可能性がある． STJ以上の高位骨膜を有する患者では、カテーテル先端の操作の困難性がかなり高くなる。 今回の研究では、RCAとACAの狭窄部が非常に近接しているため、カニュレーションがさらに複雑になり、また、流体力学的連続性の変化により血液の流量が変化し、血栓症の可能性が高くなると考えられる。
3.2. コースの異常
今回観察されたRCAとACAの異常なコースは、著者が知る限り文献に記載されていない。 これらの動脈がとる異常なコースについては、本論文の症例報告のセクションですでに述べた。 しかし、異常円錐動脈（第三冠状動脈）は大動脈の異常な位置にある動脈口から発生し、最終的に円錐に供給されるものであり、この異常円錐動脈は大動脈の異常な位置にある。 しかし、この作品では、ACAが円錐部に供給されるだけでなく、大動脈、内槽を横断して左心室左縁まで続いており、本来LCAが供給する内槽と左心室に供給されています。 つまり、ACAが供給するこれらの構成、範囲、面積は全く異なる。 ACAに動脈硬化や痙攣などの疾患があると、ACAが供給する構造物が虚血に陥ることがある。 これらの構造物の虚血の診断は、ACAではなく、円錐体やLCAの欠陥であると医師に誤解を与える可能性がある。 したがって、このようなACAの変異型に関連する心臓病の診断と管理には誤解が生じる可能性がある。
LCAの3分枝および4分枝は文献に記載されている。 本症例ではLCAは正常に発生し、異常な三叉分岐を起こし、左耳介下の心筋を通るLCA3枝のコースが顕著な変型となっている。 前室間動脈は溝に入り、下縁付近で終わる。 前室間動脈は下縁で終わるので、この動脈が供給する下面が影響を受けることになる。 Ramus intermediusは2cmほど移動した後、左心室に入る。 左耳介と左心室の間を走行する辺縁動脈はACAと動脈アーケードを形成して終末を迎える。 左心室への新たな供給源となる可能性がある。 左回旋動脈が存在しないため、その供給部位が影響を受けている可能性がある。 これらの変則的なコースは、本疾患の管理および治療を複雑にし、臨床医を惑わせる可能性がある。
3.3. 心筋橋の新しい変種の存在
Myocardial Bridging. 通常、冠動脈は心外膜下にある。 しかし、冠動脈の一部が心筋に埋没すると、冠動脈を覆う心筋組織が心筋橋を形成する。 心筋に覆われた冠動脈は “tunneled segment “と呼ばれる。 心筋橋はLAD動脈の中区間に最も多く存在する。
本症例では左冠動脈の主幹とその3本の分枝に心筋の橋渡しが認められる。 前中間動脈と中間動脈は左耳介の下を通るまで心筋組織に覆われているが、さらにその部分が露出している。 辺縁動脈はACAと動脈弓を形成している部分を除き、全体が心筋の橋で覆われている。 心筋ブリッジは、ある著者は保護的であるとし、他の著者は心筋虚血、頻脈による虚血、伝導障害、心筋梗塞と関連付けている。 しかし、心筋ブリッジが狭心症、心筋梗塞、生命を脅かす不整脈、あるいは死亡の原因となるケースもある。 心筋ブリッジの診断の標準は冠動脈造影で、トンネル部分の収縮期圧迫による典型的な “milking “効果や “step down-step up “現象が見られることがある … これに対して、多列検出器CTでは、冠動脈セグメントの心筋内位置が明確に示される。 冠動脈の標準的なマルチディテクター列状CTで使用されるECGゲート再構成ウィンドウは、通常、最大限の血管拡張と最小限のモーションアーテファクトのために拡張期内に配置される。 しかし、心筋のブリッジが疑われる場合には、拡張期だけでなく収縮期にもECG-gated reconstructionを行うことが推奨される。 この2つの相で得られた画像を比較することで、収縮期の内腔狭小化を評価することができる
3.4. 動脈アーケード
ACA は斜めに走行した後、心臓の左縁付近で辺縁動脈と接続して動脈アーケードを形成する。 またACAと対角動脈との間にも動脈アーケードが形成されていた。 このような動脈弓状突起は、心臓の核心部付近で報告されている。 しかし、本症例で形成された動脈弓状突起は、文献上では報告されていない。 このように、本症例では同一標本に複数のバリエーションが観察され、新しい所見である。 従って、循環器医は一つの異常に遭遇した場合、その原因を十分に理解するために、他の異常も探す必要がある。 そうすることで、心疾患の適切な診断と治療が容易になります。 本研究で観察された変異に関する知識は、心臓専門医、放射線科医、解剖学者にとって最も重要なものであろう。