Eosinophil-associated gastrointestinal disorders
好酸球関連胃腸障害（EGIDs）は、共通の特徴として消化管内の好酸球が不適切に蓄積する、臨床的にも多様な疾患の集合体である。 また、EGIDs患者の約25～50％において、血中好酸球の増加が認められます。 好酸球性食道炎（EoE）は、EGIDsの中で最も一般的な疾患です。 EoEは、新たなアレルギー疾患であり、診断される頻度は明らかに増加しています。 この増加は、主に疾患診断に必要な内視鏡検査や生検の普及によって顕在化した認知度の向上によるものと思われます。
臨床的観察から、EoEの病因は食物または航空アレルゲンに対するアレルギー反応の結果である可能性が示唆されています。 EoEの小児および成人では、航空アレルゲンに対する皮膚プリックテスト（SPT）陽性に加え、食物に対する皮膚およびパッチテストがしばしば陽性となります。 EoE患者は、しばしば他のアトピー性疾患も発症します。 最近の研究から、胸腺間質性リンパポエチン（TSLP）がEoEの発症に重要な役割を担っていることが示唆され、主なゲノムワイド感受性遺伝子座がTSLPをコードする遺伝子にマップされています。 正確なメカニズムは不明ですが、TSLPは樹状細胞による抗原提示を増加させることによりTh2反応を促進すると考えられています。 EoE患者において、TSLPの一塩基多型が抗原提示を増加させる可能性があります。 このことは、これらの患者の多くがアトピー体質であること、EoEと食物および航空アレルゲンが関連していることを一部説明できるだろう。
他のさまざまなTh2関連サイトカインおよびアレルギー性ケモカインがEoEの発症に関与していることが示唆されている。 特に、ケモカインであるエオタキシン-3をコードする遺伝子は、EoE患者の食道において最も高度に発現している遺伝子です。 Eotaxin-3のmRNA転写レベルは、胃食道逆流症（GERD）患者や正常対照者よりもEoE患者の食道で高い値を示しています。 さらに、eotaxin-3のレベルは好酸球のレベルと相関しています。
EoEに伴う炎症過程は、食道で観察されるいくつかの組織学的変化を引き起こします。 基底層の過形成、固有層線維化、表面層化、好酸球性微小瘍の所見は、EoE患者によくみられます。 重要なことは、これらの所見はすべて適切な治療により可逆的であると考えられることです。
EoEの典型的な臨床症状は年齢により異なり（囲み19.3）、嚥下困難、食物障害、胸やけ、胸痛、嘔吐、腹痛、成長障害などがあります。 EoEの診断は、臨床症状からGERDと区別することが非常に困難な場合があります。 一方、食道内の好酸球数が増加しても、無症状の患者様もいらっしゃいます。 EoEの症状は多岐にわたるため、EoEと診断されるまでに数年間症状が続くことも稀ではありません。 しかし、GERDと一致する症状を呈しながらプロトンポンプ阻害剤（PPI）による治療に反応しない患者様は、EoEの可能性を排除するために生検を伴う食道・胃・十二指腸鏡検査（EGD）を受けなければなりません。 特に、患者様が男性である場合やアトピー性疾患の既往がある場合は、その傾向が強くなります。 EoE患者の75%は男性で、3分の2がアレルギー性鼻炎を合併しています。 EoE 患者のうち、食道は内視鏡検査で肉眼的に正常に見えることがあり、EoE の正確な診断には食道生検が重要であることに注意する必要があります。 また、重度の嚥下障害や食物詰まりがある場合は、EoEをより強く疑う必要があります。 EoEの患者さん、特に思春期の男性では、突然の食物のつまらなさを訴えることが少なくありません。 興味深いことに、食道狭窄の有無にかかわらず、食物インパクションは起こりうる。
EoEの識別と正確な診断を促進するために、専門家の意見と利用可能な文献のレビューに基づいたコンセンサス診断ガイドラインが2007年に作成された（Box 19.4）. これらのガイドラインに基づき、EoEの診断には、GI症状を伴い、GERDがない場合、食道生検で好酸球が15個以上/400×高倍率であることが必要とされている。 臨床的には、6～8週間のPPI治療後も好酸球レベルが上昇している場合、またはpHプローブが陰性の場合、GERDの寄与を除外することができます。 一般的に、治療戦略には、コルチコステロイドの嚥下や食事介入が含まれます。 有効性の比較試験は行われていませんが、除去食が最も効果的な治療法であると思われます。 いくつかの非対照臨床試験では、除去食によるEoEの治療が高い成功率を示すことが証明されています。 しかし、除去食は乳幼児にはよく耐えられますが、小児や成人にはかなり困難な場合が多くあります。 幸いなことに、EoE患者には他にもいくつかの治療法があります。 食事療法がうまくいかない、もしくは望まない患者さんには、ブデソニドやフルチカゾンの経口投与が効果的です。 ブデソニドは、身長1.5m未満の患者には1日1回1mg、それ以上の患者には1日1回2mgの用量で研究されている。 小規模な臨床試験では、80〜85％の有効性が示唆されている。 フルチカゾンについては、通常220μgの吸入器が処方され、患者は1日2回2パフを吸入するよう勧められる。 EoEの治療にメポリズマブを使用することが検討されています。 これらの研究では、メポリズマブ治療を受けた患者様の食道内の好酸球の数が大幅に減少することが示されましたが、EoEが完全に消失する患者様はごく一部に限られています。
重要なことは、消化管の好酸球性疾患は食道に限定されないということです。 好酸球レベルは、GI管のどのセグメントでも上昇し、GI管の壁のどの層でも増加する可能性があります。 EGID は、腹痛、嘔吐、下痢、体重減少、腹部膨満感などを呈することがあります。 EoE以外のEGIDに関する最初の文献では、これらの疾患は人生の3、4年目に現れ始めるとされています。 しかし、現在では、EGIDは小児期にも発症することが認識されています。 診断は、生検における好酸球数の上昇を確認することによります。 EoE以外のEGIDの確固たる診断基準は開発されていません。 しかし、明らかな消化器疾患のない小児の消化管における好酸球数の正常値が報告されており、比較の対象となっています (表 19.1)
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