Clinical Decision Making
Przed wyborem ultradźwięków, PTA musi potwierdzić, że modalności są wymienione w planie opieki fizykoterapeutycznej (POC). Często zdarza się, że w planie opieki zaznacza się po prostu „modalności” bez podania parametrów leczenia.
PTA musi zatem być w stanie przejrzeć plan opieki, zidentyfikować zaburzenie (np. ból, ograniczenie tkanek miękkich, ograniczenie ROM, obrzęk, integralność skóry) i wybrać najbardziej odpowiednie parametry leczenia w oparciu o przypadek pacjenta.
Komunikacja z pacjentem jest istotnym elementem skutecznego leczenia ultradźwiękami. PTA powinien zapytać pacjenta o wszelkie wcześniejsze doświadczenia z ultradźwiękami i potwierdzić świadomą zgodę na proponowane leczenie przed zastosowaniem ultradźwięków. W zależności od informacji uzyskanych przez PTA w trakcie wstępnej oceny pacjenta, może być wskazana lista środków ostrożności i przeciwwskazań. Pacjent może ujawnić PTA stan chorobowy (np. nowotwór), który wcześniej nie był mu znany.
Każde ujawnienie przez pacjenta środka ostrożności lub przeciwwskazania do ultradźwięków, które nie znajduje odzwierciedlenia w dokumentacji medycznej, powinno skutkować natychmiastową komunikacją z PT nadzorującym przed rozpoczęciem leczenia. Jeżeli PTA ma pytania dotyczące bezpieczeństwa i skuteczności modalności przepisanej w POC, powinien zwrócić się o wyjaśnienie do PT nadzorującego przed podaniem modalności
PTA musi także stale monitorować tkanki i pacjenta, aby w razie potrzeby w porę wprowadzić modyfikacje leczenia.
PTA musi także rozpoznawać oznaki nieprawidłowego działania sprzętu. PTA monitorują kliniczny sprzęt ultrasonograficzny pod kątem oznak zużycia, w tym integralności przewodów elektrycznych i przetwornika. PTA może umieścić głowicę dźwiękową pod wodą pod kątem do powierzchni i zwiększyć intensywność do 1,0 W/cm2. Woda powinna lekko falować/rozpływać się, co wskazuje na aktywną głowicę dźwiękową. Kontrola biomedyczna powinna być przeprowadzana co najmniej raz w roku.
Dawkowanie
- Tryb (ciągły lub impulsowy). Zamierzone efekty termiczne lub nietermiczne (strumieniowanie akustyczne i stabilna kawitacja) określają tryb
- Ciągły (100% cykl pracy) – energia dźwiękowa jest stała podczas leczenia
- Pulsacyjny (10%, 20% lub 50% cykl pracy) – energia dźwiękowa ma ciche okresy, w których nie jest przekazywana żadna energia. Na przykład przy 50%, stosunek czasu włączenia do czasu wyłączenia wynosi 1:1.
- Częstotliwość (MHz). Jest to zazwyczaj 1 MHz lub 3 do 3,3 MHz w zależności od producenta. Głębokość tkanki docelowej określa częstotliwość
- Im wyższa częstotliwość, tym mniej fala dźwiękowa rozchodzi się w tkankach.
- Im wyższa częstotliwość, tym szybciej tkanki pochłaniają energię akustyczną.
- Dlatego ultradźwięki dostarczane przy niższych częstotliwościach (np. 1 MHz) umożliwiają dotarcie energii akustycznej do głębiej położonych tkanek
- Intensywność (W/cm2). Jest to moc energii dźwiękowej i wpływa na efekty temperaturowe. Im wyższa moc i intensywność, tym krótszy czas leczenia, aby wywołać efekt termiczny. Zrozumienie zróżnicowania tkanek w obszarze poddawanym zabiegowi (np. tłuszcz, mięśnie, kości, obrzęk) jest podstawą do podejmowania decyzji dotyczących mocy i intensywności.
