De acordo com um recente relatório de Harvard, o esgotamento médico é “uma crise de saúde pública que exige acção urgente”
Metade dos médicos relata sintomas preocupantes: depressão, exaustão, insatisfação e uma sensação de fracasso. Estes médicos têm o dobro da probabilidade de cometer um erro médico grave, constatam as pesquisas. Especialistas prevêem que, se não for resolvido, o esgotamento irá corroer ainda mais a saúde mental dos médicos e minar radicalmente o cuidado ao paciente.
Em conferências médicas e nas mídias sociais, os médicos de todas as especialidades se alinham para oferecer seus pensamentos e remédios para essa ameaça crescente. Mas apesar do senso de urgência e abundância de opinião, o problema, em si, é escassamente compreendido e mal definido. Uma revisão sistemática da literatura científica encontrou 142 significados diferentes para o termo “burnout” num contexto clínico.
Se há algo em que os médicos concordam, é a origem do problema. Burnout, dizem eles, é o resultado do nosso sistema de saúde quebrado.
O Sistema Como Bode Expiatório
Indeed, quando pesquisados sobre as causas, os médicos apontam para um conjunto de obstáculos sistêmicos colocados no seu caminho: demasiadas tarefas burocráticas, demasiada interferência governamental, muito pouco pagamento, muitas horas no consultório e muito tempo na frente do computador.
Sem dúvida, essas questões sistêmicas são os maiores contribuintes para a insatisfação dos médicos. Mas esses não são os únicos fatores que causam ou exacerbam o problema de burnout.
Talvez a questão mais espinhosa na medicina seja aquela que você não verá em tópicos de mídia social ou ouvirá falar em conferências médicas. No meu tempo como médico, educador médico e diretor executivo de saúde, observei um choque crescente entre os avanços da ciência médica e a teimosia da cultura médica.
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Este choque está prejudicando tanto médicos quanto pacientes.
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Esta coluna e as próximas duas examinarão de perto a cultura médica quebrada do nosso país e seu papel incalculável na crise do esgotamento médico. A minha esperança é que o lançamento de luz sobre verdades anteriormente não ditas ajude a mudar a prática médica, melhorar a saúde dos pacientes e aliviar algumas das dores que os médicos sentem. A primeira parte desta série examina a interação entre a comunidade médica e os dados de desempenho clínico.
Dados de Desempenho Clínico: Um amigo do médico ou inimigo?
Prior do século XXI, presumiu-se que todos os médicos (com rara excepção) eram altamente qualificados e eficazes. Isso começou a mudar no início dos anos 2000, quando os registos de saúde electrónicos entraram em prática. O seu poder computacional permitiu aos líderes e pagadores dos cuidados de saúde rastrear uma enorme variedade de métricas: desde o controlo da pressão sanguínea ao controlo da glicose sanguínea até à prevenção do cancro.
Estes dados recentemente codificados revelaram uma verdade incómoda: nem todos os médicos actuam no topo da sua especialidade. Por exemplo, alguns médicos estão reduzindo as mortes de pacientes por acidente vascular cerebral, doenças cardíacas e câncer em 30% a 50% em comparação com outros médicos em seu estado, comunidade e até mesmo seu próprio grupo médico.
Para destacar essas flutuações, nasceu o “relatório de desempenho comparativo”. Durante as sessões de almoço e aprendizado, e em cartas personalizadas de seguradoras e pagadores do governo, os médicos começaram a receber informações regulares sobre seu desempenho clínico. Entre os médicos, estes relatórios tornaram-se uma fonte de frustração, ansiedade e insatisfação – todos os sintomas associados ao burnout.
Em nenhum lugar o conflito entre médicos e dados é mais aparente do que no campo dos cuidados primários. Isso não se deve ao fato de que os médicos de cuidados primários têm pior desempenho em comparação com outras especialidades (o oposto é verdade). Pelo contrário, as tarefas associadas à atenção primária produzem muito mais pontos de dados sobre os quais fazer julgamentos comparativos. Esse fato coloca esses médicos no centro de um confronto cada vez mais intenso entre a cultura médica e a ciência médica.
Por que a métrica se contrapõe à cultura médica
Como clínicos e cientistas, os médicos entendem fundamentalmente que os dados e as recomendações baseadas em evidências melhoram a saúde e a longevidade dos pacientes. No entanto, relatórios comparativos de desempenho geram infelicidade e ressentimento, entrando em choque com a cultura médica tradicional de duas formas importantes.
O primeiro choque tem a ver com a fenda entre o que os relatórios enfatizam e quais os aspectos da medicina que os médicos mais valorizam.
Durante décadas, os melhores estudantes de medicina do país foram atraídos para os cuidados primários para o cumprimento de aprender a fazer diagnósticos médicos difíceis. O domínio desta habilidade exigiu uma mistura intrincada de criatividade, intuição e experiência. Mas com a introdução de ultra-sons, MRIs e outras ferramentas sofisticadas, os médicos de cuidados primários agora passam muito menos tempo desvendando enigmas diagnósticos.
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Em vez disso, eles concentram mais tempo e energia tentando prevenir doenças e gerenciar doenças crônicas. As ferramentas para estas tarefas são impressionantes na sua concepção e eficácia. Graças aos avanços da ciência, os médicos de cuidados primários hoje em dia estão equipados com abordagens baseadas em evidências, alimentadas por algoritmos computadorizados que produzem resultados clínicos superiores e salvam vidas de pacientes. Mas para os médicos de cuidados primários, tudo parece “medicina de livro de receitas”
A cultura médica sempre valorizou a autonomia, a experiência pessoal e a criatividade do médico. Em contraste, alcançar as melhores pontuações comparativas de desempenho é uma questão de aderir a uma série de etapas prescritivas. E seguir consistentemente essas diretrizes parece robótico e humilhante para os médicos.
