Se você é um psicoterapeuta de certa idade, você sem dúvida se lembra do artigo de 1982 da revista New York Times Magazine sobre Psicoterapia Dinâmica de Curto Prazo (STDP; Davanloo, 1980) do jornalista Dava Sobel. Ao contrastar a STDP (“a forma mais agressiva da medicina psíquica para se apoiar nos princípios de Sigmund Freud”) com a psicoterapia psicanalítica tradicional, Sobel observou: “O terapeuta desempenha um papel ativo e confrontativo, em vez da postura silenciosa e de apoio utilizada por muitos psicoterapeutas no tratamento a longo prazo”. Ao confrontar ativamente as resistências dos pacientes, até mesmo “maltratando-os”, o terapeuta força o paciente a abordar seus problemas centrais imediatamente, em vez de esperar (muitas vezes indefinidamente) até que eles estejam “prontos” para trabalhar seriamente.
O artigo apresentou o Dr. Habib Davanloo, um controverso e carismático professor de psiquiatria da Universidade McGill que desenvolveu o STDP. Ele incluiu um comentário um tanto audacioso do psiquiatra britânico Dr. David Malan afirmando que, enquanto Freud tinha descoberto o inconsciente, “Davanloo descobriu como usá-lo terapeuticamente”. Além de suas técnicas abrasivas e de face, o STDP foi notável por seu uso da fita de vídeo, que gravou sessões de terapia do início ao fim, permitindo aos terapeutas e supervisores (assim como aos pacientes) rever a condução da terapia com o objetivo de melhorar o tratamento. E foi notável por uma certa questão de marca: Somente terapeutas treinados por Davanloo ele mesmo – “ou seus discípulos” – poderiam realizar adequadamente o PST; outros arriscaram prejudicar o paciente ou pior.
Embora Sobel (1982) tenha fornecido várias advertências e críticas, os leitores poderiam facilmente concluir que a marca de PST de Davanloo iria varrer a psicanálise para o caixote do lixo da história. Afinal, por que os pacientes estariam dispostos a suportar uma terapia indefinida e potencialmente interminável, com objetivos muitas vezes duvidosos e resultados pouco claros? E porque é que os terapeutas iriam querer continuar a ver os pacientes duas ou três (ou mais) vezes por semana quando poderiam obter melhores resultados numa fração do tempo?
Então, trinta e poucos anos depois, onde estamos?
Bem, é claro que agora relativamente poucos pacientes escolhem a psicanálise com todos os seus rigores e exigências, fiscais e outros. As abordagens de curto prazo certamente dominaram o mundo da psicoterapia, e aqui está uma pletora de estudos comparativos de resultados de várias abordagens de tratamento breve (ver, por exemplo, Wampold, 2001). As sessões de gravação de vídeo já não são escandalosas; tornaram-se rotina, pelo menos para fins de treinamento e pesquisa. Mas é justo dizer que o STDP não se tornou o modelo terapêutico breve predominante. A maioria dos terapeutas escapa à postura terapêutica descarada das PST, optando por intervenções mais suaves de psicoterapia cognitiva comportamental, interpessoal e de apoio. Os terapeutas que investiram em abordagens psicodinâmicas são provavelmente mais propensos a optar por aprender psicoterapia centrada na transferência (TFP; Levy et al., 2006), ou outras psicoterapias psicodinâmicas breves (Leichsenring et al., 2014). Afinal, a maioria (Luborsky et al., 2002), embora não todas (Marcus, O’Connell, Norris, & Sawaqdeh, 2014), as metanálises confirmam os Dodo Bird’s (Luborsky et al.., 2002) a sábia hipótese de equivalência (“todos ganharam, por isso todos terão prémios”, p. 2) – e porque submeter pacientes ou terapeutas a stress desnecessário, a menos que se possa provar melhores resultados?
E ainda assim, seria um erro anular o STDP (Davanloo, 1980). Por um lado, como os meta-analistas perceberam na última década, o Dodo Bird (Luborsky, et al., 2002) não era particularmente conhecedor dos mediadores e moderadores dos resultados da psicoterapia, ou da importância dos resultados primários vs. secundários. E, a um nível mais granular e clínico, o Dodo Bird tem pouco a dizer sobre o que fazer para ajudar pacientes individuais que não responderam a abordagens terapêuticas de primeira ou segunda fase.