- Czas (min). Jest on uzależniony od komfortu pacjenta i efektu tkankowego, jaki chcemy uzyskać. Wyższe częstotliwości wymagają krótszego czasu leczenia, aby osiągnąć docelowy efekt tkankowy. Niższa intensywność wymaga dłuższego czasu leczenia, aby osiągnąć pożądany efekt.
|
Podwyższenie temperatury |
Efekt tkankowy |
|
1°C |
Wzmacnia metabolizm, zmniejsza łagodny stan zapalny |
|
3.6-5.4°C |
Zmniejsza ból i skurcze mięśni; zwiększa przepływ krwi |
|
7.2°C |
Wzmacnia ROM i rozciągliwość tkanek (w połączeniu z rozciąganiem i ćwiczeniami) |
Redrawn from Cameron MH: Physical Agents in Rehabilitation: From Research to Practice, ed 2, St. Louis, 2002, WB Saunders.
Należy pamiętać, że efektywny obszar promieniowania (ERA) jest określany przez producenta jednostki klinicznej. ERA zależy od rodzaju i integralności kryształu w przetworniku (głowicy dźwiękowej). Ogólnie rzecz biorąc, obszar leczenia jest zwykle około dwa razy większy niż rozmiar przetwornika w celu wytworzenia efektów termicznych i nietermicznych.
Właściwości tkanki
- Każda tkanka miękka ma swoje własne właściwości akustyczne, wpływające na to, ile energii ultradźwiękowej pochłonie
- Gęstsza tkanka, im gęstsza tkanka, tym większy opór dla energii akustycznej – gęste cząsteczki nie są „poruszane” przez fale dźwiękowe
- Najmniejszy opór dla fal akustycznych występuje we krwi i wodzie – energia ultradźwiękowa przechodzi przez nie swobodnie, nie tracąc swojej wytrzymałości
- Tkanka bliznowata, ścięgno, i więzadła łatwo pochłaniają energię ultradźwiękową
- Kość jest bardzo gęsta – stworzy barierę uniemożliwiającą dodatkowy przepływ ultradźwięków z głowicy dźwiękowej do otaczających tkanek
- Kość może również odbijać i załamywać energię ultradźwiękową (pomyśl o efekcie „echa”), w wyniku czego powstaje „fala stojąca” (fala płynąca w kierunku kości zderza się z falą odbijającą się od kości) i zwiększa ryzyko dla otaczających tkanek z powodu nagłego efektu sumowania się fal (niestabilna kawitacja)
Dokumentacja
Niezbędne elementy dokumentacji obejmują:
- Subiektywne: Konkretnie jakieś oświadczenie pacjenta, które zawiera jego opinię na temat jego bólu, funkcji, obrzęku, ograniczenia ruchu, stanu skóry i/lub odpowiedzi na poprzednie leczenie.
- Obiekt: Zgoda pacjenta, pozycja, obszar leczenia, częstotliwość, intensywność, czas trwania, czas. Testy i środki związane z wyborem ultradźwięków (poziomy bólu, pomiary obwodu, obserwacje (zaczerwienienie),itp.)
- Ocena: opinia kliniczna dotycząca efektów terapeutycznych (zmniejszenie bólu, obrzęku, itp.) jak odnosi się do POC i celów pt.
- Plan: wszelkie działania następcze na następną wizytę dotyczące zastosowania modalności.
Przykładowa notatka – 10/19/18 11:00-11:35
S: Pacjentka zgłasza umiarkowane zmiany w bólu biodra R z obszaru jej bursitis. Ból wynosi 6/10 przy aktywności, jak chodzenie. Nie jest w stanie przejść > 2 bloki z powodu bólu biodra.
O: Pt zgoda na USG: Ból przy palpacji bursy trochanteru R 6+/10. Zastosowano USG 0,6 W/cm2 @ 1 MHz, 50% x 6 min na bursę, a następnie delikatną mobilizację tkanek miękkich, ćwiczenia wzmacniające przywodziciele w częściowym WB. Poinstruowano w HEP do ćwiczeń funkcjonalnych wzmacniających przywodziciele PWB (patrz instrukcja). Ból przy palpacji zmniejszył się do 4/10 po zastosowaniu USG
A: USG wydaje się korzystne w zmniejszaniu bólu, umożliwiając manualne rozciąganie i postęp HEP przy stabilnym poziomie bólu.
P: Kontynuuj POC, oceń odpowiedź bólową i zmiany funkcjonalne podczas następnej wizyty
Layne Coledge, SPTA
.