Encontrar a melhor dosagem de clozapina para o seu paciente psicótico pode ser um desafio porque qualquer dose dada da droga produz níveis séricos de clozapina altamente variáveis. Esta variabilidade interindividual reflete o metabolismo complexo da clozapina.
Obter níveis séricos ajudará você a determinar se seu paciente permanece psicótico por causa da dosagem insuficiente ou se seu paciente assintomático pode receber com segurança uma dose mais baixa para minimizar os efeitos colaterais sem correr o risco de recaída psicótica. Seguir estas orientações irá ajudá-lo a proibir o uso de níveis de clozapina.
Obter níveis de clozapina
Medir a clozapina como níveis de clozapina em estado estacionário. Eu geralmente os retiro 12 horas após a última dose (como pela manhã após a dose noturna) e vários dias após o início do tratamento.
Quando você pede um nível de clozapina, a maioria dos laboratórios relatam 3 números: clozapina, norclozapina, e sua soma. A literatura aborda apenas o uso clínico dos níveis de clozapina e ignora o metabolito muito menos ativo, a norclozapina.
Interpretando os níveis de clozapina
Embora não haja uma relação simples entre os níveis de clozapina, eficácia terapêutica e toxicidade, um ensaio clínico aleatório de pacientes com esquizofrenia crônica1 comparou 3 faixas não superpostas e encontradas:
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- intervalo “médio” (200 a 300 ng/mL) é um bom alvo inicial
- intervalo baixo (50 a 150 ng/mL) não é tão eficaz quanto níveis médios ou altos
- intervalo alto (350 a 450 ng/mL) pode ser tentado se a resposta clínica for insuficiente, embora a gama alta não foi mais eficaz do que a gama média
- níveis elevados de recuperação (ou seja >1.000 ng/mL de clozapina e norclozapina combinados) não têm nenhum benefício comprovado e aumentam o risco de convulsões.
Estas orientações são baseadas em lances ou dosagem de maré. Se o seu paciente recebe clozapina somente à noite, leve em conta o nível mais alto da manhã em comparação com a mesma dose administrada em um horário dividido.
Dose de clozapina ajustável
Agora que você tenha um nível de medicamento preciso, aproveite a farmacocinética linear da clozapina. Se você dobrar a dose, você dobra o nível; se você reduzir a dose pela metade, você reduz o nível pela metade.
Por exemplo, considere o caso de um paciente esquizofrênico que permanece psicótico apesar de uma dose de clozapina de 200 mg bid (400 mg/d). O seu nível de clozapina é 100 ng/mL (ou seja, intervalo baixo) e o seu nível de norclozapina é 50 ng/mL. Este paciente precisaria do dobro da sua dose (800 mg/d) para alcançar um nível de clozapina na extremidade baixa da gama média (200 ng/mL). Note que o nível de norclozapina é ignorado para este cálculo.