O segundo conflito tem a ver com a forma como os médicos recebem e percebem os dados de desempenho comparativo.
Nos relatórios, cada médico (na organização ou comunidade) é classificado do mais alto para o mais baixo em cada métrica. Imagine olhar para baixo na lista de nomes e ver-se no meio do pacote. Você pode ter sido um aluno “A” ao longo do ensino médio e da faculdade, mas essas métricas centralizadas agora sugerem algo bastante perturbador. Comparado com outros médicos dos EUA, você é um artista médio. Traduzido em termos acadêmicos, você é um médico “C”. Nunca tiveste uma nota média na tua carreira académica. Este parece um pontapé no estômago.
A realidade é que os relatórios de desempenho comparativos não inspiram os médicos a melhorar em nome dos seus pacientes. Pelo contrário, eles os levam a competir com outros em sua especialidade, incentivando os médicos a ver seus colegas como ameaças – a maneira como os patinadores das figuras olímpicas vêem seus rivais. Essa experiência de ser classificado (um processo replicado mensal ou trimestralmente) corrói o amor do médico pela prática da medicina.
Como os médicos podem reestruturar os dados comparativos e recuperar seu propósito
No podcast de Fixing Healthcare, o ex-administrador do CMS Don Berwick me disse que os médicos americanos precisam fazer uma dieta de medição.
“Peço uma redução de 75% na quantidade de medições no sistema de saúde americano em um período de quatro ou cinco anos”, disse ele, apresentando uma das idéias mais populares já apresentadas no podcast.
Mas se há um caso a ser feito para o número de métricas de desempenho atualmente em vigor, é este: Quase todos os médicos são excelentes em algumas áreas, enquanto que em outras são insuficientes. Aplicando isto aos cuidados primários, os líderes médicos podem usar os dados dos resultados para identificar as áreas de força de cada médico. Eles podem então encorajar aqueles com habilidades superlativas a ajudar os outros a melhorar.
Reconhecendo o valor do trabalho em equipe, os médicos podem pensar em incorporar um conceito que eu refiro como “Excelência de Grupo”
O modelo de Excelência de Grupo enfatiza o valor do desempenho colaborativo. Ao invés de colocar os médicos uns contra os outros, eles são encorajados a perguntar: Como podemos maximizar a saúde dos nossos pacientes? Como podemos trabalhar juntos para melhorar o desempenho de todos?
Embora o desempenho consistentemente pobre deva ser abordado para proteger os pacientes, esta mudança no foco – de “descoberta de falhas” para “descoberta de pontos fortes” – ajudou os médicos do Grupo Médico Permanente (TPMG) a melhorar rapidamente seus resultados clínicos durante o meu mandato como CEO. Usando esta abordagem, nós alcançamos o topo do ranking americano para pontuação de qualidade do Comitê Nacional para Garantia de Qualidade (NCQA). E enquanto os índices de satisfação geral dos médicos nos Estados Unidos caíram de 2007 para 2017, mais de 90% dos médicos da TPMG permaneceram “muito satisfeitos” com seu trabalho, de acordo com pesquisas internas.
Chegou a hora de reestruturar a abordagem da medicina em relação às métricas de desempenho. Começa por reconhecer a difícil realidade de que 50% de todos os médicos pontuam na metade inferior. Isto causa vergonha e desapontamento a muitos médicos. Não tem que ser assim.
A pesquisadora de Stanford Carol Dweck descobriu que todos nós subscrevemos uma de duas mentalidades. Em uma “mentalidade fixa”, as pessoas acreditam que as suas qualidades básicas – dizem, a sua inteligência ou talento – são finitas. Isto é consistente com a cultura tradicional da medicina, que sempre assumiu que você “tem” ou não.
Em uma “mentalidade de crescimento”, as pessoas acreditam que suas habilidades podem ser desenvolvidas. Esta visão cria um amor pela aprendizagem e alimenta um impulso para uma maior realização.
As organizações de saúde se movem para modelos mais integrados de prestação de cuidados, os líderes têm uma oportunidade de abraçar esta mentalidade de crescimento e, assim, reforçar a colaboração em detrimento da competição. Ao enfatizar o enorme impacto que essas métricas têm sobre a saúde dos pacientes – enquanto também celebram as melhorias gerais do grupo – os líderes podem reconectar os médicos com a missão fundamental da medicina.
Quando a cultura entra em choque com a ciência, a única maneira de proteger os pacientes é mudar a cultura. Ajudar os médicos a serem parte da solução oferece a melhor oportunidade de sucesso.
Granted, os médicos têm razão em reclamar de formulários de seguro pesados, grandes volumes de pacientes e outras barreiras sistêmicas para uma melhor prestação de cuidados de saúde. Mas enquanto eles virem os dados comparativos como nada mais do que “métricas”, e enquanto os médicos interpretarem falsamente as classificações como medidas de auto-estima individual, o problema do burnout persistirá.
Os médicos têm uma oportunidade de mudar fundamentalmente a cultura da medicina. Abraçando os dados como uma ferramenta educacional e trabalhando juntos para fortalecer seu desempenho coletivo, os médicos de hoje podem melhorar a saúde dos pacientes, aumentar a camaradagem clínica e diminuir os sintomas do esgotamento.