Při nedávné návštěvě nemocnice na pobřeží střední Kalifornie se mě starší kardiolog a ředitel srdeční katetrizační laboratoře v komunitní nemocnici zeptal: „Jak si mám poradit, když se mi zdá, že lékaři trvá provedení angioplastiky CTO příliš dlouho?“ Na tuto otázku je obtížné odpovědět. Jak poznáte, že případ, jakýkoli případ, trvá příliš dlouho? Jak oslovit člověka, kterému se zdá, že provedení rutinního zákroku trvá příliš dlouho, jako výraz špatného hospodaření s časem, nedostatku dovedností a sofistikovanosti, talentu, znalostí nebo zdravého rozumu? Pomáhá laboratoř průchodnosti případů, nebo ji brzdí?
Jak dlouho by měl trvat zákrok srdeční katetrizace?
Postup v katetrizační laboratoři by měl trvat přesně tak dlouho, jak je nutné k dosažení vynikajících výsledků co nejbezpečnějším způsobem. To je výchozí bod, aniž by se řešila doba přípravy a obratu místnosti. Pokud operatér chronicky chodí pozdě, trvá mu 20 a více minut, než se objeví, nechává personál i pacienty čekat, přichází a tráví nadměrně dlouhou dobu telefonováním a zbytečně zpožďuje čas zahájení procedury a dále zpožďuje celodenní plán, je tento operatér pomalý bez ohledu na to, jak rychlý je čas jeho procedury. Je také bezohledný a pomalý. Občasné pozdní začátky jsou součástí laboratorní rutiny, ale chronicky opožděný operátor poškozuje produktivitu laboratoře, náklady (např. přesčasy) a morálku.
Existují také problémy, které prodlužují případy mimo kontrolu operátorů. Cévní přístup může být komplikovaný a prodlužovat dobu trvání případu. Operatér by však měl předem identifikovat skutečnost, že může být přítomno cévní onemocnění. S touto informací může být laboratoř připravena navrhnout dříve v době přístupu, že k včasnému dokončení případu může být zapotřebí přístup na paži.
Po získání cévního přístupu by manipulace s katétry pro koronarografii a ventrikulografii měla trvat méně než 20 minut, pokud nedojde ke komplikacím v podobě cévního onemocnění, tortuozity aorty nebo hemodynamické nestability. Rutinní katetrizace levého srdce by od začátku do konce neměla trvat déle než 30 minut. Pro katetrizaci pravého srdce přidejte 15 až 20 minut. Doba na obměnu katetrizační místnosti by neměla být delší než doba trvání případu.
Otázka, jak dlouho může trvat angioplastika, je složitější a závisí na mnoha faktorech. Operatér vybírá případy angioplastiky na základě závažnosti a počtu lézí, potenciálu komplikací (míry rizika) a svých dovedností a úsudku. Doba vyhrazená pro „rutinní“ angioplastiku/stenting se tedy značně liší. Vzpomeňte si na staré přísloví zkušených intervenčních lékařů, které říká: „Neexistuje nic takového jako jednoduchá angioplastika,“ což znamená, že se věci mohou kdykoli pokazit v důsledku nepředvídatelné reakce pacientovy tepny (na okraj, proto nikdy neříkáme: „Tento případ bude slam-dunk,“ což je jistý způsob, jak přivolat zlé duchy a komplikace). Všechny tyto faktory se u jednotlivých operatérů liší, ale běžná časová dotace pro nekomplikovanou angioplastiku by pravděpodobně neměla být delší než dvě hodiny, pokud nenastanou nepředvídané potíže.
Pokud se zaměříme striktně na intervence s chronickou totální okluzí (CTO), je to, kolik času by mělo být vyčleněno, více závislé na operatérovi. Ačkoli nemusí existovat žádná horní hranice hodin, které může operatér odpracovat, podle mých vlastních zkušeností, pokud skutečně nedokážete překonat totální okluzi během hodiny (nebo maximálně dvou), pokračovat ve snaze prosadit se přes CTO navzdory četným specializovaným vodicím drátům a mnoha výklenkovým zařízením, je nepravděpodobné, že budete produktivní. Komplikací bude s časem na stole přibývat. I když chápu, že v Japonsku se umění angioplastiky CTO dostalo na novou úroveň a v některých centrech se vyrovná bypassům, nevěřím, že většina operatérů v klinické praxi bude ochotna strávit více než tři hodiny nad jednou angioplastikou chronické totální okluze. Pokud se tito operatéři rozhodnou podstoupit „nekonečný“ zákrok CTO, je třeba se na tento typ případu předem domluvit, protože může zabít celý rozvrh laboratoře a ostatních operatérů v daný den.
Jak může ředitel katetrizační laboratoře pomoci, aby katetrizační případy začínaly a končily v rozumných časech? Jedná se o choulostivý problém, který je nejlepší řešit diplomaticky a taktně. Funguje však i přímá řeč. Jednou z metod může být poskytnutí seznamu časů procedur, typů případů a identifikace těch případů, které trvaly nadměrně dlouho (samozřejmě v souladu s HIPAA), všem provozovatelům katetrizačních laboratoří zaslepeným způsobem. Tímto způsobem může seznam sloužit k vzájemnému tlaku a novému pohledu na výkonnost operátorů prostřednictvím nezaujatého pohledu katetrizační laboratoře. V součinnosti s výše popsaným procesem vzájemného porovnávání lze problémovému operatérovi poskytnout údaje, které prokáží, že jeho srovnávací časy zákroků představují významnou odchylku od časů jeho kolegů u podobných případů v průměrný den. Pro další pomoc operatérovi a jeho časům procedur může laboratoř také navrhnout způsoby, jak může pomoci. Například využití zvláště zkušeného a důvěryhodného asistenta může tento problém zmírnit. Tímto způsobem by se mohl zlepšit obrat laboratoře v jeho pracovním dni, aby netrpěl personál, pacient ani operatér. Neexistuje dokonalé řešení, jak zlepšit časy řešení případů a obrat laboratoře, ale povědomí o problému a podpůrné údaje jsou dobrým výchozím bodem. Řešení faktorů, které zpomalují obrat katetrizační laboratoře, je stejně důležité jako řešení časů případů, ale tyto problémy lze většinou snadno identifikovat a odstranit. Například v našem systému je největším zpožděním v časech zahájení případu transport z patra do laboratoře. Zdokumentujte tyto časy a zavolejte vedoucímu nemocnice.
Je důležité si uvědomit, že mnohé naše představy o vlastním výkonu (v laboratoři i mimo ni) mohou být v rozporu s názory ostatních. Je to právě moudrý manažer (a přítel), kdo to může uvést na pravou míru a jemně pomoci nevědomým zpět do reality.