O que quer dizer, de uma forma redonda, que todos devemos agradecer ao Dr. Allan Abbass, que acrescentou à literatura da psicoterapia com a sua pesquisa e o seu novo livro Reaching Through Resistance: Técnicas Psicoterapêuticas Avançadas (Abbass, 2015). Nos últimos doze anos, o Dr. Abbass, professor de psiquiatria e pesquisador em psicoterapia na Universidade de Dalhousie em Halifax, Canadá, explorou a eficácia da ISTDP (agora chamada Psicoterapia Dinâmica Intensiva de Curto Prazo (Davanloo, 2000) para várias populações de pacientes (distúrbios somáticos, distúrbios de personalidade, depressão, depressão resistente ao tratamento), e em uma variedade de ambientes (hospitalização, cuidados residenciais, consultório particular), além de fazer meta-análises e análises de custo-eficácia. Seu novo livro fornece a visão mais clara até agora do que se tornou uma abordagem de psicoterapia bem articulada para ajudar pacientes altamente resistentes em um ambiente de psicoterapia com tempo limitado.
Claramente organizado, e repleto de exemplos de casos vívidos, Reaching Through Resistance (Abbass, 2015) mapeia abordagens de tratamento ISTDP para o paciente com baixos, moderados e altos níveis de resistência, bem como aqueles com “alta resistência com repressão”, ou com “estrutura de caráter frágil”. Além disso, Abbass coloca estes casos no contexto de uma metapsicologia abrangente do inconsciente, enfatizando a importância do trauma de apego na etiologia da disfunção psíquica. Alguns destes casos são familiares ao aluno casual do STDP: A importância do “Triângulo da Pessoa” na abordagem do ISTDP à contra-transferência e transferência, na qual o terapeuta é pessoalmente identificado como “transferência”, bem como a centralidade do “Triângulo do Conflito”, que inclui defesa inconsciente, impulsos e sentimentos inconscientes, e ansiedade inconsciente. Mas outros aspectos são, talvez, desconhecidos. Central ao modelo de Abbass (2015), por exemplo, é a hipótese de que a ansiedade inconsciente pode ser manifestada através de músculos estriados (voluntários) ou músculos lisos (vasos sanguíneos, intestinos, vias respiratórias), ou, em pacientes mais gravemente doentes, por “disrupção cognitivo-perceptual e defesas primitivas” (p. 31).
Abbass (2015) enfatiza a importância central da “aliança terapêutica inconsciente” no STDP, que presumivelmente contraria as interpretações de transferência frequentementeabrasivas e socialmente discordantes do terapeuta, que começam a partir dos primeiros momentos da terapia. Como é próprio de uma abordagem terapêutica que foi além de seu primeiro inovador carismático, o ISTDP agora tem um vocabulário sutil para descrever as interações que ocorrem durante o curso do tratamento: O que Abbass chama de “sussurros da aliança”, por exemplo, “quando a paciente oferece declarações curtas que refletem uma compreensão concisa de suas dificuldades e obstáculos internos ao tratamento” (p. 35). Outro exemplo: O “destravamento repetido do inconsciente” que ocorre com pacientes moderadamente resistentes, que “abrem acesso à culpa, ao luto e aos sentimentos amorosos” (p. 121). Abbass categoriza seus casos usando metáforas de contos de fadas: O paciente como preso numa “cave vigiada” (p. 101), num “castelo fortificado” (p. 133), ou num estado de terror, preso numa “masmorra” (p. 255). Além disso, em um apêndice abreviado, Abbass fornece uma breve visão geral dos dados que suportam o ISTDP, incluindo séries de casos, estudos controlados randomizados e meta-análises, que ele interpreta como mostrando clara superioridade do ISTDP, embora um clínico com outras lealdades possa detectar uma nota de entusiasmo terapêutico.
