Desordens gastrointestinais associadas a eosinófilos
Desordens gastrointestinais associadas a eosinófilos (EGIDs) são um conjunto clinicamente diversificado de doenças que partilham um acúmulo inadequado de eosinófilos dentro do trato gastrointestinal (IG) como uma característica comum. Aproximadamente 25-50% dos pacientes com EGIDs também têm evidências de eosinofilia sanguínea. A esofagite eosinófila (EoE) é a mais comum dos EGIDs. A EoE é uma doença alérgica emergente, e a frequência com que tem sido diagnosticada está claramente a aumentar. Este aumento parece ser em grande parte o resultado de um reconhecimento crescente, manifestado principalmente pelo aumento do emprego da endoscopia e biópsia, que é necessário para o diagnóstico da doença.
As observações clínicas sugeriram que a patogénese da EoE pode ser o resultado de uma resposta alérgica a alimentos ou aeroalergénicos. Crianças e adultos com EoE têm frequentemente testes positivos de pele e adesivos a alimentos, além de testes positivos de picada de pele (SPT) a aeroalergênios. Os pacientes com EoE frequentemente desenvolvem também outros distúrbios atópicos. Avanços recentes sugerem que a linfotopoietina do estroma tímico (TSLP) pode desempenhar um papel crítico no desenvolvimento da EoE como o principal mapa de locus de susceptibilidade ao gene que codifica a TSLP. Embora o mecanismo exato seja desconhecido, a TSLP promove respostas Th2 através do aumento da apresentação do antígeno pelas células dendríticas. É possível que, em pacientes com EoE, polimorfismos de nucleotídeo único na TSLP possam levar a um aumento na apresentação do antígeno. Isso explicaria, em parte, a natureza altamente atópica de muitos desses pacientes e a associação da EoE com alimentos e aeroalergênios.
Uma variedade de outras citocinas e quimiocinas alérgicas relacionadas ao Th2 tem sido implicada no desenvolvimento da EoE. Especificamente, a codificação genética para a quimiocina eotaxina-3 é o gene mais bem regulado no esôfago dos pacientes com EoE. Os níveis de transcrição de Eotaxina-3 mRNA são mais elevados no esôfago de pacientes com EoE do que naqueles com doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) ou em indivíduos normais de controle. Além disso, o nível de eotaxina-3 correlaciona-se com os níveis de eosinófilos.
O processo inflamatório associado à EoE leva a várias alterações histológicas que podem ser observadas no esôfago. Os achados de hiperplasia da camada basal, fibrose da lâmina própria, estratificação superficial e microabscessos eosinofílicos são comuns em pacientes com EoE. Importante, todos esses achados parecem ser reversíveis com terapia apropriada.
Os sintomas clínicos típicos da EoE variam com a idade (Quadro 19.3) e incluem disfagia, impacto alimentar, azia, dor torácica, vômitos, dor abdominal e insucesso no desenvolvimento. O diagnóstico de EoE pode ser muito difícil de distinguir de GERD com base em sintomas clínicos. Em contraste, os pacientes também podem ter elevado número de eosinófilos no esôfago e estar assintomáticos. Devido à sua ampla gama de sintomas, não é raro que os pacientes apresentem sintomas durante vários anos antes do diagnóstico de EoE. Entretanto, pacientes que apresentam sintomas consistentes com a DRGE, mas não respondem à terapia com inibidores da bomba de prótons (PPIs), devem ser submetidos à esofagogastroduodenoscopia (EGD) com biópsia para descartar a possibilidade da EoE. Isto é especialmente verdade se o paciente for do sexo masculino ou tiver um histórico de doença atópica: 75% dos doentes com EoE são homens, e até dois terços terão rinite alérgica. É importante notar que entre os pacientes com EoE o esôfago pode parecer grosseiramente normal na endoscopia e que a biópsia do esôfago é fundamental para o diagnóstico preciso da EoE. A presença de disfagia grave e impacto alimentar também deve aumentar a suspeita da EoE. Não é raro que pacientes com EoE, particularmente adolescentes do sexo masculino, apresentem o início súbito da impacção alimentar. Curiosamente, a impacção alimentar pode ocorrer na presença ou ausência de estrangulamentos esofágicos.
Para promover a identificação e o diagnóstico preciso da EoE, foram desenvolvidas, em 2007, diretrizes diagnósticas consensuais baseadas na opinião de especialistas e uma revisão da literatura disponível (Quadro 19.4). Com base nessas diretrizes, o diagnóstico da EoE requer ≥15 eosinophils/400× high-power field on oesophageal biopsy in association with GI symptoms and in the absence of GERD. Clinicamente, a contribuição da DRGE pode ser excluída se os níveis de eosinófilos permanecerem elevados após um ensaio de 6-8 semanas de terapia com PPI ou se o paciente tiver uma sonda de pH negativa.
Existem várias abordagens de tratamento eficazes para pacientes com EoE. Em geral, as estratégias de tratamento envolvem corticosteróides engolidos ou intervenção dietética. Embora não existam ensaios de eficácia comparativa disponíveis, as dietas de eliminação parecem ser o tratamento mais eficaz. Vários estudos clínicos não controlados têm demonstrado altas taxas de sucesso no tratamento da EoE com uma dieta elementar. Entretanto, enquanto uma dieta elementar é frequentemente tolerada por bebês e crianças pequenas, ela é frequentemente bastante difícil para crianças e adultos. Felizmente, existem várias outras opções de tratamento para pacientes com EoE. Após iniciar o tratamento com eliminação dietética ou corticosteróides ingeridos, os pacientes são seguidos durante 3 meses e depois rebiopsiados para determinar se houve uma melhoria ou resolução da inflamação do esófago.
Para pacientes em que a terapia dietética não é bem sucedida ou não é desejada, o tratamento com budesonida ingerida e fluticasona engolida pode ser bem sucedido. A budesonida tem sido estudada em doses de 1 mg uma vez por dia para aqueles com menos de 1,5 m de altura e 2 mg uma vez por dia para aqueles acima dessa altura. Pequenos ensaios clínicos sugerem uma eficácia de 80-85%. Para a fluticasona, o inalador de 220 µg é normalmente prescrito, e os pacientes são aconselhados a dar duas tomas duas vezes por dia. O uso de mepolizumab para o tratamento de EoE foi investigado. Estes estudos demonstraram uma redução substancial no número de eosinófilos no esófago de pacientes tratados com mepolizumabe; no entanto, apenas uma pequena percentagem de pacientes consegue uma resolução completa da sua EoE. Estudos clínicos de Fase I estão em andamento para avaliar a segurança e eficácia da terapia anti-IL-13 no tratamento da EoE.
Importante, as doenças eosinófilas do trato gastrointestinal não estão limitadas ao esôfago. Os níveis de eosinófilos podem se elevar em qualquer segmento do trato gastrointestinal e podem aumentar em qualquer camada da parede do trato gastrointestinal. Os EGIDs podem apresentar dor abdominal, vômitos, diarréia, perda de peso ou inchaço. A literatura original sobre EGIDs além do EoE sugere que estes distúrbios começam a se manifestar durante a 3ª ou 4ª década de vida. No entanto, reconhece-se agora que os EGIDs ocorrem também durante a infância. O diagnóstico depende da identificação de números elevados de eosinófilos na biópsia. Não foram desenvolvidos critérios diagnósticos firmes para outros EGIDs além do EoE. Entretanto, o número normal de eosinófilos no trato gastrointestinal de crianças sem doença GI aparente tem sido relatado e serve como comparação (Tabela 19.1).