Reaching Through Resistance (Abbass, 2015) é, portanto, uma articulação clara e metódica de uma abordagem terapêutica bem desenvolvida que tem sido testada ao longo de décadas em uma ampla gama de populações de pacientes e situações clínicas. Sua exposição das permutações de tratamento é exaustiva, e provavelmente não para o leitor casual, que dificilmente lerá o livro do início ao fim. O livro é mais para os crentes do que para os céticos, pois estes últimos vão duvidar do vocabulário do tratamento e muito mais. Quanto à técnica, os iniciados no ISTDP provavelmente aprenderão mais do que os novatos, embora o livro seja muito abrangente e impressione aqueles que nada sabem sobre esta abordagem de tratamento. Pelo que entendo, há uma sutileza no ISTDP que é algo difícil de entender a partir dos relatos jornalísticos do ISTDP, ou, aliás, a partir do livro de Abbass. Como disse meu colega Dr. Michael Laikin, MD, que pratica esta forma de terapia em Nova York, “Se você dirigir pela First Avenue no ritmo certo, você acende todas as luzes verdes” (comunicação pessoal, 6 de novembro de 2015). Analogamente, com os pacientes do ISTDP, “você vê como eles reagem e continuam. Se eles estão ansiosos, ficando na defensiva, então você desacelera” (Laikin, comunicação pessoal, 6 de novembro de 2015). Um habilidoso terapeuta STDP irá assim avaliar com cada intervenção como o paciente está reagindo, se ele está se desligando, e se deve desacelerar ou seguir em frente. A aparente agressividade do terapeuta do ISTDP torna-se assim profundamente empático, evocando uma aliança terapêutica poderosamente positiva. O livro de Abbass assume que você já sabe disso, e se concentra mais no que você deve fazer do que por quê, ou como os pacientes experimentam o trabalho, ou como eles mudam. Definitivamente não é uma cartilha do ISTDP, que eu acredito que ainda seja necessária.
Então, quando tudo estiver dito e feito, o que fazer do STDP ou ISTDP várias décadas depois do The New York Times ter dado o seu imprimatur? É uma abordagem fortemente articulada, conduzida apaixonadamente, e agora baseada em psicoterapia baseada em evidências, e tem se mantido quando testada contra outras terapias baseadas em evidências. Parece exigir um nível mais alto de treinamento do terapeuta do que algumas outras abordagens baseadas em evidência, como a CBT (Terapia Cognitiva Comportamental) ou IPT (Terapia Interpessoal), o que pode limitar sua adoção a ambientes de cuidados secundários e terciários. As questões permanecem, o que é como deve ser. Por exemplo: alguns componentes da PIDT podem ser incorporados em outros tratamentos, de forma semelhante à forma como as intervenções da TCC podem ser incorporadas na terapia de suporte ou psicodinâmica? Você poderia fazer “um toque de ISTDP” para alguns pacientes, ou você precisa fazer “todas as ISTDP o tempo todo”?
Algumas outras perguntas: Há algo nos conceitos de Abbass de esqueleto e músculo liso expressando ansiedade inconsciente? Será que os pacientes “altamente resistentes”, por mais definidos que sejam, fazem de facto melhor em ISTDP do que com outras abordagens? Que pacientes, que resistências? (Se sim, seria certamente apelativo para os muitos pacientes que persistem em psicoterapias de muitos anos sem um progresso apreciável). O treinamento da ISTPD pode ser feito fora dos limites limitados dos institutos dirigidos pelos protegidos de Davanloo? Pode ser generalizado para o mundo mais amplo, e testado por pesquisadores em psicoterapia com lealdades variadas, em vez de, como é normalmente o caso, por pesquisadores que também são promotores desse tratamento?
Quando a poeira assentar, o ISTDP será uma terapia de primeira linha? Ou um tratamento especializado para pacientes que não tenham respondido a outras terapias? Ou talvez, se alguma vez conseguirmos prever correctamente o resultado do tratamento, deverá ser o tratamento de primeira linha para alguns subgrupos de pacientes? Só podemos esperar que o Dr. Abbass continue o seu trabalho, pois o ISTDP continua a fazer o seu caminho no mundo.